重癥醫(yī)學(xué)的質(zhì)控與大數(shù)據(jù)

重癥醫(yī)學(xué)的質(zhì)控與大數(shù)據(jù)南陽醫(yī)專一附院重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)容重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢1重癥醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)23重癥醫(yī)學(xué)的質(zhì)量控制與大數(shù)據(jù)重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢

?？艻CU和綜合ICU紛爭由來已久，但我們應(yīng)該清醒的認(rèn)識到兩者所做的工作都屬于重癥醫(yī)學(xué)科的工作范疇。（2015年北美的一項(xiàng)多中心大樣本調(diào)查27家教學(xué)單位ICU結(jié)構(gòu)設(shè)置和管理模式問題，在傳統(tǒng)模式中，ICU隸屬于?？乒芾?如今，ICU與其他?？撇⒓缍?，在重癥醫(yī)學(xué)平臺上實(shí)行統(tǒng)一管理。）

同時(shí)此次問卷調(diào)查也清楚地表明?？艻CU曾經(jīng)歸屬于?？乒芾淼囊呀?jīng)有25%統(tǒng)一為重癥醫(yī)學(xué)科管理，其余仍有50%正向這一目標(biāo)邁進(jìn)。重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢近10余年來，中國重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的聲音，越來越多地出現(xiàn)在國際重要學(xué)術(shù)交流會議。近年的美國重癥醫(yī)學(xué)年會、歐洲重癥醫(yī)學(xué)年會，我國多次受邀講座，并設(shè)立中文專場。2017年第46屆美國危重病醫(yī)學(xué)會（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）重癥醫(yī)學(xué)年會、2018年第31屆歐洲重癥醫(yī)學(xué)年會專門設(shè)立了中文專場，2019年第8屆歐洲體外生命支持組織（ExtracorporealLifeSupportOrganization，ELSO）年會等，我國的重癥醫(yī)學(xué)教授們受邀進(jìn)行了專題演講。重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢我們一些已經(jīng)完成的臨床研究，已經(jīng)走在了全球的領(lǐng)先水平。例如，2017年華西醫(yī)院康焰教授團(tuán)隊(duì)在國際重癥醫(yī)學(xué)頂尖雜志IntensiveCareMedicine（ICM）發(fā)表的論著“Earlyapplicationofairwaypressurereleaseventilationmayreducethedurationofmechenicalventilationinacuterespiratorydistresssyndrome”在第31屆歐洲重癥年會上獲得ICM年度最佳論文的第一名。2018年，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院管向東教授團(tuán)隊(duì)也在ICM發(fā)表了一項(xiàng)全球領(lǐng)先的多中心臨床研究“Terlipressinversusnorepinephrineasinfusioninpatientswithsepticshock：Amulticentre，randomised，double-blindedtrial”，并受邀在第31屆歐洲重癥年會上進(jìn)行交流發(fā)布。近5年，中國大陸地區(qū)發(fā)表在ICM（2018ImpactFactor：15.008）的研究論著，已達(dá)到8篇。內(nèi)容重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢1重癥醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)23重癥醫(yī)學(xué)的質(zhì)量控制與大數(shù)據(jù)大數(shù)據(jù)成為今天的時(shí)代性標(biāo)志，重癥醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)最早進(jìn)入大數(shù)據(jù)時(shí)代的學(xué)科。大數(shù)據(jù)的概念不只是數(shù)量上的“大”，其定義包括4V：①更大的容量（volume）；②更快的生成速度（velocity），大量、實(shí)時(shí)、在線的數(shù)據(jù)生成；③更豐富的多樣性（variety），醫(yī)療數(shù)據(jù)中通常包括結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)表、結(jié)構(gòu)化文本文檔和醫(yī)療影像等多種多樣的數(shù)據(jù)儲存形式；④更多的價(jià)值（value），大數(shù)據(jù)能改變診療模式、評估治療、判斷預(yù)后和指導(dǎo)臨床研究。重癥醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)護(hù)人員如何從海量的數(shù)據(jù)中挖掘出有用的信息，是解決有效利用大數(shù)據(jù)這一問題的關(guān)鍵。在重癥患者入住ICU時(shí)，醫(yī)生關(guān)注最多的指標(biāo)是“呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（RR）”，其他大量的數(shù)據(jù)都被浪費(fèi)。數(shù)據(jù)挖掘是指從海量數(shù)據(jù)中獲取有效的、新穎的、潛在的有用數(shù)據(jù)，目的是發(fā)現(xiàn)隱含在大規(guī)模數(shù)據(jù)中的規(guī)律以指導(dǎo)臨床決策。重癥醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)重癥醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)大數(shù)據(jù)的應(yīng)用將徹底改變臨床研究的模式。大數(shù)據(jù)將改變抽樣的局限性，從整體樣本研究和探討臨床診療問題，從而徹底改變臨床研究模式和臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)模式，重癥醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)勇敢地面對和迎接這一新的科技浪潮。Jean-LouisVincent教授在ICU管理的未來”中描述：將來的ICU，必然是人工智能化、管理程序化和信息大數(shù)據(jù)化的新醫(yī)療模式。我們的世界將因人工智能而快速改變，誰占領(lǐng)了這個(gè)制高點(diǎn)，誰就占據(jù)了推動進(jìn)步的先機(jī)。

機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存！重癥醫(yī)學(xué)即將進(jìn)入21世紀(jì)第3個(gè)十年，一個(gè)充滿了一切機(jī)遇和可能的十年，一個(gè)偉大時(shí)代中的十年。明確學(xué)科發(fā)展規(guī)劃，理清發(fā)展思路，堅(jiān)持融合與創(chuàng)新，重癥醫(yī)學(xué)，未來一定可以站在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最前沿，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、為人類健康做出最大的貢獻(xiàn)。重癥醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)內(nèi)容重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢1重癥醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)23重癥醫(yī)學(xué)的質(zhì)量控制與大數(shù)據(jù)背景上世紀(jì)末，美國兩項(xiàng)關(guān)于醫(yī)療安全的大規(guī)模研究結(jié)果：在住院病人中不良事件發(fā)生為2.9%和3.7%，6.6%-13.6%的不良事件導(dǎo)致病人死亡。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)在這兩項(xiàng)研究中半數(shù)以上不良事件都是可預(yù)防的。以1997年美國住院病人為33600000人計(jì)算，美國當(dāng)年有近100000人死于這些不良事件，成為第八大死亡病因，比同一年因機(jī)動車輛事故（43458),乳腺癌（42297)，或艾滋病(16516)死亡的人還多。由此導(dǎo)致的費(fèi)用1年即高達(dá)170億美元至290億美元。2000年美國醫(yī)學(xué)會(InstituteofMedicine,IOM)成立了美國醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)委員會（CommitteeonQualityofHealthCareinAmerica)，并分別發(fā)布了旨在建立更安全醫(yī)療系統(tǒng)的兩個(gè)在醫(yī)療質(zhì)量與安全方面系統(tǒng)指導(dǎo)的文件?！犊缭进櫆希?1世紀(jì)的新醫(yī)療系統(tǒng)（CrossingtheQualityChasm:ANewHealthSystemforthe21stCentury）》《人非圣賢孰能無過：建立一個(gè)更安全的醫(yī)療系統(tǒng)（ToErrIsHuman:BuildingaSaferHealthSystem）》質(zhì)量控制體系建立質(zhì)量控制體系建立比較起其他學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)的不良事件發(fā)生率更高重癥病人病情復(fù)雜存在免疫功能損傷或障礙治療時(shí)間緊迫醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度負(fù)荷大所需要的侵入性操作多……重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量考核指標(biāo)有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染發(fā)生率重癥患者預(yù)期死亡率/實(shí)際死亡率重癥患者壓瘡發(fā)生率各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率人工氣道脫出例數(shù)……

ICU十大安全管理目標(biāo)

一提高執(zhí)行手衛(wèi)生二預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎三提高ICU護(hù)士執(zhí)行抬高患者床頭>30°的依從性四提高人工氣道患者吸痰的安全性五提高危重癥患者保護(hù)性約束的安全性六提高患者管道安全七提高危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性八預(yù)防危重患者壓瘡的發(fā)生九提高血管活性藥物使用的安全性十執(zhí)行危重癥監(jiān)護(hù)單的使用門診收費(fèi)系統(tǒng)住院處管理系統(tǒng)護(hù)士工作站藥房管理系統(tǒng)……收費(fèi)：改善錯(cuò)收漏收

掛號系統(tǒng)HIS系統(tǒng)LIS系統(tǒng)(檢驗(yàn))PCMS系統(tǒng)（檢查）

醫(yī)技管理系統(tǒng)

資產(chǎn)管理系統(tǒng)……收費(fèi)為核心，改善流程病人診療為主線：電子病歷、質(zhì)量管理云平臺CDR區(qū)域醫(yī)療人工智能建?！R床決策支持

門診醫(yī)生工作站

分診系統(tǒng)

條碼系統(tǒng)

電子病歷OA系統(tǒng)

麻醉系統(tǒng)

重癥系統(tǒng)

感染疫報(bào)系統(tǒng)…2016年~至今2004年~2014年1999年~2003年90年代醫(yī)療信息化發(fā)展中國衛(wèi)生信息與醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)學(xué)會重癥分會、標(biāo)準(zhǔn)委員會成立

2019年1月11日，經(jīng)學(xué)會批準(zhǔn)，中國衛(wèi)生信息與醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)學(xué)會重癥分會、標(biāo)準(zhǔn)委員會暨首屆中國重癥大數(shù)據(jù)與人工智能學(xué)術(shù)大會籌備會在北京隆重召開。隆云主任指出重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中充滿了大量的數(shù)據(jù)，他認(rèn)為：數(shù)據(jù)即臨床客觀存在的原始符號，現(xiàn)象則是臨床表現(xiàn)。臨床診療過程的關(guān)鍵是能否正確理解數(shù)據(jù)與現(xiàn)象見的關(guān)系。而這也是重癥大數(shù)據(jù)最重要的基礎(chǔ)。什么是大數(shù)據(jù)

如果拋開拗口的定義，這樣一個(gè)段子更能說明大數(shù)據(jù)的作用：“尊敬的用戶您好，您于20時(shí)購買了一張建業(yè)影院的《美麗人生》電影票。我們于剛才售出您鄰座的票，是一個(gè)女生。她的電話號碼是根據(jù)她的購票記錄來看，她近半年都是單身，她觀看的電影類型和您的匹配度為85%。她表示愿意和您交個(gè)朋友，請您及時(shí)聯(lián)系她?！?/p>

對于大數(shù)據(jù)來說，有兩點(diǎn)比較關(guān)鍵，一是數(shù)據(jù)，即數(shù)據(jù)的獲取與生成；二是對數(shù)據(jù)的分析與應(yīng)用。大數(shù)據(jù)在重癥醫(yī)學(xué)中應(yīng)用現(xiàn)狀1、非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的應(yīng)用：病程記錄、護(hù)理記錄、診斷報(bào)告等敘述數(shù)據(jù)的分析。2、波形數(shù)據(jù)的應(yīng)用：心電圖、有創(chuàng)血壓、腦電圖等。已經(jīng)可以通過脈搏輪廓估計(jì)新排量、使用光學(xué)體積描記術(shù)據(jù)檢測血容量不足。3、圖像分析應(yīng)用：在ICU中缺少可以準(zhǔn)確及時(shí)分析影像檢查的專家，故此類技術(shù)對ICU意義重大。大數(shù)據(jù)在膿毒癥中的應(yīng)用更早、更準(zhǔn)確的預(yù)警膿毒癥的發(fā)生以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)建立的預(yù)警模型預(yù)測膿毒癥的發(fā)生比臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性識別更早。Desautels4等使用了1種以生命體征、脈搏血氧飽和度、格拉斯哥昏迷評分(Glasgowcomascale，GCS)和年齡建立的預(yù)警模型，在膿毒癥發(fā)生前4小時(shí)顯示了中等的預(yù)測能力(ROC曲線下面積為0.74)。Nemati等將機(jī)器學(xué)習(xí)工具嵌入到電子病例中，實(shí)現(xiàn)了通過電子病案數(shù)據(jù)和實(shí)時(shí)監(jiān)測的生命體征數(shù)值在臨床醫(yī)師識別前4～12小時(shí)準(zhǔn)確預(yù)測ICU患者膿毒癥的發(fā)生(ROC曲線下面積為0.83～0.85)。以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)建立的預(yù)警模型判斷膿毒癥的發(fā)生更準(zhǔn)確Desautels等根據(jù)膿毒癥3.0定義進(jìn)行回顧性分析，建立患者膿毒癥預(yù)警模型Insight，并將結(jié)果與SOFA、QSOFA、MEWS、簡化急性生理評分Ⅱ進(jìn)行比較。結(jié)果顯示Insight在患者發(fā)生膿毒癥時(shí)的判斷準(zhǔn)確性(ROC曲線下面積為0.88)高于SRS的0.609和QSOFA的0.72，與MEWS的0.803相接近。未來1～4小時(shí)膿毒癥發(fā)生的預(yù)測結(jié)果與之前的判斷結(jié)果相接近。即便出現(xiàn)隨機(jī)數(shù)據(jù)丟失，Insight預(yù)警模型仍能很好地預(yù)測膿毒癥的發(fā)生。更佳的膿毒癥早期液體復(fù)蘇策略靜脈輸液和血管活性藥物的使用是早期液體復(fù)蘇面臨的挑戰(zhàn)。根據(jù)大數(shù)據(jù)建立的人工智能(AI)醫(yī)師推薦使用更低劑量的靜脈液體和更高劑量的升壓藥，臨床結(jié)果顯示這種治療策略療效更好。

研究發(fā)現(xiàn)，與給予臨床醫(yī)師治療劑量的患者相比，遵循AI醫(yī)師治療策略補(bǔ)液和調(diào)整升壓藥物劑量的患者，平均動脈壓(MAP)更平穩(wěn)，休克持續(xù)時(shí)間也相應(yīng)縮短。接受靜脈輸液和血管活性藥物的劑量與AI醫(yī)師推薦劑量相似的患者，病死率最低。更準(zhǔn)確地評估膿毒癥的預(yù)后

基于大數(shù)據(jù)的人工智能評分可以提高對病死率預(yù)測的特異性和敏感性。目前，常用的評分包括SAFSⅡ、SOFA、MEWS評分被用于評估膿毒癥患者的疾病嚴(yán)重程度和死亡風(fēng)險(xiǎn)，但其在臨床中的特異性和敏感性均不高，而且給醫(yī)師帶來了巨大的工作量。

Calvert等開發(fā)了AutoTriage算法，該算法預(yù)測12小時(shí)病死率的ROC曲線下面積為0.88(95％C7086～0.88)。相比之下，在同一數(shù)據(jù)集上的MEWS、SAPSⅡ和SOFA預(yù)測結(jié)果的ROC曲線下面積分別為0.75、0.71和0.72。該算法能夠更準(zhǔn)確地預(yù)測膿毒癥患者12小時(shí)病死率，為臨床醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)或管理提供了更多可能。重癥醫(yī)學(xué)智能質(zhì)控架構(gòu)重癥專病數(shù)據(jù)庫（中國）HISEMRLIS質(zhì)控臨床科研強(qiáng)化質(zhì)控管理臨床決