ICU危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄

危重病人的評(píng)估

及觀察記錄

重癥醫(yī)學(xué)科

主要內(nèi)容危重病人觀察記錄危重病人評(píng)估（個(gè)案）

護(hù)理評(píng)估的方法護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容護(hù)理評(píng)估的概念

護(hù)理評(píng)估

概念

護(hù)士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具

找出患者正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡?wèn)題。細(xì)致的觀察系統(tǒng)的檢查

重要性危重病人病情變化快，細(xì)心和專業(yè)的護(hù)理評(píng)估往往能使患者的生命瞬間通過(guò)正確的判斷和處理而被得以挽救。病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細(xì)心和專業(yè)的護(hù)理觀察護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容心理環(huán)境、安全管道治療效果對(duì)癥處理專科護(hù)理病情生命體征護(hù)理評(píng)估注意輕重緩急護(hù)理評(píng)估的方法直接評(píng)估護(hù)理評(píng)估間接評(píng)估護(hù)理評(píng)估的方法直接評(píng)估法視觸叩聽(tīng)嗅問(wèn)間接評(píng)估法監(jiān)護(hù)儀治療儀器實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)資料護(hù)理評(píng)估的方法

評(píng)分表

危重病評(píng)分系統(tǒng)

評(píng)分工具

危重病評(píng)分系統(tǒng)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)II（簡(jiǎn)稱APACHEII)治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱TISS評(píng)分）急性呼吸窘迫癥評(píng)分方法（簡(jiǎn)稱ARDSScore）24h-ICU評(píng)分法（24h-PointSystem）多系統(tǒng)功能不全評(píng)分方法（簡(jiǎn)稱ODSScore）死亡率預(yù)測(cè)方法（簡(jiǎn)稱MPM）簡(jiǎn)明急性生理功能評(píng)分方法（簡(jiǎn)稱SAPSII)彌漫性血管內(nèi)凝血評(píng)分方法（簡(jiǎn)稱DICScore）我科常用評(píng)分表Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表(RASS)重癥疼痛觀察工具(CPOT)疼痛分級(jí)數(shù)字評(píng)估法（NRS）壓瘡危險(xiǎn)因素Braden評(píng)分痰液評(píng)估腸鳴音評(píng)估格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5按吩咐6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2亂語(yǔ)3刺痛躲避4不睜眼1能發(fā)音2屈曲反應(yīng)3不語(yǔ)1過(guò)伸反應(yīng)2

不動(dòng)1Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表（RASS）重癥疼痛觀察工具（CPOT）疼痛分級(jí)數(shù)字評(píng)估法（NRS）面部表情量表法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)表達(dá)無(wú)輕微痛間歇疼痛明顯疼痛嚴(yán)重疼痛劇烈痛壓瘡危險(xiǎn)因素Braden評(píng)分痰液評(píng)估腸鳴音評(píng)估

正常情況下，腸鳴音大約每分鐘4~5次腸鳴音增強(qiáng),每分鐘10次以上，但音調(diào)不特別高亢腸鳴音減弱，或數(shù)分鐘才聽(tīng)到1次腸鳴音消失,若持續(xù)聽(tīng)診3～5分鐘未聽(tīng)到腸鳴音(此時(shí)應(yīng)重點(diǎn)聽(tīng)診右下腹，并可用手指輕叩或搔彈腹部仍無(wú)腸鳴音，稱為腸鳴音消失)肌力分級(jí)0級(jí)

肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無(wú)收縮力1級(jí)

肌肉有主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)2級(jí)

可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力

3級(jí)

能對(duì)抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力

4級(jí)

能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱5級(jí)

正常肌力

水腫分度分四度：第一，踝以下；第二，膝以下；第三，股以下；第四，全身浮腫！臨床上根據(jù)水腫程度可分為輕、中、重三度。

輕度：水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復(fù)較快。有時(shí)早期水腫，僅有體重迅速增加而無(wú)水腫征象出現(xiàn)。

中度：全身疏松組織均有可見(jiàn)性水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢。

重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮，甚至可有液體滲出，有時(shí)可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分

總分0~2分：繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，增加或維持原速度，對(duì)癥治療；3~4分：繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減慢速度，2h后重新評(píng)估；≥5分：暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，重新評(píng)估或者更換輸入途徑；預(yù)警評(píng)分參數(shù)分值3210123收縮壓（mmHg）≤7071-8081-100101-199≥200收縮壓（mmHg）≤4041-5051-100101-110111-129≥130呼吸（min）

≤89-1415-2021-29意識(shí)水平清醒嗜睡昏睡昏迷體溫（℃）

≤3535.1-3636.1-3838.1-38.5≥38.6SPO2（%）

≤8586—9091—95>95危重病人的護(hù)理評(píng)估入科前評(píng)估入科時(shí)評(píng)估入科后整體評(píng)估外出檢查的評(píng)估轉(zhuǎn)科的評(píng)估轉(zhuǎn)院、出院的評(píng)估個(gè)案分享急診科打電話說(shuō)要轉(zhuǎn)入一位腦梗塞的患者。請(qǐng)問(wèn)您接到電話后要做什么？情景一了解患者來(lái)源入科的原因基本病情、意識(shí)狀態(tài)、需要準(zhǔn)備的監(jiān)護(hù)及治療儀器

接到患者準(zhǔn)備入科的通知根據(jù)病情備物：心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、吸痰及急救用物等入科前評(píng)估123入科時(shí)評(píng)估患者,男，58歲，神志不清6小時(shí)，急診行CT示大面積腦梗塞，呈潛昏迷狀，雙側(cè)瞳孔不等大，左0.2cm±,右0.3cm±，血壓185/101mmHg，血氧飽和度88%，既有糖尿病、高血壓病史。病史入科時(shí)評(píng)估

面罩吸氧經(jīng)一條留置針靜脈輸液無(wú)其它管道情景二患者入科即刻評(píng)估遵循A-B-C-D-E順序一般狀況A-氣道評(píng)估B-呼吸評(píng)估C-循環(huán)和腦灌注的評(píng)估D-藥物和診斷性檢查E-儀器和監(jiān)測(cè)管道患者入科即刻評(píng)估意識(shí)瞳孔受壓部位皮膚生命體征是否需要約束?？萍膊∏闆r管道情況血?dú)獗O(jiān)測(cè)解決最危急的狀況病情變化時(shí)評(píng)估當(dāng)你給患者做完初步評(píng)估準(zhǔn)備離開(kāi)，心電監(jiān)護(hù)報(bào)警呼吸0次/分,心率45次/分。病人發(fā)生了什么情況？如何處理？情景三A

第一步判斷(貫穿)Assessment是否昏迷？

開(kāi)放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開(kāi)放氣道

第二步呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步循環(huán)Circulation

心臟（心率、心律）血管（有無(wú)出血）第四步評(píng)估Diagnoses

生命體征心電監(jiān)護(hù)血氧飽和度BCD萬(wàn)用的急救措施與流程病人心跳驟停時(shí)護(hù)士應(yīng)怎么做?1、立即心肺復(fù)蘇，胸外按壓+簡(jiǎn)易呼吸皮囊輔助呼吸。2、立即呼叫醫(yī)生。3、準(zhǔn)備好氣管插管物品和呼吸機(jī)，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管。4、連接呼吸機(jī)，必要時(shí)吸痰。5、推急救車、搶救物品和藥品至病人床旁。病人心跳驟停時(shí)護(hù)士應(yīng)怎么做?6、建立靜脈通路，最好是兩條以上。7、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、血氧、心率等。遵醫(yī)囑抽血化驗(yàn)，心電圖檢查。8、根據(jù)醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復(fù)述一遍確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行。在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候做好簡(jiǎn)易記錄。必要時(shí)導(dǎo)尿。9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對(duì)后再處理。10、在搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫搶救記錄。解決最危急狀況患者留置經(jīng)口氣管插管12小時(shí)后，您準(zhǔn)備接班，護(hù)理該患者，目前情況如下：尿量連續(xù)2小時(shí)尿量<15ml

患者排出約600ml血性大便呼吸機(jī)高壓報(bào)警情景四解決最危急狀況1、該患者目前最危急的情況可能是什么？2、該患者躁動(dòng)的可能原因是什么？問(wèn)題解決最危急狀況有效清理呼吸道休克腦復(fù)蘇急性腎功能衰竭檢驗(yàn)檢查患者入室24小時(shí)評(píng)估情景五情景五患者留置進(jìn)口氣管插管24小時(shí)后，您準(zhǔn)備接班，護(hù)理該患者，目前情況如

全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估你如何根據(jù)病人情況作出全面的護(hù)理評(píng)估全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估環(huán)境安全床單位從頭到腳的觀察?？萍膊∮^察臨床輔助檢查資料儀器設(shè)備運(yùn)作情況液體管理全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估環(huán)境全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估床單位全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估從頭到腳的觀察全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)危機(jī)值管理酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂的急救全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估影像學(xué)資料入院24小時(shí)后復(fù)查胸片調(diào)整氣管導(dǎo)管位置后6小時(shí)復(fù)查胸片全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估儀器設(shè)備運(yùn)作情況全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估補(bǔ)充體液丟失量，維持有效的血容量改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持體液的正常滲透壓供應(yīng)腦組織需要的能量給藥通路液體管理外出檢查管理

接班2小時(shí)后，患者需要外出CT檢查。請(qǐng)問(wèn)你如何準(zhǔn)備外出檢查？情景六外出檢查管理出發(fā)前評(píng)估患者狀況及可能出現(xiàn)的病情惡化權(quán)衡檢查對(duì)患者診治的利弊（主要由醫(yī)生決定）根據(jù)患者病情，準(zhǔn)備充足的搶救物品和觀察病情的工具確定隨行醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)科時(shí)評(píng)估評(píng)估重點(diǎn)和外出檢查相同物品是否齊全醫(yī)囑各項(xiàng)收費(fèi)各種檢查完成情況是否退藥轉(zhuǎn)院、出院時(shí)評(píng)估評(píng)估重點(diǎn)和外出檢查相同出院費(fèi)用醫(yī)療、護(hù)理記錄完成情況是否有潛在醫(yī)患糾紛危重病人護(hù)理評(píng)估要求連續(xù)性整體性綜合性評(píng)判性

危重患者的觀察記錄危重患者的病情記錄

危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，是第一時(shí)間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作的重要記錄和法律憑證。及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)要、清晰是書寫各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理記錄的基本原則。及時(shí)

護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提前，更不能漏記、錯(cuò)記。按照操作完成的時(shí)間先后順序分別記錄每項(xiàng)操作。

搶救病人記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。準(zhǔn)確

記錄的內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無(wú)誤，尤其對(duì)患者的病情應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)、客觀的描述。護(hù)理記錄要客觀的記錄護(hù)士觀察到的內(nèi)容，包括聽(tīng)到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護(hù)理人員的主觀想象。如：護(hù)理記錄描寫病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀料，因病房護(hù)士未參與手術(shù)過(guò)程，未見(jiàn)到術(shù)中情況。對(duì)手術(shù)后病人護(hù)理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時(shí)間和回到病房后病人生命體征及意識(shí)情況、傷口引流情況、注意事項(xiàng)等。完整

完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過(guò)程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時(shí)間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；工作人員進(jìn)行查房、搶救、操作時(shí)要寫具體的時(shí)間、職務(wù)、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。如：病人上廁所時(shí)發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶下上廁所過(guò)程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護(hù)士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場(chǎng)搶救，同時(shí)立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等。簡(jiǎn)要

記錄內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)潔、流暢，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，