家庭成員健康與生活習(xí)慣調(diào)查表

家庭成員健康與生活習(xí)慣調(diào)查表序號(hào)姓氏姓名性別年齡職業(yè)聯(lián)系方式123表格說(shuō)明：姓氏：填寫(xiě)家庭成員的姓氏。姓名：填寫(xiě)家庭成員的全名。性別：填寫(xiě)家庭成員的性別，例如：男、女。年齡：填寫(xiě)家庭成員的年齡。職業(yè)：填寫(xiě)家庭成員的職業(yè)。聯(lián)系方式：填寫(xiě)家庭成員的聯(lián)系方式，如手機(jī)號(hào)碼、郵箱等。調(diào)查內(nèi)容：序號(hào)健康與生活習(xí)慣調(diào)查項(xiàng)選項(xiàng)備注1是否有慢性??？是、否2每日睡眠時(shí)間3每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間4每日飲水量5是否吸煙？是、否6是否飲酒？是、否7每日飲食情況8是否有不良生活習(xí)慣？是、否9對(duì)健康狀況的整體評(píng)價(jià)10需要關(guān)注的健康問(wèn)題備注：表格中留白部分請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)。本調(diào)查表僅供參考，具體調(diào)查內(nèi)容可根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整。序號(hào)成員姓名性別年齡健康狀況描述飲食習(xí)慣運(yùn)動(dòng)頻率睡眠習(xí)慣疾病史生活習(xí)慣1男/女2男/女3男/女表格說(shuō)明：成員姓名：填寫(xiě)家庭成員的全名。性別：選擇成員的性別，選項(xiàng)為“男”或“女”。年齡：填寫(xiě)成員的年齡。健康狀況描述：簡(jiǎn)要描述成員的整體健康狀況，例如無(wú)特殊疾病、慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿〉龋┑?。飲食習(xí)慣：描述成員的飲食習(xí)慣，例如是否偏食、飲食習(xí)慣是否健康等。運(yùn)動(dòng)頻率：描述成員的運(yùn)動(dòng)頻率，例如每周幾次、每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間等。睡眠習(xí)慣：描述成員的睡眠習(xí)慣，例如每天睡眠時(shí)長(zhǎng)、是否熬夜等。疾病史：列出成員既往病史，包括已確診的疾病和治療情況。生活習(xí)慣：描述成員的其他生活習(xí)慣，例如是否吸煙、飲酒等。請(qǐng)保證在填寫(xiě)表格時(shí)保持信息的簡(jiǎn)潔性，并在必要時(shí)留下足夠的空間進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明。序號(hào)成員姓名性別年齡健康狀態(tài)飲食偏好運(yùn)動(dòng)習(xí)慣睡眠質(zhì)量常見(jiàn)疾病生活規(guī)律性1男/女良好/一般/較差2男/女良好/一般/較差3男/女良好/一般/較差表格說(shuō)明：序號(hào)：用于標(biāo)識(shí)每個(gè)家庭成員的順序。成員姓名：填寫(xiě)家庭成員的姓名。性別：填寫(xiě)成員的性別，選擇“男”或“女”。年齡：填寫(xiě)成員的年齡。健康狀態(tài)：簡(jiǎn)要描述成員的健康狀況，如“良好”、“一般”或“較差”。飲食偏好：描述成員的飲食習(xí)慣，如“均衡飲食”、“素食”或“高糖高脂”。運(yùn)動(dòng)習(xí)慣：描述成員的日常運(yùn)動(dòng)情況，如“經(jīng)常鍛煉”、“偶爾鍛煉”或“不鍛煉”。睡眠質(zhì)量：描述成員的睡眠狀況，如“良好”、“一般”或“差”。常見(jiàn)疾?。毫谐龀蓡T常見(jiàn)的健康問(wèn)題或慢性疾病。生活規(guī)律性：描述成員的生活作息是否規(guī)律，如“規(guī)律”、“偶爾規(guī)律”或