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文檔簡介

領取工傷認定書委托書范文一、委托事項概述a.本委托書旨在明確委托人因工傷認定事宜，委托受托人全權代表其進行相關事務的處理。b.委托人因工作原因受傷，需進行工傷認定，特此委托受托人代為辦理。c.委托人要求受托人嚴格按照國家相關法律法規(guī)，維護其合法權益。二、委托人信息a.委托人姓名：_______b.性別：_______c.年齡：_______d.身份證號碼：_______e.聯(lián)系電話：_______f.工作單位：_______g.職務：_______h.工作地點：_______三、受托人信息a.受托人姓名：_______b.性別：_______c.年齡：_______d.身份證號碼：_______e.聯(lián)系電話：_______f.職業(yè)資格：_______四、委托事項具體內(nèi)容a.受托人需協(xié)助委托人收集、整理工傷認定所需的相關證據(jù)材料。①住院病歷、診斷證明、影像學檢查報告等醫(yī)療資料；②工作單位出具的證明材料，如勞動合同、明等；③證人證言、現(xiàn)場照片、視頻等視聽資料；④其他與工傷認定相關的證據(jù)。b.受托人需代表委托人向工傷認定機構提交工傷認定申請。①按照工傷認定機構的要求，填寫工傷認定申請表；②提交委托人身份證明、工作單位證明、醫(yī)療資料等證明材料；③在規(guī)定時間內(nèi)將工傷認定申請表及相關證明材料送達工傷認定機構。c.受托人需協(xié)助委托人參加工傷認定調(diào)查。①協(xié)助委托人接受工傷認定機構的調(diào)查詢問；②協(xié)助委托人提供相關證據(jù)材料；③協(xié)助委托人處理工傷認定過程中的其他事宜。五、委托期限a.本委托書自簽訂之日起生效，有效期為______年。b.委托人可隨時解除本委托書，但需提前______日書面通知受托人。六、委托費用及支付方式a.委托人同意支付受托人辦理工傷認定事宜的合理費用。b.委托費用支付方式：_______七、違約責任a.委托人未按約定支付委托費用的，應向受托人支付_____%的違約金。b.受托人未按約定履行委托事項的，應承擔相應的法律責任。八、爭議解決a.本委托書履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應友好協(xié)商解決。b.協(xié)商不成的，任何一方均可向委托人所在地人民法院提起訴訟。九、其他a.本委托書一式兩份，委托人和受托人各執(zhí)一份。b.本委托書未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。委托人（蓋章）：

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