高血壓的發(fā)病機制與病理生理

內(nèi)容提綱高血壓概述123血壓的形成和調(diào)整高血壓的靶器官損害及RAAS的影響第1頁，共54頁。血壓的形成和影響原因

1．血壓的形成條件 動脈血壓（俗稱血壓）是指動脈內(nèi)的血液對單位面積血管壁的側壓力。

（l）心血管系統(tǒng)的血液充盈狀況

（2）心臟射血狀況

（3）外周血管阻力

第2頁，共54頁。收縮壓心臟收縮時，動脈血壓所到達的最高數(shù)值舒張壓心臟舒張時，動脈血壓下降到的最低數(shù)值第3頁，共54頁。血壓的生理調(diào)整降壓藥物交感神經(jīng)系統(tǒng)血管壁大血管血容量靜脈系統(tǒng)、毛細血管等心臟心肌收縮力，心率心輸出量血管阻力外周血管β受體阻滯劑×血壓有關作用因子利尿劑α受體阻滯劑RAAS阻滯劑鈣離子拮抗劑血壓＝RAAS系統(tǒng)第4頁，共54頁。自主神經(jīng)對血壓的調(diào)整 交感興奮：心率加緊、心縮力加強血管收縮(腎、小腸、皮膚)骨骼肌的小動脈擴張腎素釋放增長腎上腺素分泌增長小氣管擴張自主神經(jīng)：包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兩部分；均支配內(nèi)臟活動；功能相拮抗；不受意識支配 第5頁，共54頁。與血壓調(diào)整有關的激素升高血壓的激素：血管緊張素II醛固酮抗利尿激素(ADH)去甲腎上腺素減少血壓的激素：緩激肽前列腺素心房利鈉激素第6頁，共54頁。RAAS系統(tǒng)對血壓的調(diào)整血壓腎臟血管收縮血管緊張素I腎素底物血管緊張素II腎素水鈉潴留醛固酮腎上腺皮質(zhì)第7頁，共54頁。腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)

renin-angiotensin-aldosteronesystem血管緊張素原血管緊張素I腎素ACE血管緊張素II緩激肽無活性片斷AT1AT2血管收縮血壓升高醛固酮分泌水鈉潴留交感神經(jīng)興奮血管擴張抗細胞增殖調(diào)節(jié)細胞程序化凋亡非ACE途徑8第8頁，共54頁。腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)

Renin-AngiotensinSystem體內(nèi)存在兩種RAAS，即循環(huán)RAAS和局部RAAS：循環(huán)RAAS血管緊張素II是循環(huán)RAAS的最重要成分，通過強有力的直接受縮小動脈或通過刺激刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮而擴大容量，或通過興奮交感神經(jīng)，均可明顯升高血壓。局部RAAS存在于心臟、腦、腎上腺皮質(zhì)以及血管壁，尤其大動脈之中。血管壁局部血管緊張素II激活平滑肌受體，刺激血管收縮以及增進交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，從而使血壓升高。9第9頁，共54頁。腎素釋放的調(diào)整腎素：由腎近球細胞合成和分泌的一種酸性蛋白酶。腎內(nèi)機制：腎血壓減少；流經(jīng)致密斑的小管液Cl-、Na+濃度減少神經(jīng)機制：腎交感神經(jīng)興奮體液機制：增進釋放：前列腺素、腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素等克制釋放：血管緊張素II、血管加壓素等10第10頁，共54頁。血管緊張素的生理作用血管緊張素I（AngiotensinI）：對多數(shù)組織、細胞來說，不具有活性血管緊張素II（AngiotensinII）：最重要收縮血管：微動脈收縮血壓升高；靜脈收縮回心血量增多增進腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成和釋放醛固酮直接增進腎小管對Na+、水的重吸取增進交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素(通過接頭前調(diào)制)作用于腦的某些部位，使交感縮血管中樞緊張性活動加強增強渴覺，導致飲水行為11第11頁，共54頁。簡樸說來，RAAS可以通過如下幾種途徑影響水鹽代謝從而到達對血壓的調(diào)控，以及對心血管系統(tǒng)的不良影響增進交感神經(jīng)活性增長作用于血管平滑肌，促使收縮血管，從而增長血管阻力導致高血壓作用于腎臟，增長醛固酮分泌，增進水鈉儲留，從而增長血容量導致高血壓參與血管生成和炎癥過程ATII和醛固酮刺激組織生長，從而增進血管重建和心室重構12第12頁，共54頁。內(nèi)容提綱高血壓概述123血壓的形成和調(diào)整高血壓的靶器官損害及RAAS的影響定義分級流行病學及危害第13頁，共54頁。高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為重要體現(xiàn)的臨床綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。WHO/ISH高血壓治療指南將高血壓定義為：未服用抗高血壓藥物的狀況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。以非藥物狀態(tài)下2次或2次以上多次反復血壓測定的平均值為根據(jù)。什么是高血壓14第14頁，共54頁。高血壓的分類原發(fā)性高血壓-占95%(原因不明)危險原因：遺傳基因、肥胖、缺乏運動、高鹽高脂飲食、老年、飲酒過量、精神壓力等繼發(fā)性高血壓-占5%腎臟疾病、腎動脈狹窄腎上腺疾病長期應用糖皮質(zhì)激素等15第15頁，共54頁。原發(fā)性高血壓的分級類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120＜80正常高值120-13980-89高血壓≥140≥90

1級高血壓（輕度）140-15990-99

2級高血壓（中度）160-179100-109

3級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90WHO/ISH高血壓治療指南將高血壓定義為：未服用抗高血壓藥物的狀況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。中國高血壓防治指南140/90160/100第16頁，共54頁。2025年全球高血壓患者將超過15億，中國將達3億PatriciaMKearney,etal.Lancet.;365:217-23.2000年2025年成熟的市場印度拉美及加中東地區(qū)中國其他亞洲撒哈拉以南經(jīng)濟國家勒比地區(qū)及島國非洲國家2.43.11.22.11.12.00.71.51.82.990.71.30.81.501234高血壓患者數(shù)(百萬)-2025年，全球高血壓患者平均增幅高達60%第17頁，共54頁。中國心血管病匯報：高血壓疾病承擔逐年加重高血壓的發(fā)病率呈上升趨勢，估算我國15歲以上高血壓患病率為24%,估算高血壓患者為2.66億；無論男性及女性，高血壓患病率隨年齡明顯增長，且無論男女，40歲以上年齡組增速加緊；對10525名40歲以上非高血壓成人平均8.2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)28.9%的男性和26.9%的女性發(fā)展為高血壓。推算高血壓的年發(fā)病率為3%。第18頁，共54頁。高血壓是全球重要死亡危險原因?qū)Π偃f人群死亡率的影響度(人數(shù):55,861,000)087654321高血壓吸煙高膽固醇不安全性行為肥胖運動局限性酗酒營養(yǎng)不良Ezzatietal.Lancet;360:1347–60第19頁，共54頁。DongfengGuetal,JournalofHypertension.27(4):721-729,April.我國高血壓引起心血管事件發(fā)病/死亡率

相對風險隨血壓升高明顯增長多原因調(diào)整后的相對風險(RR)169,871名40歲以上中國人中進行的前瞻性隊列研究，患者血壓來自于1991年測量的基線數(shù)據(jù)，隨訪調(diào)整的原因包括：年齡、性別、教育水平、吸煙、酗酒、體力活動、高血壓治療、BMI、心血管或糖尿病病史、地理區(qū)域（南方或北方）、城鎮(zhèn)等多原因調(diào)整后的相對風險(RR)Ptrend<0.0001Ptrend<0.000120第20頁，共54頁。我國高血壓防治面臨的挑戰(zhàn)三高現(xiàn)實狀況

1.發(fā)病率高:18.8%

2.致殘率高:高血壓所致中風存活者600萬,其中75%殘疾

3.死亡率高:中風每年死亡超過100萬41％三低現(xiàn)實狀況

1.知曉率低：30.2%美國70％

2.治療率低：24.7%美國50％ 3.控制率低：6.1% 美國40％第21頁，共54頁。中國高血壓患者多,血壓控制率低中國心血管病匯報高血壓患者2億治療控制6.1％治療未控制18.6％知曉未治療5.5％未知曉69.8％第22頁，共54頁。高血壓病因第23頁，共54頁。發(fā)病機制容量增長心輸出量增長交感神經(jīng)興奮心肌肥厚鹽儲留增長胰島素抵御阻力增大血管收縮血管硬化動脈粥樣硬化血管中層硬化血管重建RAAS過度激活第24頁，共54頁。參與高血壓病理調(diào)整的重要原因

RAAS系統(tǒng)異常腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）：體內(nèi)存在兩種RAAS，即循環(huán)RAAS和局部RAAS。血管緊張素II是循環(huán)RAAS的最重要成分，有明顯升壓作用通過強有力的直接受縮小動脈通過刺激刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮而擴大容量通過興奮交感神經(jīng)局部RAAS存在于心臟、腦、腎上腺皮質(zhì)以及血管壁，尤其大動脈之中，對血壓升高也有很大影響，同步與高血壓靶器官損害親密有關血管壁局部血管緊張素II激活平滑肌受體刺激血管收縮增進交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺第25頁，共54頁。高血壓發(fā)病機制--血容量增大和阻力增長目前高血壓的發(fā)病機制比較集中在如下幾種環(huán)節(jié)：精神緊張，焦急，壓抑等應激狀態(tài)下，交感神經(jīng)活性亢進，引起小動脈和靜脈收縮，心輸出量增長，血壓升高。腎臟潴過多鈉鹽，血容量增長。RAAS系統(tǒng)的不正常激活狀態(tài)高血壓患者中約半數(shù)存在胰島素抵御.血管重建既是高血壓所致的病理變化，又是高血壓維持和加劇的構造基礎。內(nèi)皮細胞功能受損：內(nèi)皮細胞不僅是一種屏障構造，并且具有調(diào)整血管舒縮功能、血流穩(wěn)定性和血管重建的重要作用。第26頁，共54頁。參與高血壓病理調(diào)整的重要原因

交感神經(jīng)活性亢進交感神經(jīng)活性亢進：在高血壓的形成和維持過程中，交感神經(jīng)活性亢進起了極其重要的作用。交感神經(jīng)興奮性增長，引起：小動脈和靜脈收縮心輸出量增長變化正常的腎臟－容量關系激活RAAS系統(tǒng)第27頁，共54頁。血管緊張素II激活前突觸和后突觸RAS及SNSBrooksDP,RuffoloRR.JHypertens1999;17(Suppl2):S27-S32后突觸α1受體后突觸AT1受體交感神經(jīng)元血管緊張素II前突觸AT1受體去甲腎上腺素血管(+)ARBRAAS對交感神經(jīng)的雙重激活作用第28頁，共54頁。內(nèi)容提綱高血壓概述123血壓的形成和調(diào)整高血壓的靶器官損害及RAAS的影響第29頁，共54頁。臨床體現(xiàn)★初期體現(xiàn)1.初期多無癥狀2.精神神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀：頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀少數(shù)患者發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn)第30頁，共54頁。僅供內(nèi)部學習使用高血壓重要靶器官損害及并發(fā)癥心臟（左室肥厚、冠心病、充血性心力衰竭）腦（TIA/缺血性卒中/出血性卒中）腎臟（蛋白尿/終末期腎病）血管（動脈粥樣硬化、積極脈夾層）視網(wǎng)膜（出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫）第31頁，共54頁。高血壓收縮

失調(diào)后負荷動脈損傷左室

肥厚

心肌

氧需求舒張失調(diào)心衰加速動脈粥樣硬化血管壁彈性減弱冠脈腦動脈/頸動脈主動脈腦動脈出血腎眼心肌

氧供血栓和

動脈栓塞主動脈瘤和夾層心肌缺血和梗塞卒中腎動脈硬化和腎衰視網(wǎng)膜病變高血壓靶器官損傷的原理32第32頁，共54頁。

心血管事件鏈EF正常血管血管狹窄第33頁，共54頁。RAAS激活貫穿于整個心血管事件鏈LVH=leftventricularhypertrophyRAAS激活AngII危險原因高血壓糖尿病動脈粥樣硬化和左室肥厚心肌梗塞心室重構心室擴張心力衰竭終末期心臟病死亡AdaptedfromDzauV.JHypertensSuppl;23:S9–17第34頁，共54頁。左心室肥厚

Leftventericularhypotrophy,LVH在高血壓中，左心室肥厚(LVH)首先是一種有效的代償過程，它代表著心室對增長的室壁應力的適應性。其病理變化包括心肌細胞肥大、心肌間質(zhì)細胞增生、細胞外基質(zhì)堆積。臨床原因高血壓積極脈瓣狹窄肥厚性心肌病第35頁，共54頁。僅供內(nèi)部學習使用LVH為指南推薦的用于心血管危險分層的

重要靶器官損害原因

是

指南與指南的不一樣靶器官損害ESH2007ESH2013脈壓(老年患者）≥60mmHg心電圖LVH(Sokolow–Lyon>3.8mV;Cornell>244mV*ms)心電圖LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;RaVL>1.1mV;Cornell>244mV*ms)心臟超聲提示LVH(LVMI男性≥125g/m2，女性≥110g/m2)心臟超聲提示LVH(LVMI男性≥115g/m2，女性≥95g/m2)頸動脈壁增厚（IMT>0.9mm)或斑塊頸動脈壁增厚（IMT>0.9mm)或斑塊頸－股PWV>12m/s頸－股PWV>10m/s踝臂指數(shù)<0.9踝臂指數(shù)<0.9SCr輕度升高eGFR或肌酐清除率下降(<60ml/min)慢性腎臟病eGFR30~60ml/min/1.73m2(BSA)微量白蛋白尿30-300mg/24hor蛋白/肌酐比:≥22(M),or≥31(W)mg/g微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）JournalofHypertension,31:1281–1357第36頁，共54頁。疾病概念心肌梗死（MI）：是由于冠狀動脈血供急劇減少或中斷，引起心肌嚴重而持久的急性缺血導致心肌壞死心力衰竭(HF):心臟工作能力減損，心排血量減少，導致靜脈系統(tǒng)淤血(水腫,憋氣)及動脈系統(tǒng)灌注局限性的臨床綜合癥。射血分數(shù)（EF）是指每搏出量占心室舒張末期容積的比例。當EF≤40%，一般可認為是收縮期心力衰竭第37頁，共54頁。腦

缺血性卒中出血性卒中血栓形成栓塞腔隙性腦梗病因不明腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血TIA

高血壓腦病第38頁，共54頁。腦損害腦卒中(stroke),又稱腦血管意外或中風一組忽然起病,由腦部血液循環(huán)障礙導致的局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特性的急性腦血管疾病。可以分為缺血性（60%-70%）和出血性（30%-40%）。短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是由于腦的短暫性血液供應局限性，而出現(xiàn)類似腦出血或腦梗塞癥狀。一般在24小時內(nèi)可完全恢復正常，可反復發(fā)作TIA病人一般在1-5年內(nèi)也許發(fā)生腦梗塞第39頁，共54頁。腦卒中危險原因血脂紊亂吸煙肥胖不活動頸動脈硬化心房纖顫Alberts.CurrMedResOpin;19:438–441高血壓是最重要的可干預性卒中危險因素高血壓發(fā)病率3-5倍2倍1.5倍2.7倍2倍2倍5-17倍發(fā)病率發(fā)生卒中相對風險第40頁，共54頁。腎臟腎動脈粥樣硬化腎小球纖維化蛋白尿腎功能衰竭高血壓腎臟，表面展現(xiàn)特性性的顆粒狀正常腎臟第41頁，共54頁。KDIGOCKD定義存在如下至少一種腎臟損傷≥3個月;蛋白尿（AER≥30mg/d；AER≥30mg/g）尿沉渣檢查異常腎小管疾病導致的電解質(zhì)異?；蚱渌惓?；組織學檢查發(fā)現(xiàn)的異常影像學檢查發(fā)現(xiàn)構造異常;腎移植病史;GFR<60ml/（min?1.73m2）≥3個月KidneyIntSuppl;3:1–150.第42頁，共54頁。腎功能指標腎小球濾過率（GFR）：單位時間內(nèi)（分鐘）兩腎生成的超濾液量。正常值為125ml/min/1.73m2血肌酐(SCr):肌酐是肌肉肌酸的代謝產(chǎn)物，重要從尿中排出。當腎功能受損到一定程度時，肌酐從尿中排出減少，血肌酐水平就會升高。因此，血肌酐（Scr）是反應腎功能的試驗室指標。第43頁，共54頁。僅供內(nèi)部學習使用CKD分期AER：尿蛋白排泄率；ACR：尿蛋白/肌酐比；微量白蛋白尿大量/顯性白蛋白尿第44頁，共54頁。AngII腎小球壓力增長AngII蛋白尿出球小動脈收縮＋＋=血管緊張素AT1

受體內(nèi)皮損傷入球小動脈收縮＋高灌注蛋白尿和腎小球損傷=AT2受體深入損傷內(nèi)皮和腎間質(zhì)第45頁，共54頁。腎臟疾病事件鏈AngII↑腎小球內(nèi)壓

壓力依賴性途徑細胞因子

細胞外基質(zhì)直接損傷腎臟

非壓力依賴性途徑減少腎小管的鈉水重吸取減少血容量擴張腎小球出球小動脈ARB減少蛋白尿克制細胞增殖肥大延緩腎纖維化第46頁，共54頁。終末期腎病ESRD終末期腎病(ESRD)與高血壓關系親密，腎臟自身不再正常地行使功能時發(fā)生。此時，患者需要進行血液透析、腹膜透析治療，或者腎移植。ESRD是腎臟疾病臨床研究最常使用的臨床硬終點時間（其他重要的硬終點還包括肌酐倍增和死亡）第47頁，共54頁。積極脈夾層、破裂血管外周動脈粥樣硬化閉塞癥第48頁，共54頁。AngII在動脈粥樣硬化進展中起到關鍵作用組織重塑炎癥氧化性應激

內(nèi)皮功能異?！O-

血管收縮-PAI1-

活化-血小板凝集-NAD(P)H氧化酶活性