環(huán)境及理化因素損傷

急危重癥護理學第九章環(huán)境及理化因素損傷第一節(jié)中暑中暑中暑（heatillness）是指人體在高溫環(huán)境下，由于水和電解質丟失過多、散熱功能障礙，引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的熱損傷性疾病，是一種威脅生命的急癥，可因中樞神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)功能障礙導致死亡、永久性腦損害或腎衰竭。病因產(chǎn)熱增加

1散熱減少2熱適應能力下降3與3個環(huán)境因素密切相關：高溫、高濕、無風環(huán)境發(fā)病機制大量出汗

失水、失鹽補鹽不足低鈉、低氯血癥肌肉痙攣熱痙攣大量液體喪失失水、血液濃縮、血容量不足血管舒縮功能障礙熱衰竭散熱絕對或相對不足汗腺疲勞體溫調節(jié)中樞功能障礙體溫急劇增高生理和生化異常熱射病病情評估與判斷——病史詢問有無引起機體產(chǎn)熱增加、散熱減少或熱適應不良的原因存在，如有無在高溫環(huán)境中長時間工作、未補充水分等病因存在。病情評估與判斷——臨床表現(xiàn)

先兆中暑

大汗、口渴、頭暈、頭痛、注意力不集中、眼花、耳鳴、胸悶、心悸、惡心、四肢無力、體溫正?；蚵陨撸怀^38℃。輕度中暑體溫至38℃以上，出現(xiàn)面色潮紅，大量出汗，皮膚灼熱等；或面色蒼白、皮膚四肢濕冷、血壓下降、脈搏增快等。重度中暑熱痙攣熱衰竭熱射病病情評估與判斷——輔助檢查

嚴重病例常出現(xiàn)肝、腎、胰和橫紋肌損害的實驗室改變。凝血功能異常時，考慮DIC。尿液分析助于發(fā)現(xiàn)橫紋肌溶解和急性腎衰竭。血生化檢

血尿素氮、血肌酐可升高動脈血氣血清電解質檢查可有高鉀、低鈉、低氯血癥尿常規(guī)尿常規(guī)可有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿改變救治與護理救治與護理（一）現(xiàn)場救護1.脫離高溫環(huán)境

轉移患者到通風良好的陰涼處或20～25℃房間內平臥休息，幫助松解或脫去外衣。2.降溫輕癥患者反復用冷水檫拭全身，直至體溫低于38℃；可應用扇子、電風扇或空調幫助降溫?？诜}清涼飲料或淡鹽水。體溫持續(xù)在38.5℃以上者可口服水楊酸類解熱藥物。對有循環(huán)功能紊亂者，可經(jīng)靜脈補充5%葡萄糖鹽水，但滴注速度不能太快，并加強觀察，直至恢復。1.熱痙攣輕癥者可口服補液鹽，脫水者應靜脈輸注生理鹽水溶液。2.熱衰竭①迅速降溫；②當血容量嚴重減少、電解質紊亂時需靜脈輸液。3.熱射病早期有效治療是決定預后的關鍵。

迅速降低核心溫度，

血液凈化，

防治DIC。具體救治措施為“九早一禁”。（二）醫(yī)院內救護救治與護理降溫快速降溫是治療的首要措施，病死率與體溫過高及持續(xù)時間密切相關。如果降溫延遲，死亡率明顯增加。當患者脫離高溫環(huán)境后立即開始降溫，并持續(xù)監(jiān)測體溫。降溫目標：使核心體溫在10~40分鐘內迅速降至39℃以下，2小時降至38.5℃以下。循環(huán)監(jiān)測與液體復蘇液體復蘇包括：①首選晶體液，輸液速度控制在使尿量保持200~300ml/h。②在尿量充足的情況下，第一個24小時輸液總量可達6~10L左右，動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏和尿量，調整輸液速度。③利尿：早期充分補液擴容后，如尿量仍不達標，可給予呋塞米10~20mg靜推，之后可根據(jù)尿量追加劑量。同時注意監(jiān)測電解質，及時補鉀。④堿化尿液：補充碳酸氫鈉使尿pH＞6.5。血液凈化具備以下一條可考慮行持續(xù)床旁血濾，如有以下兩條或兩條以上者應立即行血濾治療。①一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于40℃大于2小時。②血鉀＞6.5mmol/L。③CK＞5000U/L，或上升速度超過1倍/12小時。④少尿、無尿，或難以控制的容量超負荷。⑤Cr每日遞增值＞44.2μmol/L。⑥難以糾正的電解質和酸堿平衡紊亂。⑦血流動力學不穩(wěn)定。⑧嚴重感染、膿毒血癥。⑨合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功能不全綜合征(MODS)。其他保持呼吸道通暢，給予吸氧，昏迷或呼吸衰竭者行氣管插管，用人工呼吸機輔助通氣。適當應用抗生素預防感染。控制心律失常。出現(xiàn)躁動、抽搐，給予鎮(zhèn)靜藥。糾正凝血功能紊亂。除非一些必要操作，如血液凈化置管、中心靜脈置管等，應盡可能減少手術操作?，F(xiàn)場降溫途中降溫病房內降溫護理措施健康教育大量飲水，注意補充鹽分和礦物質。注意飲食及休息。穿著合適的衣服并涂抹防曬霜。高溫天氣里應盡量在室內活動。熱習服，學會適應環(huán)境。第二節(jié)

淹溺淹溺淹溺(drowning)

是人淹沒于水或其他液體中,由于液體、污泥、雜草等物堵塞呼吸道和肺泡,或因咽喉、氣管發(fā)生反射性痙攣,引起窒息和缺氧,肺泡失去通氣、換氣功能,使機體處于危急狀態(tài)。

發(fā)病機制人淹沒于水中后，本能地出現(xiàn)反射性屏氣和掙扎，避免水進入呼吸道。但由于缺氧，被迫深呼吸，從而使大量水進入呼吸道和肺泡，阻滯氣體交換，加重缺氧和二氧化碳潴留，造成嚴重缺氧、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。海水淹溺淡水淹溺血容量血液性狀紅細胞損害血漿電解質室顫主要致死原因減少血液濃縮很少高血鈉，高血鈣，高血鎂極少發(fā)生急性肺水腫、腦水腫、心衰增加血液稀釋大量低鈉，低氯，低蛋白，高血鉀常見急性肺水腫、腦水腫、心衰、室顫海水淹溺與淡水淹溺的病理改變特點病情評估與判斷——病史向淹溺者的陪同人員詳細了解淹溺發(fā)生的時間、地點和水源性質以及現(xiàn)場施救情況，以指導急救。病情評估與判斷——臨床表現(xiàn)缺氧是淹溺者最重要的表現(xiàn)，可引起全身缺氧，可導致心跳呼吸驟停、腦水腫，肺部吸入污水可發(fā)生肺部感染常表現(xiàn)為窒息、神志喪失，呼吸、心跳微弱或停止?？沙霈F(xiàn)各種心律失常、肺水腫表現(xiàn)，甚至室顫、心衰、ARDS、腦水腫、溶血性貧血、急性腎衰或DIC等各種臨床表現(xiàn)。肺部感染較為常見。淹溺在冰冷的水中，患者可發(fā)生低溫綜合征。體征：皮膚發(fā)紺，顏面腫脹，球結膜充血，口鼻充滿泡沫或泥污。病情評估與判斷——輔助檢查（1）血、尿檢查（2）心電圖檢查（3）動脈血氣分析（4）X線檢查現(xiàn)場救護1.水中營救2.受訓人員反應3.水中復蘇4.移離水中5.初期復蘇：“ABC”策略救治與護理一一醫(yī)院內救護

1.維持呼吸功能高流量吸氧，根據(jù)情況行氣管插管并予機械通氣。2.維持循環(huán)功能3.防治低體溫目前尚無充分證據(jù)支持低體溫的溺水者需要立即給予復溫。國際救生聯(lián)盟建議體溫非常低的溺水者需要復溫，但開始時只需復溫到32~34℃。4.糾正低血容量、水

電解質和酸堿失衡5.對癥處理護理措施1.即刻護理措施①將患者安置于搶救室內，換下濕衣褲，保暖。②保持呼吸道通暢，根據(jù)情況配合氣管插管并做好機械通氣準備。③建立靜脈通路。2.輸液護理①淡水淹溺者，嚴格控制輸液速度，從小劑量、低速度開始。②海水淹溺者及時輸入5%葡萄糖和血漿液體等，切忌輸入生理鹽水。3.復溫護理①體外復溫。②低體溫嚴重者，除體表復溫外，可采用中心復溫法。4.密切觀察病情變化5.做好心理護理

第三節(jié)

電擊傷

電擊傷(electricalinjury)俗稱觸電，是指一定量的電流通過人體引起全身或局部的組織損傷和功能障礙，甚至發(fā)生心搏呼吸驟停。電擊傷病因與發(fā)病機制病因人體直接接觸電源，或在高壓電和超高壓電場中，電流或靜電電荷經(jīng)空氣或其他介質電擊人體。人體作為導電體，在接觸電流時，即成為電路中的一部分。電擊通過產(chǎn)熱和電化學作用引起人體器官生理功能障礙和組織損傷。電擊傷對人體危害的相關因素相關因素電壓高低電流強弱電流類型頻率高低通電時間接觸部位電流方向氣象條件病情評估與判斷1.臨床表現(xiàn)（1）全身表現(xiàn)：觸電后，輕者表現(xiàn)為痛性肌肉收縮、驚恐、面色蒼白、四肢軟弱、表情呆滯，呼吸及心跳加速，頭痛、頭暈、心悸等，皮膚灼傷處疼痛。高壓電擊時，常發(fā)生神志喪失，心搏呼吸驟停。（2）局部表現(xiàn)：高壓電引起電燒傷的有典型特點；低壓電引起的燒傷常見于電流進入點與流出點，傷口小，呈橢圓形或圓形，焦黃或灰白色，干燥，邊緣整齊，與正常皮膚分界清楚，一般不損傷內臟。（3）并發(fā)癥：可繼發(fā)各系統(tǒng)及器官功能異常。2.高壓電引起點燒傷的典型特點：①燒傷面積不大，但可深達肌肉、血管、神經(jīng)和骨骼，有“口小底大，外淺內深”的特征。②有一處進口和多處出口。③肌肉組織常呈夾心性壞死。④電流可造成血管壁變性、壞死或血管栓塞，從而引起繼發(fā)性出血或組織的繼發(fā)性壞死。3.輔助檢查早期肌酸磷酸激酶及其同工酶、乳酸脫氫酶、丙氨酸轉氨酶的活性增高。尿液檢查可見血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。心電圖出現(xiàn)傳導阻滯或房性、室性期前收縮等。救治與護理救護原則：迅速脫離電源，分秒必爭地實施有效的心肺復蘇及心電監(jiān)護。（一）現(xiàn)場救護1.迅速脫離電源。2.防止感染。3.輕型觸電者就地觀察及休息1～2小時。4.重型觸電者心搏驟?；蚝粑Ｖ拐撸⒓葱行姆螐吞K術。救治與護理（二）醫(yī)院內救護1.維持有效呼吸2.糾正心律失常3.補液4.處理創(chuàng)面5.筋膜松解術和截肢6.其他對癥處理護理措施1.即刻護理措施

心搏驟停盡早盡快建立人工氣道和機械通氣，充分供氧，配合醫(yī)生做好搶救。2.用藥護理盡快建立靜脈通路，按醫(yī)囑給予輸液，恢復循環(huán)容量。3.合并傷的護理因觸電后彈離電源或自高空跌下，應注意患者有無其他合并傷存在。4.嚴密觀察病情變化生命體征監(jiān)測心律失常的監(jiān)測心肌損傷的監(jiān)測腎功能監(jiān)測5.加強基礎護理病情嚴重者注意口腔護理、皮膚護理，預防口腔炎和壓瘡的發(fā)生。保持患者局部傷口敷料的清潔、干燥、防止脫落。護理措施第四節(jié)高原病高原病高原病（diseaseofhighaltitude）由平原移居到高原或短期在高原逗留的人，因對高原環(huán)境適應能力不足引起以缺氧為突出表現(xiàn)的一組疾病。病因與發(fā)病機制1.病因最關鍵的始發(fā)性影響和損傷作用的是低氧。2.發(fā)病機制從平原進入高原，為適應低氧環(huán)境，身體適應性改變，維持毛細血管內血液與組織間必要的壓力階差。居住在平原的人進入高原，隨著海拔逐漸增高，大氣壓逐漸下降，氧分壓也隨之下降，由此從吸入氣氧分壓到肺泡氣氧分壓至動脈血氧分壓均逐步下降，從大氣到機體細胞線粒體的氧傳送過程是呈瀑布式逐級遞減降低的。病情評估與判斷——病史居住在平原的人進入海拔較高或高原地區(qū)后發(fā)病。發(fā)病有無明顯的誘因，發(fā)病后有無經(jīng)吸氧或轉往低處(3000m以下)病情自然好轉史。病情評估與判斷——臨床表現(xiàn)急性高原反應急性高原反應很常見，未適應者進入高原地區(qū)后數(shù)小時即可發(fā)病，常見的癥狀有頭痛、失眠、厭食、惡心和嘔吐、疲倦、呼吸困難等。頭痛是最常見的癥狀，夜間或早晨起床時疼痛加重。肺通氣增加如用口呼吸。有些患者出現(xiàn)口唇和甲床發(fā)紺。一般經(jīng)吸氧，或適應1～2周，或轉入低處后上述癥狀或體征明顯減輕或消失。少數(shù)可發(fā)展成高原肺水腫和（或）高原腦水腫。病情評估與判斷——輔助檢查

急性高原病患者輕度白細胞增多。高原肺水腫者動脈血氣分析示低氧血癥、低碳酸血癥和呼吸性堿中毒。心電圖檢查：慢性病患者可顯示電軸右偏、肺型P波、右心室肥大勞損、T波倒置及（或）右束支阻滯部，胸部X線檢查顯示雙側肺野有彌漫性斑片或云絮狀模糊陰影。救治與護理急救原則是發(fā)現(xiàn)癥狀后及早處理和治療，避免發(fā)展為重型高原病。（一）現(xiàn)場救護1.休息

過度活動可增加氧耗量，加重癥狀。對輕型者要減少活動量，適當休息。但對重型患者應臥床休息。2.吸氧有條件者經(jīng)鼻導管或面罩給予氧氣吸入。一般急性高原反應者可以繼續(xù)留在高原，但要密切觀察，一旦有急性高原肺水腫或腦水腫先兆出現(xiàn)時，可考慮送回低海拔處，或就近送入醫(yī)院給予積極有效治療。救治與護理（二）醫(yī)院內救護1.急性高原反應急性高原反應者一般休息、吸氧后多可緩解。必要時返回平原即可自愈。癥狀重者可對癥治療，采用乙酰唑胺0.25g口服，每日2~4次，上山前2天起服至登高原后3天。2.高原肺水腫3.高原腦水腫

病情兇險。救治與護理——高原肺水腫①早期充分吸氧，呼吸衰竭者應使用機械通氣，有條件者使用高壓氧治療。②利尿，呋塞米20~40mg靜脈注射。③絕對臥床休息，煩躁不安可給予鎮(zhèn)靜劑。④嗎啡：15mg緩慢靜脈。⑤0.25g氨茶堿溶于50%葡萄糖液40ml靜脈注射。⑥對嚴重患者可酌情使用擴血管藥物。⑦應用糖皮質激素。⑧其他治療，如合并感染給予抗生素，有心衰表現(xiàn)時可給予強心劑。救治與護理——高原腦水腫病情危重者必須及時就地搶救，有條件者可及早將患者轉送至低海拔處，轉送途中不能中斷治療。急救時首先應連續(xù)給氧（95%的氧和5%的二氧化碳），清醒后仍應間斷給氧。積極治療減輕腦水腫，降低腦細胞代謝，提供能量。酌情使用中樞神經(jīng)興奮劑，注意水、鹽和電解質平衡以及必要的抗感染措施。必要時可采用氣管插管，過度通氣。給予腦保護措施。護理措施1.即刻護理肺水腫：坐位或半臥位，雙腿下垂；腦水腫患者平臥