醫(yī)院培訓(xùn)課件：《早產(chǎn)兒護(hù)理查房》

早產(chǎn)兒護(hù)理查房

查房目的發(fā)現(xiàn)患兒現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問題針對(duì)護(hù)理問題提出護(hù)理措施了解早產(chǎn)兒的相關(guān)知識(shí)提高護(hù)理質(zhì)量基本資料

102床，劉霞之女，女，28分鐘，于2021-04-1001:45入院，患兒為G3P2，G32+3W；于00:20在我院順產(chǎn)娩出，有胎膜早破（約13天）史，羊水清、胎盤無(wú)異常，臍帶繞頸1周，生后阿氏評(píng)分8分，生后患兒哭聲可，欠連暢，漸出現(xiàn)吐沫、呼吸困難、膚色發(fā)紺，偶呻吟，請(qǐng)我科會(huì)診后，以“早產(chǎn)兒、低出生體重兒”收入院。患兒生后，精神稍差，反應(yīng)尚可，未開奶，未解大小便。入院體檢

PE：T35.5℃，HR158bpm，R56bpm，WT1.87kg

神清，前囟平軟，全身皮膚發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音，可見三凹征，心音有力，律齊，無(wú)雜音；腹軟，肝脾無(wú)腫大，臍部無(wú)分泌物，四肢肌張力正常，原始反射部分引出。輔助檢查血液檢查：三大常規(guī)，血生化，心肌酶譜，TORCH，PCT，血?dú)夥治?，血型鑒定。病原學(xué)檢查：血培養(yǎng)X線檢查：床邊胸片陽(yáng)性結(jié)果

項(xiàng)目結(jié)果參考值單位04-1004-16乳酸脫氫酶386395109-245U/L肌酸激酶32612626-140U/L肌酸激酶同工酶105270-24U/L凝血酶時(shí)間19.218.610-16秒凝血酶原時(shí)間12.614.410-14秒血鉀3.93.13.5-5.2mmol/L目前診斷1.新生兒肺透明膜病2.早產(chǎn)兒（32+3周）3.低出生體重兒（1870g）4.凝血功能異常5.心肌酶譜異常6.圍產(chǎn)期感染

入院治療10/4入院給予置溫箱保暖，告病危，行心電監(jiān)護(hù)，禁食，給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，胃腸減壓（防止脹氣），計(jì)24小時(shí)尿量，給予固爾蘇（增加肺表面活性物質(zhì)），頭孢哌酮舒巴坦（抗感染），維生素K1（止血），呋塞米（利尿）及維持血糖等治療。11/4靜脈高營(yíng)養(yǎng)（補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)）。12/4停禁食，給予早產(chǎn)兒配方奶3mlQ3h,測(cè)TCB為212umol/L，行藍(lán)光治療，14:38患兒嘔吐一次，暫停喂養(yǎng)一次，20:14患兒嘔吐一次，行禁食。13/4停禁食，給予早產(chǎn)兒配方奶2mlQ4h。14/4給予早產(chǎn)兒配方奶4mlQ3h，停胃腸減壓。15/4改母乳喂養(yǎng)7mlQ3h，測(cè)TCB,97umol/L，停藍(lán)光治療。16/4給予母乳喂養(yǎng)11mlQ3h，制霉素甘油（改善臀紅）。

入院治療17/4停告病危，改告病重，停計(jì)24小時(shí)尿量，測(cè)TCB197umol/L，行藍(lán)光治療，停頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療；12:08氧飽和度下降至88%左右，偶可見輕度三凹征，給予箱內(nèi)氧氣吸入。護(hù)理診斷體溫調(diào)節(jié)無(wú)效：與感染、體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)(10/4)自主呼吸障礙：與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺發(fā)育不良有關(guān)(10/4)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吸吮、吞咽、消化功能差有關(guān)(10/4)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚屏障功能差有關(guān)(10/4)嘔吐：與胃腸道發(fā)育不良有關(guān)(12/4)皮膚黃染：與膽紅素升高有關(guān)(12/4)焦慮（家長(zhǎng)）：與家長(zhǎng)知識(shí)缺乏，擔(dān)心患兒病情有關(guān)。(10/4)體溫調(diào)節(jié)無(wú)效：與感染體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)1.將患兒置于暖箱保暖，根據(jù)胎齡、體重，年齡調(diào)節(jié)濕度為60%，設(shè)定箱溫為34℃。2.保持病房室溫為24℃-26℃，相對(duì)濕度為55%-65%。3.各項(xiàng)診療、護(hù)理工作集中進(jìn)行，避免頻繁開關(guān)暖箱門。4.監(jiān)測(cè)體溫的變化，體溫過(guò)高時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，給予下調(diào)暖箱溫濕度，加強(qiáng)口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理，如有出汗，及時(shí)更換床單及包被，保持皮膚清潔干燥。5.遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦，控制感染。護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間體溫正常護(hù)理措施：

入院時(shí)降箱溫后效果評(píng)價(jià)：

患兒在入院3小時(shí)后體溫升至正常。自主呼吸障礙：與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺發(fā)育不良有關(guān)1.遵醫(yī)囑予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，參數(shù)為：FiO245%，壓力7cmH2O。2.根據(jù)病情調(diào)節(jié)參數(shù)，觀察心率、呼吸、血氧飽和度、皮膚顏色、呻吟、吐沫癥狀。3.保持氣道通暢，肩部墊高2～3cm。4.給予胃腸減壓，防止脹氣。5.遵醫(yī)囑給予固爾蘇氣管內(nèi)注入，觀察用藥后效果。6.給予箱內(nèi)氧氣吸入，觀察面色、呼吸、血氧飽和度、皮膚顏色、呻吟、三凹征等，了解用氧的效果。護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間呼吸平穩(wěn)護(hù)理措施：效果評(píng)價(jià)：

患兒入院時(shí)在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣狀態(tài)下，面色口唇欠紅潤(rùn)，有吐沫、呻吟，可見三凹征。今為入院第8天，偶有氧飽和度下降至88%左右，偶可見輕度三凹征，給予箱內(nèi)氧氣吸入。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吸允、吞咽、消化功能差有關(guān)1.遵醫(yī)囑給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)輸入，保證熱量與水份的供給。2.監(jiān)測(cè)血糖，預(yù)防低血糖的發(fā)生。3.嚴(yán)格按醫(yī)囑奶量喂養(yǎng)，必要時(shí)給予鼻飼喂養(yǎng)。喂奶后，患兒宜取右側(cè)臥位，頭部抬高，并注意觀察有無(wú)溢乳、嘔吐及腹脹發(fā)生。了解胃排空及喂養(yǎng)耐受情況。4.觀察大便情況，必要時(shí)，給予肛門指診促排胎糞。5.隔天稱一次，計(jì)24小時(shí)尿量，觀察尿量及皮膚彈性情況。護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間吸允、吞咽、消化功能可護(hù)理措施：效果評(píng)價(jià)：

患兒入院時(shí)禁食，體重1.87KG。今為住院第10天，母乳喂養(yǎng)23mlQ3H，體重1.85

kg。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚屏障功能差有關(guān)1.應(yīng)用Braden-Q壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2.保持患兒床單位整潔干燥，采用鳥巢護(hù)理，妥善放置各類導(dǎo)聯(lián)線，勤更換血氧探頭部位。3.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，機(jī)械通氣時(shí)，鼻塞松緊適宜，防止鼻塞處皮膚壓傷，骨隆突處或受壓部位使用保護(hù)性敷料覆蓋保護(hù)，勤換體位，按摩受壓部位。4.患兒便后加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理，使用一次性棉質(zhì)尿布，臀部涂抹制霉素甘油，必要時(shí)局部暴露或氧療。5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高皮膚免疫力。護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間吸允、吞咽、消化功能可護(hù)理措施：效果評(píng)價(jià)：

住院期間皮膚完整無(wú)破損。

嘔吐：與胃腸道發(fā)育不良有關(guān)1.禁食期間，發(fā)生嘔吐時(shí)輕拍患兒背部，將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐窒息。2.注意觀察嘔吐物的性質(zhì)、次數(shù)及發(fā)生的時(shí)間及伴隨癥狀。3.喂養(yǎng)后可根據(jù)胃食管反流情況適當(dāng)抬高床頭，右側(cè)臥位半小時(shí)，防止嘔吐導(dǎo)致吸入性肺炎。4.喂奶后托起患兒輕拍背部，使胃內(nèi)氣體溢出，減少嘔吐的發(fā)生。護(hù)理目標(biāo)：患兒無(wú)嘔吐、腹脹癥狀，喂養(yǎng)耐受良好護(hù)理措施：效果評(píng)價(jià)：

12/4患兒出現(xiàn)兩次嘔吐，行禁食。

13/4患兒無(wú)嘔吐癥狀，給予母乳喂養(yǎng)。

皮膚黃染：與膽紅素升高有關(guān)1.行藍(lán)光治療，充分暴露患兒的皮膚，戴不透光眼罩保護(hù)眼睛，適時(shí)更換體位。眼罩覆蓋眼睛時(shí)勿施壓，以防角膜潰瘍，加強(qiáng)巡視，檢查眼罩是否松動(dòng)。

2.注意溫、濕度的控制，觀察大小便。3.勤巡視，密切觀察病情變化，注意患兒反應(yīng)、面色、黃疸的增減情況，觀察有無(wú)光療的副反應(yīng)及膽紅素腦病的早期癥狀，如有及時(shí)通知醫(yī)生予以對(duì)癥處理。護(hù)理目標(biāo)：患兒無(wú)光療不良反應(yīng)，皮膚黃染消退護(hù)理措施：效果評(píng)價(jià)：

12/4測(cè)TB:212umol/L，行藍(lán)光治療。

15/4測(cè)TB:97umol/L，停藍(lán)光治療，未見光療不良反應(yīng)。焦慮（家長(zhǎng)）：與家長(zhǎng)知識(shí)缺乏。擔(dān)心患兒病情有關(guān)1.向家屬講解早產(chǎn)相關(guān)知識(shí)，及疾病過(guò)程和轉(zhuǎn)歸。2.安慰鼓勵(lì)家屬，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.減輕家長(zhǎng)的焦慮情緒，讓家長(zhǎng)積極配合治療。護(hù)理目標(biāo)：患兒家屬能了解疾病相關(guān)知識(shí)，積極配合治療護(hù)理措施：效果評(píng)價(jià)：患兒入院時(shí)家屬情緒緊張，焦慮，并對(duì)疾病的治療及預(yù)后缺乏信心。今為住院第10天家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解，情緒穩(wěn)定，能積極配合醫(yī)生治療。健康教育1.講述早產(chǎn)兒的有關(guān)知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)。2.指導(dǎo)家長(zhǎng)居室通風(fēng)良好、空氣新鮮，溫濕度適宜，通風(fēng)良好，室溫維持在24℃-28℃，相對(duì)濕度在55%-65%。腋下溫度保持在36.5℃-37.4℃。3.減少噪音及光線的刺激，防止感染盡量不要去公共場(chǎng)所，盡可能避免接觸呼吸道