多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制(CRE精簡版)

多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制××××醫(yī)院感染控制科23上世紀九十年代又來我國動物源病原菌耐藥性快速開展，目前已成為世界上耐藥性最嚴重的國家之一。一些有重要公共意義的耐藥菌/耐藥基因已開始在我國養(yǎng)殖畜禽中出現(xiàn)并流行，給食品平安和人類健康帶來了嚴重威脅！4567今天不采取行動，“明天〞就無藥可用！82007年11月美國政府調查報告，被稱為“超級細菌〞MRSA正在美國蔓延，每年預計有超過9萬人感染，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死人數(shù)超過艾滋病。9在2021博鰲亞洲論壇“病毒與人類〞分論壇上，金磚四國概念之父、前高盛首席經濟學家JimO‘Neill指出，全球每年大概有7萬人都死于耐藥性所導致的問題，這比埃博拉嚴重的多〔截止6月10日，死亡11158人，死亡率40.9％〕。他預測，如果繼續(xù)沒有任何作為的話，這一數(shù)字到2050年會上升至一千萬人，其中有一百萬會在中國，另外一百萬會在印度。10認識多重耐藥菌1我院流行情況2多重耐藥菌的防控3熱點問題解答411一.認識多重耐藥菌12一.定義：多重耐藥菌〔MDRO〕，主要是指對臨床使用的三類或三類以上〔泛耐藥〕抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。131920年1960年1990年2000年2021年未來……鏈球菌MRSA耐青霉素的肺炎鏈球菌耐萬古霉素的腸球菌耐鏈霉素的“食肉鏈球菌〞綠膿桿菌〔對氨芐西林、阿莫西林、西力欣等8種抗生素的耐藥性達100%〕肺炎克雷伯氏菌〔對西力欣、復達欣等16種高檔抗生素的耐藥性高達52%-100%〕…………暴風雨來臨前的最后平靜14形勢嚴峻！??！二.特點：1.種類和數(shù)量仍在迅速增加；〔耐藥基因；抗生素選擇；轉移傳播〕2.病死率高；3.醫(yī)療費用急劇上升……15三.感染部位：呼吸道定植皮膚定植血源性感染肺部感染尿路感染傷口定植和感染16四.傳播方式：痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫傳播定植者空氣傳播易感者工作人員的手污染的設備接觸傳播17五.易感人群：

1819七.耐藥情況：

青霉素1st頭孢2ed菌素3rd頭孢菌素4th頭孢菌素碳青霉烯類青霉素酶廣譜β-內酰胺酶超廣譜β-內酰胺酶碳青霉烯酶金屬碳青霉烯酶：活性部位需要有鋅離子結合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型別。非金屬碳青霉烯酶：活性部位不需要金屬離子存在，包括OXA(D類)、KPC〔C類〕代表酶。2021

產KPC酶的腸桿菌科細菌耐藥特點2021年美國CDC首次將18種耐藥嚴重的細菌分為“緊急〞、“嚴重〞和“值得關注〞3個威脅等級，而“緊急〞級別威脅中占據首位的正是耐碳青霉烯的腸桿菌〔CRE〕，CRE稱之為“噩夢細菌〞，因為即使是最強力的抗生素對其也無效。緊急?。?！22超級細菌與甲流H1N1、非典、普通流感的比照無藥可治死亡率超過50%23二.我院的流行情況24我院2021年共培養(yǎng)出細菌1991株，其中多重耐藥菌共430株，檢出率占細菌的21.6%，其中CRE36株。25多重耐藥菌標本主要來源于中段尿、痰液、分泌物；26多重耐藥菌檢出數(shù)量排名依次為骨科、老年病科、泌尿外科、普通外科、移植科；27多重耐藥菌檢出率排名依次為感染科〔37.9%〕、泌尿外科〔32.3%〕、空勤科〔30.1%〕、神經內科〔29.6%〕、重癥醫(yī)學科〔29.4%〕；282021年重癥醫(yī)學科共檢出細菌68株，其中多重耐藥菌20株，占29.4%。29三.多重耐藥菌的防控30我國控制耐藥菌感染的主要文件313233〔一〕重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理應高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染的預防和控制，針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結合本機構實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理〔二〕加強重點環(huán)節(jié)管理

重點部門：重癥監(jiān)護病〔ICU〕新生兒室血液科病房呼吸科病房神經科病房燒傷病房重點人群：長期收治在ICU的患者接受過廣譜抗菌藥物治療患者抗菌藥物治療效果不佳的患者留置各種管道的患者合并慢性根底疾病的患者34〔三〕加大人員培訓力度醫(yī)療機構要加強對醫(yī)務人員醫(yī)院感染預防與控制知識的教育和培訓。確保醫(yī)務人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預防和控制措施。353637二、強化預防與控制措施痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫傳播定植者空氣傳播易感者工作人員的手污染的設備接觸傳播〔一〕加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生。嚴格執(zhí)行?醫(yī)務人員手衛(wèi)生標準?，配備充足的洗手設施和速干手消毒劑〔消耗量應到達每床日20ml以上〕，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性。38“新生兒死亡事件〞：2021年9月，西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒自9月3日起相繼出現(xiàn)感染病癥，其中8名新生兒相繼死亡。經確定為醫(yī)療事故后，撤銷醫(yī)院院長、主管副院長、新生兒科主任、護士長、醫(yī)務部、護理部、質控辦、感染辦等有關職能部門負責人職務。醫(yī)院補償每位死亡患兒家屬20萬元，并退回所有已經繳納的醫(yī)療費用。重大“手衛(wèi)生〞事件回憶39經調查，這起事故與醫(yī)務人員手衛(wèi)生有著非常密切的關系，造成醫(yī)院感染的“元兇〞主要是耐藥菌傳播，而途徑就是醫(yī)務人員的雙手。重大“手衛(wèi)生〞事件回憶404142手到底有多臟？15%的隔離病房工作的護士手上平均帶金葡菌10000

CFU；17%～30%的護士手上攜帶3400～3800CFU的革蘭氏陰性桿菌；醫(yī)務人員的手每進行一個操作,可能增加100-1000個細菌。43WTO推薦手衛(wèi)生的五個“依從性〞速干手消毒液的優(yōu)點速干手消毒液可殺滅99.99％的細菌〔芽孢除外〕和病毒，效果優(yōu)于肥皂洗手；節(jié)省時間和節(jié)約用水；手部不會枯燥不適〔干手劑都含有護膚成份〕。4445×××？？用哪種方法干手？46√×干使雙手更臟?。?7醫(yī)務人員如果不注意保持手部的清潔衛(wèi)生，不僅不能到達治病救人的目的，反而會成為傳播細菌，引發(fā)醫(yī)院感染乃至危及患者生命的重要媒介!48手衛(wèi)生控制多重耐藥菌傳播最簡單,最有效,最方便,最經濟的方法！×49〔二〕嚴格實施隔離措施。醫(yī)療機構應當多重耐藥菌患者在標準預防的根底上，實施接觸隔離措施。二、強化預防與控制措施50二、強化預防與控制措施?導尿管相關尿路感染預防與控制標準操作規(guī)程??導管相關血流感染預防與控制標準操作規(guī)程??醫(yī)院內肺炎感染預防與控制標準操作規(guī)程?51為什么嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生仍不能有效控制多重耐藥菌？二、強化預防與控制措施〔四〕加強清潔和消毒工作52醫(yī)院環(huán)境外表是細菌的“儲藏庫〞53溫度計輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機控制面板/旋鈕生命監(jiān)測儀面板/旋鈕血壓計袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標……呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺燈床邊便桶床架和控制器

……手頻繁接觸的物體外表是高度危險的！54醫(yī)院環(huán)境外表是細菌的“儲藏庫〞*********552021年上海市醫(yī)院感染質控中心對上海市46所醫(yī)院ICU環(huán)境中高頻接觸物體外表的清潔狀況進行調查。56共采集樣本450份，平均合格率為37.1%機的合格率最低僅為13.8%電腦鍵盤、鼠標的合格率為20.0%各類把手的合格率為33.8%手高頻接觸點是日常清潔中容易忽略的地方。儀器面板及外表在大多數(shù)醫(yī)院中每天都會進行清潔消毒擦拭工作，但合格率也僅為47.3%在ICU環(huán)境物體外表清潔工作上仍有很多要改進的地方。常見病原體在無生命環(huán)境外表存活時間Kramer,BMCInfectDis,2006;DancerSJ,LID2021;Chiang,CritCareMed2021;Dancer2007,Hardy2007細菌名稱存活時間病毒名稱存活時間大腸埃希菌1.5h～16mHAV2h～60d鮑曼不動桿菌3d～5mHBV7d金葡(含MRSA)7d～7mHCV未查到資料肺炎鏈球菌3d～20dHIV7d銅綠假單胞菌6h～16m流感病毒1d～2d腸球菌5d～4mSARS病毒3d～4d流感嗜血桿菌12dMERS病毒未查到資料克雷伯菌屬2h～30m白色念珠菌1d～120d結核分枝桿菌1d～4m諾如病毒7h～8d艱難梭菌5m輪狀病毒6d～60d5758環(huán)境傳播比其他直接傳播方式更能持續(xù)59感染多重耐藥菌的風險與該病房的前一位病患有關,住在前一名是VRE病患的病房，患VRE幾率提高61%；住在前一名是MRSA病患的病房，患MRSA幾率提高34%！Huanget.al.,ArchIntMed2006,166:1945‐5160臨床證據——糞便中帶有MRSA的腹瀉患者床架：100%血壓計袖帶：88%電視遙控器：75%床頭柜：63%洗手盆：63%在MRSA檢測陽性，但糞便中無MRSA的患者中：約30%的環(huán)境被耐甲氧西林金黃色葡萄球菌污染。BoyceJ.JournalofHospitalInfection,2007.61臨床證據——隱私隔簾有42%醫(yī)院的隔簾被VRE污染；有22%被MRSA污染；有4%被艱難梭菌污染；手印培養(yǎng)說明這些病原體很容易從物體外表附著于手上。DonskeyC.InfectControlHospEpidemiol，2021對內科和外科病房內的血壓計袖帶被細菌污染的程度進行評估結果顯示：62臨床證據——血壓計袖帶從所有取樣的24個袖帶中都培養(yǎng)出微生物，其中14個袖帶中別離出潛在病原微生物，包括MRSA和艱難梭菌〕。N.Walkeretal.JournalofHospitalInfection,2006.63臨床證據——解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院,蚌埠醫(yī)學院學報,2021年英國研究人員研究顯示：平均一部攜帶的細菌量是男廁沖水柄細菌含量的18倍。細菌6465臨床證據——電梯按鈕2021年加拿大科研人員分別在周末和工作日，采集了三家醫(yī)院的120個電梯按鈕和96個廁所墻面的樣本。結果發(fā)現(xiàn)，電梯按鈕的細菌繁殖量為61%，遠高于廁所墻面的43%。66臨床證據——白大褂67臨床證據——白大褂2021年以色列研究人員收集了醫(yī)生白大褂的袖子、腰部和75名護士的口袋，63%的制服上含有潛在的危險的細菌，11%為耐藥菌。對于醫(yī)生而言，白大褂是神圣的象征，但也是有害病原體的傳播媒介之一。68臨床證據——白大褂按規(guī)定進入醫(yī)院食堂、小賣部等地應該脫下白大褂。69臨床證據——電腦鍵盤和鼠標臺灣一項研究顯示電腦設備上的金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌的污染率到達17.4%。70鍵盤保護膜可降低電腦鍵盤的微生物污染程度，對鍵盤保護膜的清洗消毒，水洗比擦拭更有效。復旦大學附屬中山醫(yī)院：高曉東、胡必杰、鮑容等，中華醫(yī)院感染學雜志2021年10期71臨床證據——拖把國外多項研究證實，潮濕拖把成為重度微生物污染的媒介，在清潔過程中播散污染。WestwoodJC,etal：Appl.Microbiol.1971;21:693-7.ScottE,etal：J.Appl.Bacteriol.1990;68:271-8.現(xiàn)代復用方式取代傳統(tǒng)方法機械清洗-熱力消毒-機械枯燥72推薦使用“消毒濕巾〞73“消毒濕巾〞VS“普通抹布〞消毒濕巾減少二次污染普通抹布易發(fā)生二次污染7475綜上所述，醫(yī)院相關性感染的爆發(fā)流行與環(huán)境中病原微生物的存在并長時間存活有關。改善環(huán)境衛(wèi)生質量可以減少醫(yī)院感染的發(fā)生、終止院內感染的爆發(fā)流行。7677分級管理；加強病原送檢；根據藥敏結果，合理用藥。三、合理使用抗菌藥物7879〔一〕加強多重耐藥菌監(jiān)測工作〔二〕提高臨床微生物實驗室的監(jiān)測能力四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測準確快速平安快速診斷MRSA/CD/VRE/CRE80〔三〕抗菌藥物預警制度抗菌藥物對主要目標細菌耐藥率：-超過30%，應及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員。-超過40%，應慎重經驗用藥。-超過50%，應參照藥敏試驗結果選用。-超過75%，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用。四.熱點問題解答81“定植〞的多重耐藥菌也需要隔離嗎？1.

82如何落實隔離措施？2.

83在標準預防的根底上盡量安排單間隔離，其次為床邊隔離。84不能將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。85有接觸隔離長期醫(yī)囑，執(zhí)行接觸隔離各項措施，適當限制患者的活動。病歷夾有多重耐藥菌警示標識，床頭有接觸隔離提示卡。86落實?手衛(wèi)生標準?，床頭配備速干手消毒劑。8788多重耐藥菌感染或者定植患者轉診之前應當通知接診的科室，采取相應預防隔離措施。89接觸多重耐藥菌感染或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛(wèi)生。90到醫(yī)技科室進行檢查應與相關科室預約，病情允許盡量安排下午進行。對探視人員進行接觸隔離相關知識的指導，注意手衛(wèi)生，必要時戴口罩。床邊設專用感染性醫(yī)療廢物桶，感染性醫(yī)療廢物雙層黃色塑料袋收集；患者用后的被服應用雙層黃塑料袋封裝后交洗衣班處理。91多重耐藥菌病房的空氣消毒有特殊要求嗎？多重耐藥菌對我院常用的消毒劑耐藥嗎？3.

92控制多重耐藥菌有哪些特殊方法？4.

93去定植；洗必泰全身擦拭；暫停收治，徹底消毒……如何正確地使用拖把和抹布？5.

94清潔工作之前根據需要配置新鮮的消毒液。每日進行清潔之前消毒拖把；在對大面積的血液、體液、分泌物污染清潔后也需要更換拖把。拖把頭和抹布用后及時清洗，下次使用之前應晾干，也可使用一次性的拖把頭和抹布。拖把和抹布分區(qū)使用。96嚴禁將使用(污染)后的抹布、地巾(拖把)“二次浸泡〞至清潔/消毒溶液中。便盆清洗有哪些隱患？6.

97什么情況下可以解除隔離？7.

9899感染者或定植者應隔離至臨床病癥好轉或治愈，方可解除隔離。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕感染患者待臨床病癥好轉或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性方能解除隔離〔間隔24小時〕。多重耐藥菌患者解除隔離后還需作哪些工作？8.

100101患者離開病室后應對病室進行終末消毒。明確概念：床單位清潔≠終末消毒；空氣