全國(guó)臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)申請(qǐng)表一二模板

衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)申請(qǐng)表(一)試驗(yàn)室編碼:單位名稱(chēng):科室名稱(chēng):具體通信地址:類(lèi)別:醫(yī)院類(lèi)別:醫(yī)院等級(jí):經(jīng)營(yíng)性質(zhì):隸屬關(guān)系:郵編:試驗(yàn)室主任姓名:手機(jī):聯(lián)絡(luò)電話(huà)（加區(qū)號(hào)）:傳真:電子信箱（e-mail）:請(qǐng)?jiān)趨⑴c項(xiàng)目“□”上打√質(zhì)評(píng)計(jì)劃收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)室室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃常規(guī)化學(xué)□850元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）干化學(xué)□850元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）心肌標(biāo)志物□950元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）脂類(lèi)□950元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）血?dú)饧八釅A分析□700元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）特殊蛋白□950元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）內(nèi)分泌□950元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）腫瘤標(biāo)志物□950元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）全血診療藥品監(jiān)測(cè)□950元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）血清診療藥品監(jiān)測(cè)□600元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）糖化血紅蛋白□750元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）腦鈉肽/N末端前腦鈉肽□950元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）尿液定量生化□950元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）半胱氨酸蛋白酶抑制劑C□950元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）代謝物/總蛋白正確度驗(yàn)證□2500元（醫(yī)療單位）□5000元（企業(yè)）脂類(lèi)正確度驗(yàn)證□2500元（醫(yī)療單位）□5000元（企業(yè)）酶學(xué)正確度驗(yàn)證□3000元（醫(yī)療單位）□6000元（企業(yè)）糖化血紅蛋白正確度驗(yàn)證□2500元（醫(yī)療單位）□5000元（企業(yè)）電解質(zhì)正確度驗(yàn)證□3000元（醫(yī)療單位）□6000元（企業(yè)）酶學(xué)參考試驗(yàn)室比對(duì)暫不收費(fèi)代謝物、總蛋白參考試驗(yàn)室比對(duì)暫不收費(fèi)感染性疾病血清學(xué)標(biāo)志物系列A□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）感染性疾病血清學(xué)標(biāo)志物系列B□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）感染性疾病血清學(xué)標(biāo)志物系列C□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）核酸檢測(cè)（病毒學(xué)）□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）核酸檢測(cè)（非病毒）□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）優(yōu)生優(yōu)育免疫學(xué)測(cè)定□900元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）抗核抗體檢測(cè)□750元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）人乳頭瘤病毒-16,-18分型檢測(cè)□1000元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）血型□600元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）感染性疾病抗原抗體快速檢測(cè)□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）人乳頭瘤病毒基因分型□元（醫(yī)療單位）□4000元（企業(yè)）質(zhì)評(píng)計(jì)劃收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)抗環(huán)瓜氨酸肽（抗-CCP）抗體□1000元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）EGFR突變□元（醫(yī)療單位）□4000元（企業(yè)）KRAS突變檢測(cè)□元（醫(yī)療單位）□4000元（企業(yè)）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)□1000元（醫(yī)療單位）□2200元（企業(yè)）凝血試驗(yàn)□750元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）尿液化學(xué)分析□650元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)□500元（醫(yī)療單位）□1200元（企業(yè)）寄生蟲(chóng)形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)□250元（醫(yī)療單位）□600元（企業(yè)）尿液沉渣形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)□250元（醫(yī)療單位）□600元（企業(yè)）紅細(xì)胞沉降率測(cè)定□700元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）流式細(xì)胞術(shù)-淋巴細(xì)胞亞群測(cè)定□2500元（醫(yī)療單位）□3500元（企業(yè)）血液粘度檢測(cè)□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)□900元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)正確度驗(yàn)證（參與試驗(yàn)室自取質(zhì)評(píng)物,并能夠在標(biāo)本采集后8小時(shí)內(nèi)完成檢測(cè)）□元（醫(yī)療單位）□4000元（企業(yè)）凝血因子檢測(cè)□1500元（醫(yī)療單位）□3000元（企業(yè)）D-二聚體檢測(cè)□1500元（醫(yī)療單位）□3000元（企業(yè)）新生兒遺傳代謝病篩查（苯丙氨酸、促甲狀腺素）（血斑）□750元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）中孕期母血清產(chǎn)前篩查□900元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）血鉛□850元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）便攜式（POCT）血糖檢測(cè)儀□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）腦脊液生化檢測(cè)□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）同型半胱氨酸□1000元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）全血五元素（銅鋅鈣鎂鐵）□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）新生兒遺傳代謝病篩查（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶）（血斑）□750元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）新生兒遺傳病代謝篩查-17羥孕酮（血斑）□750元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）新生兒遺傳代謝病串聯(lián)質(zhì)譜篩查-氨基酸（血斑）□900元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）新生兒遺傳代謝病串聯(lián)質(zhì)譜篩查-?；鈮A（血斑）□900元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）血紅蛋白A2和血紅蛋白F□900元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）早孕期母血清產(chǎn)前篩查□900元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）血清蛋白電泳□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）產(chǎn)前診療染色體核型分析□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）臨床微生物學(xué)□900元（醫(yī)療單位）□2200元（企業(yè)）抗酸染色項(xiàng)目□300元（醫(yī)療單位）□600元（企業(yè)）臨床輸血相容性檢測(cè)□1500元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA）基因分型□3910元人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)B27基因檢測(cè)□元人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)B*5701基因檢測(cè)□2500元人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)B*5801基因檢測(cè)□2500元人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)B*1502基因檢測(cè)□2500元地中海貧血基因分型□3000元細(xì)胞色素P4502C9基因分型檢測(cè)□3500元藥代動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)室生物樣本檢測(cè)□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）采供血機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃采供血機(jī)構(gòu)血液檢驗(yàn)（傳染指標(biāo)、ALT）□1500元（只限采供血機(jī)構(gòu)參與）□元（企業(yè)）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（血站）□1000元（醫(yī)療單位）□2200元（企業(yè)）血型□600元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）采供血機(jī)構(gòu)病毒核酸檢測(cè)□元（只限采供血機(jī)構(gòu)參與）□3000元（企業(yè)）疾病預(yù)防控制中心檢驗(yàn)項(xiàng)目室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃感染性疾病血清學(xué)標(biāo)志物系列A□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）感染性疾病血清學(xué)標(biāo)志物系列B□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）感染性疾病血清學(xué)標(biāo)志物系列C□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）核酸檢測(cè)（病毒學(xué)）□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）常規(guī)化學(xué)□850元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）疾控中心細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)□500元（醫(yī)療單位）□1000元（企業(yè)）出入境檢驗(yàn)檢疫系統(tǒng)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃出入境檢驗(yàn)檢疫系統(tǒng)微生物學(xué)□800元（醫(yī)療單位）□元（企業(yè)）累計(jì)金額本試驗(yàn)室擬參與以上共個(gè)計(jì)劃室間質(zhì)量評(píng)價(jià),于月日將所需費(fèi)用元匯/寄給你處,請(qǐng)?jiān)谑盏皆摽詈髮l(fā)票寄給:通信地址:郵編:收信人:衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)申請(qǐng)表(二)名稱(chēng)科室名稱(chēng)質(zhì)控品及報(bào)表接收人辦公電話(huà)（加區(qū)號(hào)）手機(jī)號(hào)碼醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)室室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃常規(guī)化學(xué)干化學(xué)心肌標(biāo)志物脂類(lèi)血?dú)饧八釅A分析特殊蛋白內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)志物全血診療藥品監(jiān)測(cè)血清診療藥品監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白腦鈉肽/N末端前腦鈉肽尿液定量生化半胱氨酸蛋白酶抑制劑C代謝物/總蛋白正確度驗(yàn)證脂類(lèi)正確度驗(yàn)證酶學(xué)正確度驗(yàn)證糖化血紅蛋白正確度驗(yàn)證電解質(zhì)正確度驗(yàn)證酶學(xué)參考試驗(yàn)室比對(duì)代謝物、總蛋白參考試驗(yàn)室比對(duì)感染性疾病血清學(xué)標(biāo)志物系列A感染性疾病血清學(xué)標(biāo)志物系列B感染性疾病血清學(xué)標(biāo)志物系列C核酸檢測(cè)（病毒學(xué)）核酸檢測(cè)（非病毒）優(yōu)生優(yōu)育免疫學(xué)測(cè)定抗核抗體檢測(cè)人乳頭瘤病毒-16,-18分型檢測(cè)血型感染性疾病抗原抗體快速檢測(cè)人乳頭瘤病毒基因分型抗環(huán)瓜氨酸肽（抗-CCP）抗體EGFR突變名稱(chēng)科室名稱(chēng)質(zhì)控品及報(bào)表接收人辦公電話(huà)（加區(qū)號(hào)）手機(jī)號(hào)碼KRAS突變檢測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)凝血試驗(yàn)?zāi)蛞夯瘜W(xué)分析血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)寄生蟲(chóng)形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)?zāi)蛞撼猎螒B(tài)學(xué)檢驗(yàn)紅細(xì)胞沉降率測(cè)定流式細(xì)胞術(shù)-淋巴細(xì)胞亞群測(cè)定血液粘度檢測(cè)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)正確度驗(yàn)證（參與試驗(yàn)室自取質(zhì)評(píng)物,并能夠在標(biāo)本采集后8小時(shí)內(nèi)完成檢測(cè)）凝血因子檢測(cè)D-二聚體檢測(cè)新生兒遺傳代謝病篩查（苯丙氨酸、促甲狀腺素）（血斑）中孕期母血清產(chǎn)前篩查血鉛便攜式（POCT）血糖檢測(cè)儀腦脊液生化檢測(cè)同型半胱氨酸全血五元素（銅鋅鈣鎂鐵）新生兒遺傳代謝病篩查（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶）（血斑）新生兒遺傳病代謝篩查-17羥孕酮（血斑）新生兒遺傳代謝病串聯(lián)質(zhì)譜篩查-氨基酸（血斑）新生兒遺傳代謝病串聯(lián)質(zhì)譜篩查-?；鈮A（血斑）血紅蛋白A2和血紅蛋白F早孕期母血清產(chǎn)前篩查血清蛋白電泳產(chǎn)前診療染色體核型分析臨床微生物學(xué)抗酸染色項(xiàng)目臨床輸血相容性檢測(cè)人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA）基因分型人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)B27基因檢測(cè)人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)B*5701基因檢測(cè)人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)B*5801基因檢測(cè)名稱(chēng)科室名稱(chēng)質(zhì)控品及報(bào)表接收人辦公電話(huà)（加區(qū)號(hào)）手機(jī)號(hào)