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受處分學生評議表（參考樣表）學院：XX學院一班級：B14XXXX學號：B14XXXX專業(yè)：XXXXX姓名XXX性別X出生年月1994.12政治面貌共青團員受處分原因考試作弊受何種處分留校察看受處分時間2015.06本人申請要求：由學生本人提出申請。1、字數(shù)在800字左右2、分段寫清受處分后在思想上的認知進步、學習上取得的成績及獲獎、生活上的行為改變及習慣改變等……重點寫清楚進步情況。例：在大三期間，積極參加學校的STITP項目，認真做好項目中的工作，項目驗收通過。3、最后一段寫明目前工作情況及考研情況，如未簽約不用寫。例：大四認真復習考研，成功考入上海師范大學，繼續(xù)研究生學習。請領(lǐng)導及老師對我的表現(xiàn)進行評議處分，特此申請!學生本人簽名：2018年X月X日學年德育測評等級智育成績績點綜合測評排名/總?cè)藬?shù)2014-2015中（處分當年）2015-2016優(yōu)良中據(jù)實評定2016-2017優(yōu)良中據(jù)實評定2017-2018優(yōu)良中據(jù)實評定班級見（由輔導員寫清學生現(xiàn)實表現(xiàn)……經(jīng)班級評議小組會議討論，形成對該生各方面綜合表現(xiàn)的班級意見，確定是否提請學院對該生進行評議。）評議人簽名： 輔導員簽名：年月日學院審批忌、見2017年義月X日學院召開受處分畢業(yè)生評議會議，鑒于XX同學在處分考察期內(nèi)表現(xiàn)良好，經(jīng)討論決定，XX人（參會人數(shù)XX人）同意該生評議通過。評議人簽名： 分管領(lǐng)導簽字：（公章） 年月日
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