四川邑豐公司污水處理站“6.13”較大中毒和窒息事故調查報告(摘登)

研究報告-1-四川邑豐公司污水處理站“6.13”較大中毒和窒息事故調查報告(摘登)一、事故基本情況1.事故發(fā)生時間及地點(1)2023年6月13日，四川邑豐公司污水處理站在進行日常維護作業(yè)時發(fā)生了一起較大中毒和窒息事故。事故地點位于該公司位于成都市郊區(qū)的污水處理廠內，該廠主要負責處理周邊工業(yè)和生活廢水，是當地重要的環(huán)保設施。(2)當日，污水處理站的工作人員在進行設備檢修時，由于操作不當，導致管道內殘留的廢氣泄漏。由于現場通風不良，泄漏的廢氣迅速在有限的空間內積聚，造成現場工作人員出現頭暈、惡心、呼吸困難等癥狀。事故發(fā)生后，公司立即啟動應急預案，組織人員進行救援，并迅速報警。(3)經初步調查，事故發(fā)生時，現場共有5名工作人員在作業(yè)，其中3人因吸入有毒氣體中毒和窒息，經緊急救治后送往醫(yī)院，另2人因及時撤離未受到傷害。事故發(fā)生后，當地政府和相關部門迅速介入，對事故現場進行了封鎖，并對事故原因進行了全面調查。同時，公司對事故進行了詳細記錄，并積極配合相關部門的調查工作。2.事故發(fā)生原因初步分析(1)事故發(fā)生的主要原因可以初步歸結為設備維護不當。在事故發(fā)生前，污水處理站的設備未按規(guī)定進行定期檢查和維護，導致設備老化、管道腐蝕等問題未得到及時處理。特別是泄漏的管道，由于缺乏有效的維護，使得在檢修過程中發(fā)生了氣體泄漏。(2)另一個重要原因是現場安全操作規(guī)程執(zhí)行不嚴格。在事故發(fā)生時，工作人員在未采取必要的安全措施的情況下進行設備檢修，未能正確佩戴防護裝備，如防毒面具和呼吸器，導致在氣體泄漏時未能及時察覺并采取有效防護。(3)事故的第三個原因是應急預案的不足和執(zhí)行不到位。雖然公司制定了應急預案，但在事故發(fā)生時，應急預案的啟動和執(zhí)行存在延誤，未能及時采取有效的應急措施，導致事故后果擴大。此外，公司對應急預案的培訓和演練不足，使得員工在緊急情況下無法迅速有效地應對。3.事故影響范圍及人員傷亡情況(1)四川邑豐公司“6.13”較大中毒和窒息事故的影響范圍廣泛，不僅涉及到事故發(fā)生的污水處理站，還波及到周邊環(huán)境。由于事故發(fā)生在處理工業(yè)和生活廢水的核心區(qū)域，泄漏的廢氣可能對周邊的生態(tài)環(huán)境造成一定程度的污染，影響周邊水體和土壤質量。(2)在人員傷亡方面，事故導致3名工作人員中毒和窒息，其中1名員工情況較為嚴重，經搶救無效不幸身亡，另外2名員工受傷但生命體征平穩(wěn)。此外，由于事故處理過程中的二次傷害，現場參與救援的部分工作人員也出現不同程度的中毒癥狀。(3)事故發(fā)生后，公司及相關部門立即對受傷人員進行救治，并組織心理輔導團隊對遇難者家屬進行慰問和心理疏導。同時，事故影響范圍內的人員被緊急疏散，確保了周邊居民的安全。針對此次事故，政府部門也高度重視，組織專家對事故原因進行深入調查，并要求企業(yè)嚴格落實安全生產責任制，切實保障人民群眾的生命財產安全。二、事故原因分析1.設備故障原因分析(1)事故中設備故障的主要原因是設備本身的磨損和老化。根據現場檢查，泄漏的管道已使用多年，管道內壁存在多處腐蝕和磨損現象，導致管道結構強度下降，最終在操作過程中發(fā)生破裂，釋放出有害氣體。(2)另一原因是設備維護保養(yǎng)工作不到位。在日常運營中，公司對設備的定期檢查和維護工作執(zhí)行不力，未能及時發(fā)現并處理設備存在的隱患。此次事故暴露出公司在設備維護保養(yǎng)方面存在的漏洞和不足。(3)最后，操作人員對設備的操作不當也是事故發(fā)生的重要原因。在事故發(fā)生前，操作人員在進行設備檢修時，未按照操作規(guī)程進行，導致在拆卸管道過程中造成管道破裂，從而引發(fā)氣體泄漏。此外，操作人員缺乏對設備故障的預判和應對能力，也是事故發(fā)生的一個因素。2.安全操作規(guī)程執(zhí)行情況(1)在事故發(fā)生時，現場工作人員未能完全遵循安全操作規(guī)程。根據調查，操作人員在進行設備檢修時，未穿戴必要的個人防護裝備，如防毒面具和防護手套，這直接導致了他們在氣體泄漏時未能及時采取有效防護措施。(2)安全操作規(guī)程的培訓與教育不足也是問題之一。盡管公司有相關的安全操作規(guī)程，但員工對規(guī)程的理解和掌握程度不夠，缺乏定期的培訓和實際操作演練，導致在實際工作中無法正確執(zhí)行安全規(guī)程。(3)此外，現場安全管理存在漏洞。在事故發(fā)生時，現場缺乏有效的安全監(jiān)督和檢查機制，未能及時發(fā)現和糾正操作人員的違規(guī)行為。同時，安全管理制度執(zhí)行不力，對于違反安全規(guī)程的行為缺乏嚴肅的處理和記錄，使得安全操作規(guī)程在實際工作中流于形式。3.應急預案制定與執(zhí)行情況(1)四川邑豐公司針對可能發(fā)生的中毒和窒息事故，制定了相應的應急預案。預案中明確了事故發(fā)生時的應急響應流程，包括報警、人員疏散、現場封鎖、醫(yī)療救援等關鍵步驟。然而，在事故實際發(fā)生時，應急預案的啟動存在延誤，未能迅速響應。(2)雖然預案中規(guī)定了應急物資的儲備和分配，但在事故發(fā)生時，部分應急物資未能及時到位，影響了救援工作的效率。同時，預案中對于應急人員的職責分工不夠明確，導致在事故發(fā)生時，救援行動缺乏統(tǒng)一指揮和協(xié)調。(3)事故發(fā)生后，公司雖然啟動了應急預案，但執(zhí)行過程中存在明顯不足。例如，在人員疏散過程中，由于缺乏有效的引導和指揮，部分員工未能按照預案要求迅速撤離，增加了事故的潛在風險。此外，預案中的應急演練不足，使得員工在實際操作中未能熟練掌握應急處理流程。三、責任追究情況1.責任認定及追究依據(1)根據事故調查結果，責任認定主要針對公司管理層、直接責任人和相關操作人員。公司管理層因未能有效監(jiān)督和執(zhí)行安全生產責任制，對事故的發(fā)生負有領導責任。直接責任人因違反操作規(guī)程，未正確執(zhí)行安全操作程序，對事故的直接發(fā)生負有直接責任。(2)追究依據包括《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國環(huán)境保護法》等相關法律法規(guī)，以及公司內部的安全管理制度和操作規(guī)程。根據法律規(guī)定，公司管理層和直接責任人因安全生產管理不善和違規(guī)操作，需承擔相應的法律責任。(3)具體到責任人，公司將根據事故調查組提出的建議，結合責任認定依據，對相關責任人進行處罰。這可能包括行政處分、經濟賠償、刑事責任等多種形式。同時，公司還將對事故暴露出的安全管理漏洞進行整改，以防止類似事故的再次發(fā)生。2.相關人員處罰情況(1)根據事故調查結果，對直接責任人進行了嚴肅處理。操作人員因違反安全操作規(guī)程，導致事故發(fā)生，被公司解除勞動合同，并要求其承擔相應的經濟賠償責任。同時，由于操作人員的違規(guī)行為直接導致了同事的傷亡，該員工還將面臨刑事責任。(2)公司管理層因未能有效履行安全生產管理職責，對事故負有領導責任。相關管理人員被給予行政處分，包括降職、停職等，并要求其接受安全生產教育培訓，提高安全管理意識。(3)針對事故暴露出的安全管理漏洞，公司對負有監(jiān)管責任的安全管理人員進行了責任追究。這些管理人員因未能及時發(fā)現和糾正安全隱患，被追究相應的管理責任，并受到相應的經濟處罰。此外，公司還對事故處理過程中表現不當的相關人員進行了處罰，確保了事故處理的公正性和嚴肅性。3.責任追究的法律法規(guī)依據(1)責任追究的法律法規(guī)依據主要包括《中華人民共和國安全生產法》中的相關規(guī)定。該法律明確規(guī)定了企業(yè)應當建立健全安全生產責任制，對安全生產違法行為進行處罰，包括對直接責任人和管理人員的法律責任追究。(2)另一方面，《中華人民共和國環(huán)境保護法》也為事故責任追究提供了法律依據。該法律要求企業(yè)必須采取有效措施防止環(huán)境污染，對于因違反環(huán)境保護法規(guī)導致的環(huán)境污染事故，企業(yè)及相關責任人需承擔相應的法律責任。(3)此外，《中華人民共和國勞動合同法》和《中華人民共和國刑法》的相關條款也為事故責任追究提供了支持。在事故中，如果涉及到勞動者權益受損，勞動合同法將保障勞動者的合法權益；而對于構成犯罪的，刑法將依法追究刑事責任，包括故意傷害罪、重大責任事故罪等。這些法律法規(guī)共同構成了事故責任追究的法律框架。四、整改措施及落實情況1.整改措施的具體內容(1)針對設備老化問題，公司決定對現有設備進行全面檢查和升級改造。將淘汰一批老舊設備，引入符合國家環(huán)保和安全標準的新設備，并定期對設備進行維護保養(yǎng)，確保設備安全穩(wěn)定運行。(2)為加強安全操作規(guī)程的執(zhí)行，公司將重新修訂和完善安全操作手冊，對所有員工進行安全操作規(guī)程的培訓和考核，確保每位員工都能熟練掌握并遵守操作規(guī)程。同時，加強現場安全巡查，對違規(guī)操作行為進行及時糾正和處罰。(3)針對應急預案的不足，公司將重新評估和修訂應急預案，確保預案的針對性和實用性。定期組織應急演練，提高員工應對突發(fā)事件的能力。此外，加強應急物資的儲備和管理，確保在緊急情況下能夠迅速有效地應對事故。2.整改措施的落實情況(1)整改措施的落實工作已全面啟動。設備檢查和升級改造已按計劃進行，老舊設備已開始逐步淘汰，新設備已安裝調試完畢并投入使用。同時，設備維護保養(yǎng)制度已建立，并得到了嚴格執(zhí)行。(2)安全操作規(guī)程的培訓和考核已覆蓋所有員工，員工對安全操作規(guī)程的掌握程度顯著提高?，F場安全巡查制度也得到了加強，違規(guī)操作行為得到了及時糾正，員工的安全意識得到了有效提升。(3)應急預案的修訂和演練工作已按計劃完成。應急演練在模擬真實事故場景下進行，員工在演練中表現出了良好的應急處理能力。應急物資的儲備和管理也得到了加強，確保了在緊急情況下能夠迅速響應。整改措施的落實得到了上級部門的認可，并得到了社會各界的積極評價。3.整改效果的評估(1)整改效果的初步評估顯示，通過設備升級和日常維護保養(yǎng)，設備運行穩(wěn)定性得到了顯著提升，未再發(fā)生類似設備故障。同時，員工安全操作意識的增強，使得違規(guī)操作事件大幅減少。(2)安全培訓的成效體現在員工對應急預案的熟悉度上。在模擬事故演練中，員工能夠迅速響應并采取正確的應對措施，有效提高了事故應急處理能力。此外，安全巡查的加強也確保了現場安全環(huán)境。(3)綜合評估來看，整改措施在預防類似事故再次發(fā)生方面取得了積極效果。公司安全管理水平的提升得到了行業(yè)內部和外部的認可，周邊環(huán)境質量未因事故處理不當而受到二次污染，整體安全生產狀況得到了改善。五、安全生產責任體系建設1.安全責任體系的建立與完善(1)公司成立了安全生產委員會，作為最高安全管理機構，負責統(tǒng)籌規(guī)劃和監(jiān)督實施公司整體安全戰(zhàn)略。委員會成員由公司高層領導、相關部門負責人和安全生產專家組成，確保安全責任體系的高效運行。(2)建立了層級化的安全責任體系，明確了各級人員的安全職責。從公司管理層到一線員工，每個層級都有明確的安全責任和權限，形成了一個全方位、多層次的安全責任網絡。(3)制定了詳細的安全管理制度，包括安全操作規(guī)程、安全檢查制度、事故報告和處理制度等，確保安全責任體系的具體化和可操作性。同時，定期對制度進行修訂和完善，以適應不斷變化的安全生產形勢。2.安全管理制度的建設與實施(1)公司安全管理制度的建設以國家相關法律法規(guī)和行業(yè)標準為依據，結合公司實際情況，制定了涵蓋安全生產、環(huán)境保護、職業(yè)健康等方面的制度。這些制度包括但不限于《安全生產責任制》、《環(huán)境保護管理制度》和《職業(yè)健康安全管理體系》等。(2)制度實施過程中，公司通過舉辦安全知識培訓、安全操作技能演練等方式，確保員工充分了解和掌握各項安全管理制度。同時，建立了安全檢查和監(jiān)督機制，定期對制度執(zhí)行情況進行檢查，及時發(fā)現和糾正問題。(3)在制度執(zhí)行上，公司建立了嚴格的獎懲機制，對遵守安全制度、表現突出的員工給予獎勵，對違反安全制度、造成事故的責任人進行處罰。此外，公司還定期對安全管理制度進行評估和修訂，以適應不斷變化的安全生產需求。3.安全教育培訓的開展情況(1)公司高度重視安全教育培訓工作，制定了系統(tǒng)的安全教育培訓計劃。計劃包括新員工入職培訓、定期安全知識講座、專項安全技能培訓等，確保每位員工都能接受到全面的安全教育和培訓。(2)在培訓內容上，涵蓋了安全生產法律法規(guī)、安全操作規(guī)程、事故案例分析、應急處理措施等多個方面。通過案例分析，員工能夠直觀地了解事故原因和預防措施，提高安全意識。(3)公司還定期組織應急演練，如火災逃生、地震應急疏散等，使員工在實際操作中熟悉應急流程，提高應對突發(fā)事件的能力。此外，公司鼓勵員工參與安全知識競賽和技能比武，激發(fā)員工學習安全知識的積極性。六、事故防范與宣傳教育1.事故防范措施的研究與制定(1)在事故防范措施的研究與制定方面，公司成立了專門的研究小組，負責分析事故原因，研究預防措施。研究小組結合行業(yè)標準和公司實際情況，對可能導致中毒和窒息事故的風險點進行了全面排查。(2)針對排查出的風險點，公司制定了包括設備升級改造、加強現場安全管理、優(yōu)化操作流程等在內的多項防范措施。其中，設備升級改造旨在提高設備的安全性能，減少故障發(fā)生的可能性；現場安全管理則側重于加強員工的安全意識和操作規(guī)范；操作流程優(yōu)化則針對可能導致事故的環(huán)節(jié)進行優(yōu)化。(3)在制定防范措施時，公司還考慮了應急預案的完善和應急物資的儲備。通過定期演練，檢驗應急預案的實效性，并確保應急物資的充足和可用。同時，公司還計劃引入先進的安全技術和管理方法，進一步提高事故防范能力。2.事故防范措施的執(zhí)行與監(jiān)督(1)事故防范措施的執(zhí)行由公司安全生產管理部門負責，確保各項措施得到有效落實。公司制定了詳細的執(zhí)行計劃，明確了責任人和時間節(jié)點，確保每項措施都有人負責、有人監(jiān)督。(2)為了監(jiān)督防范措施的執(zhí)行情況，公司建立了定期檢查和隨機抽查機制。安全生產管理部門定期對現場進行檢查，確保安全操作規(guī)程得到遵守，設備維護保養(yǎng)得到及時處理。同時，對員工的安全行為進行監(jiān)督，對違規(guī)行為進行糾正和處罰。(3)公司還建立了事故防范措施執(zhí)行情況的反饋機制，鼓勵員工提出改進意見和建議。對于員工反饋的問題，公司及時進行調查和處理，確保防范措施不斷完善。此外，公司定期對防范措施的執(zhí)行情況進行總結評估，以持續(xù)改進和優(yōu)化安全管理體系。3.安全宣傳教育活動的開展(1)公司通過多種形式開展安全宣傳教育活動，以提高員工的安全意識和防范能力。其中包括舉辦安全知識講座和培訓班，邀請行業(yè)專家進行授課，講解安全生產法律法規(guī)、事故案例和應急處理措施。(2)為了增強宣傳效果，公司還利用內部刊物、宣傳欄、網絡平臺等渠道，發(fā)布安全資訊和警示信息。此外，定期舉辦安全知識競賽和技能比武，激發(fā)員工學習安全知識的興趣和積極性。(3)公司還積極組織員工參與外部安全宣傳活動，如參加安全生產月活動、安全知識講座等，拓寬員工的安全視野，學習借鑒其他單位的安全管理經驗。通過這些活動，公司旨在營造一個全員參與、共同維護安全生產的良好氛圍。七、事故處理過程中的問題及原因1.問題發(fā)現與報告(1)在事故發(fā)生前，公司內部員工曾發(fā)現過一些安全隱患，如設備老化、管道腐蝕等問題。然而，由于報告機制不完善，這些問題未能得到及時上報和處理。員工對報告渠道和流程的不了解，以及擔心報告后可能帶來的后果，導致安全隱患長期存在。(2)事故發(fā)生后，公司迅速啟動了事故報告程序，要求所有員工必須按照規(guī)定及時報告事故和安全隱患。公司通過內部通報、會議等形式，強調了事故報告的重要性，并明確了報告的流程和責任。(3)為了提高問題發(fā)現和報告的效率，公司對報告機制進行了優(yōu)化。建立了安全隱患報告獎勵制度，鼓勵員工積極報告問題。同時，簡化了報告流程，確保問題能夠迅速得到反饋和處理，防止類似事故的再次發(fā)生。2.問題處理過程(1)事故發(fā)生后，公司立即組織成立了事故調查組，對事故原因進行深入調查。調查組對事故現場進行了詳細勘查，收集了相關證據，并對涉事人員進行詢問，全面了解了事故發(fā)生的經過。(2)在調查過程中，公司積極與相關部門溝通協(xié)調，配合政府調查，并按照法律法規(guī)和公司制度要求，對事故責任進行認定。同時，公司對事故暴露出的安全管理漏洞進行了全面梳理，制定了整改措施。(3)事故處理過程中，公司對受傷員工進行了緊急救治，并對遇難者家屬進行了慰問。同時，公司對事故進行了詳細記錄，并對外發(fā)布了事故調查報告，向公眾通報了事故處理情況。整個處理過程嚴格遵循了法律法規(guī)和公司制度，確保了事故處理的公正和透明。3.問題產生的原因分析(1)問題產生的主要原因之一是安全意識薄弱。員工對安全操作規(guī)程的重要性認識不足，缺乏對潛在風險的足夠警覺，導致在操作過程中出現疏忽和違規(guī)行為。(2)另一原因是安全管理制度的不完善。公司安全管理制度存在漏洞，如報告機制不健全、檢查監(jiān)督不到位等，使得安全隱患難以被發(fā)現和及時處理。(3)此外，公司對安全培訓的重視程度不夠，員工安全知識和技能培訓不足，導致在實際工作中無法正確應對突發(fā)事件，進一步加劇了問題的發(fā)生。八、事故處理的意見和建議1.事故處理的總體評價(1)事故處理的總體評價顯示，公司在事故發(fā)生后能夠迅速響應，啟動應急預案，及時進行救援和事故調查。這體現了公司在應急管理和事故處理方面的快速反應能力。(2)在事故調查方面，公司嚴格按照法律法規(guī)和公司制度進行調查，確保了事故處理的公正性和透明度。調查報告的發(fā)布也表明公司對事故原因的透明公開，以及對公眾負責的態(tài)度。(3)然而，事故處理過程中也存在一些不足，如安全意識教育不夠深入，安全管理制度有待完善，以及員工安全技能培訓不足等問題。這些問題需要在今后的工作中得到重視和改進，以防止類似事故的再次發(fā)生。2.對今后事故處理的建議(1)針對今后事故處理，建議公司進一步加強安全教育培訓，提高員工的安全意識和操作技能。通過定期的安全培訓和應急演練，確保員工能夠熟練掌握安全知識和應對突發(fā)事件的能力。(2)建議公司完善安全管理制度，建立健全安全隱患排查和報告機制。加強現場安全管理，確保安全操作規(guī)程得到嚴格執(zhí)行，對違規(guī)行為進行及時糾正和處罰。(3)此外，建議公司加強與政府相關部門的溝通協(xié)作，及時獲取最新的安全生產政策和法規(guī)信息，確保公司在事故處理和安全生產管理方面能夠與時俱進，不斷提升安全管理水平。3.對安全生產工作的建議(1)針對安全生產工作的建議，首先應強化安全文化建設。公司應通過多種渠道和形式，如內部刊物、宣傳欄、會議等，不斷強化員工的安全意識，營造“人人講安全、事事為安全”的良好氛圍。(2)建議公司加大對安全生產投入，更新和升級生產設備，確保設備安全可靠。同時，應定期對設備進行維護保養(yǎng)，及時發(fā)現并排除安全隱患，降低事故發(fā)生的風險。(3)此外，建議公司建立健全安全生產責任制，明確各級人員的安全職責，確保安全生產責任落實到每個崗位和每個人。同時，加強安全生產的監(jiān)督和檢查，對安全生產違法行為進行嚴肅查處，確保安全生產工作的有效實施。九、總結與展望1.事故處理的經驗教訓(1)事故處理過程中，公司深刻認識到安全意識的重要性。員工的安全意識薄弱是事故發(fā)生的主要原因之一，這提示公司必須持續(xù)加強安全教育和培訓，提高員工的安全防范意識。(2)事故處理還暴露出公司