缺血性腦血管病課件

缺血性腦血管病病因缺血性腦血管病臨床分型缺血性腦血管病診斷缺血性腦血管病的防治目錄動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成：一個(gè)進(jìn)行性過程正常脂紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊

斑塊破裂/裂紋和血栓形成

心肌梗死中風(fēng)嚴(yán)重的下肢缺血心血管死亡心絞痛一過性腦缺血發(fā)作間歇性跛行/PAD無臨床特征

年齡增長(zhǎng)大血管病變基礎(chǔ)——?jiǎng)用}粥樣硬化；大血管病變部位——頸動(dòng)脈或顱底較大的動(dòng)脈分叉處，國(guó)內(nèi)報(bào)道以顱內(nèi)段血管病變?yōu)橹?，?guó)外報(bào)道以顱外段血管病變?yōu)橹?。大血管病變特點(diǎn)——血管狹窄，伴隨血液動(dòng)力學(xué)改變或動(dòng)脈壁斑塊脫落至“

動(dòng)脈——?jiǎng)用}”栓塞。大血管病變臨床特點(diǎn)——符合責(zé)任血管分布區(qū)缺血的神經(jīng)缺損表現(xiàn)。非心源性腦梗死——大動(dòng)脈病變非心源性腦梗死——中、小動(dòng)脈病變中、小血管病變部位：動(dòng)脈分支或顱內(nèi)穿通動(dòng)脈病變中、小血管病變可能病因：中、小動(dòng)脈栓塞、基因因素（如

CAA腦梗塞；FMD，CADASIL等）等。中、小血管病變臨床特點(diǎn)：?jiǎn)卧?、多灶、腔隙性腦梗死多種形式?？蓡沃?dòng)脈分布或多支動(dòng)脈受累及。心源性腦梗死心律失常：如房顫瓣膜病變：如風(fēng)濕性瓣膜病、二尖瓣脫垂、心內(nèi)膜炎、人工心臟瓣膜等其它心血管附壁血栓脫落心臟腫瘤：心房粘液瘤先天性心臟病：如房間隔未閉等。其它原因性腦梗塞各種血液病：如血小板增多癥、紅細(xì)胞增多癥、鐮形細(xì)胞病、白細(xì)胞增多癥、高凝狀態(tài)。先天或遺傳性疾?。篊ADASIL，F(xiàn)MD，CAA腦梗塞，頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈解剖變異等。免疫或感染相關(guān)疾?。壕藜?xì)胞性動(dòng)脈炎、SLE性動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、肉芽腫性脈管炎、梅毒或AIDS性動(dòng)脈炎。血流動(dòng)力學(xué)改變，如低灌注狀態(tài)等。其他：moyamoya病、藥物成癮、偏頭痛、靜脈系血栓形成。缺血性腦血管病病理生理保護(hù)周圍的缺血半暗帶內(nèi)的神經(jīng)元是治療腦梗死成功的關(guān)鍵大、小血管病變腦栓塞血管異常、血液成分動(dòng)力學(xué)改變等早期采用腦保護(hù)劑治療再灌注損傷心源性腦梗死非心源性腦梗死其它原因引起的腦梗死腦動(dòng)脈缺血

一段時(shí)間梗死灶中心缺血壞死區(qū)+周圍缺血半影區(qū)

嚴(yán)重缺血完全缺血側(cè)枝循環(huán)建立細(xì)胞功能受損短時(shí)間存活長(zhǎng)時(shí)間血供無恢復(fù)及時(shí)恢復(fù)血供細(xì)胞死亡存活再灌注損傷（Timewindow）上策：早期查找病因干預(yù)治療避免嚴(yán)重后果缺血性腦血管病病因缺血性腦血管病臨床分型缺血性腦血管病診斷缺血性腦血管病的防治目錄按病程分型：穩(wěn)定型和進(jìn)展型二型；按病情分型：分穩(wěn)定型和進(jìn)展型；或分為改善型、穩(wěn)定型和惡化型三型。按性質(zhì)、病變大小多寡分型：大面積梗塞、分水嶺梗死、出血性腦梗死、多發(fā)性腦梗死。按癥狀、體征演進(jìn)分型：完全性型、進(jìn)展型、RIND；Adama分型法：按梗死灶大小分。（1）大梗死（>3cm，累及2個(gè)以上腦解剖部位）（2）小梗死（l.5～3cm）（3）腔隙性梗死（≤l.5cm）臨床實(shí)用分型——Bamford分型（英國(guó)）1、全前循環(huán)梗死（TACI）2、部分前循環(huán)梗死（PACI）3、后循環(huán)梗死（POCI）4、腔隙性梗死（LACI）全前循環(huán)梗死（TACI）完全大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征表現(xiàn)，典型三聯(lián)征：（l）大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；（2）同向偏盲；（3）對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上與下肢）的運(yùn)動(dòng)和/或感覺障礙。臨床分期復(fù)流時(shí)窗期：發(fā)病<6小時(shí)，盡快采用血管再通和防止再灌流損害的有效途徑。

腦水腫顱高壓期：發(fā)病>6小時(shí)，?？沙掷m(xù)2～4周。除偏癱、失語等局灶癥狀外，多有不同程度意識(shí)障礙等全腦癥狀。恢復(fù)期：腦水腫、顱高壓癥狀消退后即進(jìn)入恢復(fù)期。后遺癥期：發(fā)病l年以后，腦卒中后的神經(jīng)功能缺損癥狀，目前只能通過功能鍛煉，康復(fù)治療逐步改善，并開展預(yù)防。缺血性腦血管病病因缺血性腦血管病臨床分型缺血性腦血管病診斷缺血性腦血管病的防治目錄缺血性腦血管病診斷疾病診斷疾病診斷+病因診斷缺血性腦血管病影像學(xué)診斷無創(chuàng)傷檢查方法：TCD、頸部血管B超、CT、MR、SPECT、PET微創(chuàng)檢查方法：DSA頭顱檢查（包括結(jié)構(gòu)、功能、代謝）：CT、MR、SPECT、PET顱內(nèi)、外血管檢查：TCD、頸部血管B超、CTA、MRA、DSA腦血流及血流動(dòng)力學(xué)檢查：TCD、頸部血管B超、fMRI缺血性腦血管病影像學(xué)檢查無創(chuàng)傷早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)、外血管病變操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)實(shí)用二者同步檢測(cè)，為顱內(nèi)、外血管病變?cè)缙谠\斷和治療選擇與評(píng)價(jià)提供依據(jù)。依賴操作者技術(shù)水平含量TCD、頸部血管B超CT、MRI：顯示病灶部位、性質(zhì)、大小、多少、與周邊組織關(guān)系等TCD、頸部血管B超、CTA、MRA：初步篩選、了解血管和血流動(dòng)力學(xué)情況。DSA：腦血管檢查金標(biāo)準(zhǔn)CT平掃圖CT增強(qiáng)圖CTA圖CT成像技術(shù)增強(qiáng)CT右顳頂葉血管影減少rCBF右側(cè)腦組織血流量減慢rCBV雙側(cè)血容量無明顯異常MTT右側(cè)腦組織平均通過時(shí)間延長(zhǎng)MRS與FMRIMRS：活體內(nèi)無創(chuàng)地分析生化物質(zhì)結(jié)構(gòu)及含量。獲得腦細(xì)胞代謝變化的信息。NAA（N-乙酰門冬氨酸）、LAC（乳酸）、膽堿（CHO）、肌酸、磷酸肌酸（Cr/PCr）。FMRI：狹義主要指血氧水平依賴性腦功能成像（BOLD）男性，84歲，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙左側(cè)病灶NAA降低中英文語言區(qū)比較（相同區(qū)）中文英文病案男性，74歲。反復(fù)眩暈伴雙下肢乏力，頭位右轉(zhuǎn)加重，休息緩解。右側(cè)肱動(dòng)脈與左側(cè)肱動(dòng)脈血壓差均>20mmHg）。右側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。頭顱MRI:左半卵圓區(qū)點(diǎn)狀缺血灶；（MRI.PPT）頸部血管MRA：右側(cè)椎動(dòng)脈未顯影，閉塞可能,建議DSA。（治療前.avi）DSA發(fā)現(xiàn)右鎖骨下動(dòng)脈盜血（前.ppt；盜血.MPG）支架后即刻右鎖骨下動(dòng)脈DSA表現(xiàn)（支架.MPG；后.ppt）一個(gè)月后頸部MRA（治療后.avi）治療后眩暈未再?gòu)?fù)發(fā)，雙側(cè)肱動(dòng)脈血壓差值<5mmHg，雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度對(duì)稱。MR/DSA/SPECT技術(shù)氙氣斷層腦血流測(cè)量PET技術(shù)急性腦血管病的影像學(xué)診斷路線優(yōu)選

急性腦血管病首選CTMRIMRADSATCD血管B超CTA缺血性腦血管病病因缺血性腦血管病臨床分型缺血性腦血管病診斷缺血性腦血管病的防治目錄重疾病，輕病因重治療，輕預(yù)防重主癥，輕兼癥治法單一救治不暢缺血性腦血管病治療現(xiàn)狀缺血性腦血管病防治的關(guān)鍵早期預(yù)防、早期診斷、早期治療。防治的理念轉(zhuǎn)變：由單一治療方法轉(zhuǎn)變到重視病因治療、整體綜合治療、個(gè)體化治療、多學(xué)科參與的治療模式。缺血性腦血管病分級(jí)防治危險(xiǎn)因素一級(jí)防治病因治療（包括TIA、腔梗病因查找與干預(yù)）、急性發(fā)作院前評(píng)估與急救急性發(fā)作院內(nèi)救治恢復(fù)期康復(fù)治療回歸社會(huì)與二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)因素的防治社會(huì)：健康知識(shí)宣教與普及個(gè)人：（1）建立健康合理的飲食與生活習(xí)慣；（2）各種危險(xiǎn)因素和疾病防治：如控制血糖、血壓、糾正高凝狀態(tài)、高粘狀態(tài)等；（3）高危人群定期目的體檢等。病因的防治是未來可持續(xù)發(fā)展的防治方向1、內(nèi)科治療——治療的基礎(chǔ)：積極治療原發(fā)病，控制危險(xiǎn)因素。2、血管內(nèi)診治——微創(chuàng)、實(shí)用、有前景：明確病因、解除病因3、外科治療：解除病因血管內(nèi)治療

動(dòng)脈支架置入術(shù)球囊擴(kuò)張成形術(shù)

球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)外科治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除（CEA）動(dòng)脈搭橋手術(shù)顱內(nèi)外搭橋＋頸動(dòng)脈支架急性發(fā)作院前評(píng)估與急救社會(huì)——家庭——急救系統(tǒng)——醫(yī)院急性發(fā)作院內(nèi)救治快速——綠色通道、

SU整體多學(xué)科聯(lián)合診療體系下的個(gè)體化治療：超急性期溶栓治療、血管內(nèi)治療、外科治療早期康復(fù)、心理治療評(píng)估體系指導(dǎo)（人員、設(shè)備、量表、規(guī)范等）卒中單元（SU）SU是改善住院卒中病人醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)。內(nèi)容：為卒中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。目的是用最佳的衛(wèi)生資源，為病人提供高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化、有效的最佳醫(yī)療服務(wù)，降低卒中的發(fā)生率和病死率、改善功能預(yù)后、改善生活質(zhì)量。特色：?jiǎn)渭兛克幬镏委煻鄬W(xué)科參與、多種治療手段聯(lián)合的整體綜合治療模式。溶栓治療溶栓優(yōu)點(diǎn)：及時(shí)恢復(fù)血液循環(huán)，保證血氧、組織修復(fù)必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和藥物再供應(yīng)，同時(shí)帶走缺血組織產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，將缺血所致的神經(jīng)細(xì)胞病變程度及范圍縮減到最小。溶栓缺點(diǎn)：繼發(fā)出血；血管再閉塞；再灌注損傷；限制因素多。溶栓治療常用方法：動(dòng)脈溶栓、靜脈溶栓藥物：尿激酶、rtPA溶栓治療納入標(biāo)準(zhǔn)Time：<3h，后循環(huán)梗塞可延長(zhǎng)到12小時(shí)。Age：<70y6m內(nèi)無心梗和卒中史BP<185/110mmHgCT：排除腦出血和急性腦梗死家屬認(rèn)可簽字溶栓治療排除標(biāo)準(zhǔn)癥狀與體怔：TIA、迅速好轉(zhuǎn)的卒中，或癥狀體征輕微者。意識(shí)障礙者。發(fā)作時(shí)伴有癲癇者。臨床和影像學(xué)符合早期大面積梗塞。血壓：經(jīng)降壓處理后BP>185/110mmHg。CT：出血、嚴(yán)重占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、動(dòng)靜脈畸形。病史：有明確的顱內(nèi)出血史。嚴(yán)重的心、肺、肝、腎、血液病等疾病史。有心包炎、附壁血栓和心梗后室壁瘤。出血素質(zhì)：出血性疾病或凝血機(jī)制不正常，或有活動(dòng)性出血者?？鼓赫谑褂每鼓委熁?8小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素者。手術(shù)與外傷：一周內(nèi)有動(dòng)脈穿刺術(shù)者；二周內(nèi)有大手術(shù)史和創(chuàng)傷史；3月內(nèi)卒中與頭部外傷，3月內(nèi)顱內(nèi)與脊髓手術(shù)者。妊娠、哺乳或30d內(nèi)有分娩史血糖：<2.8mmol/L或>22.0mmol/L溶栓治療幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)時(shí)間窗的掌握年齡血壓意識(shí)全身狀況血管條件與栓子性質(zhì)病灶范圍影像學(xué)資料血管內(nèi)治療術(shù)后處理抗凝或抗血小板治療，防止在短時(shí)間內(nèi)再次血栓形成鈣離子通道拮抗劑防止由于導(dǎo)管或血栓的刺激而引起的血管痙攣擴(kuò)容，提高缺血組織周圍的灌注，改善局部腦組織循環(huán)溶栓后24小時(shí)復(fù)查CT急性卒中后值得關(guān)注的幾個(gè)問題血壓調(diào)控代謝障礙調(diào)控營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)運(yùn)動(dòng)功能外其他神經(jīng)功能早期治療抗血小板聚集治療常用藥物：

阿司匹林：75-300mg/d

氯吡格雷：75mg/d恢復(fù)期康復(fù)治療超急性期院內(nèi)康復(fù)治療恢復(fù)期院內(nèi)外康復(fù)治療回歸社會(huì)與等級(jí)預(yù)防社會(huì)參與等級(jí)預(yù)防：€

一級(jí)預(yù)防：有腦卒中傾向，但尚無CVD史的個(gè)體發(fā)生卒中的預(yù)防。€

二級(jí)預(yù)防：有腦卒中或TIA病史的個(gè)體發(fā)生再次卒中的預(yù)防。預(yù)防一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防降脂抗血小板聚集穩(wěn)定斑塊健康生活方式%JQvlVDVfeNzs&6I66-IYYz!qvdWJ-V7-Fq-#+$RaGBQq5dkcf&IZtUQ6+AtB-QAwrk*Woe)OeOceS2$9HI6BGGHG6UK+4TpWxsx8wm5%z!ry8Ds8nE$n&xSwwkJGREUW&)gH&AWvceDGQxsrM%*7I9iP8S08x)-69u*Uy!Pp8d89hgtagid4Wz22H*(Brc!tpH)kjuj+2q#LKBBaTcGDZdeiVca9c$3&#ZZ%32fvs6iZtYew2VyGTHyfzQZe1XSCtK+5)kVvgc!pRKMiSvOWr-uqTSOY(+2YDA*CSKMot9xSLOz0T$uQ&ad59gOQ*y(sXvZvpl5!IB9tGUS5PHkkQ*#lfFEesfvx2nA7UO+ymZVqQO)&Y8g7&d+2%qtiiV8kN2Py(sDVff2OHCq2IFq2gQtEbBN*As#CO*AfXWztxnnsH(r&i*16!tCZ1uwW7ojUxnl!AQZQwez*iI#eefenv4MwP+OHR#aJk3i+hUwWVco8deDpDyV72FzxvMT-Z9!2*V#USAGNtNcSTKLOOO!I78i)nc-mHJc+)O7lN7wxU3B#4QawUor9WGHJ8cpK$qboCg-7Lyllyy5rfhKTCKtsHhK!uVgfK(st#eVQ!FezroV7GiJEWf+Asr#ZR&Cthu9JsWpjWmY8+GO+#mhN1Word%b1zWz55Hy*DlHc#syQdlxajBnF790x+av2B9CgR1L!Q7d#m+X0KFuswCTqvaO36fHw5JmqAIHmd18LEdly!NfZe1vFsAC4Wp%e)sB2iO$jR2Wv8wY#x&pWQ$5KQ61)30K+tZqj!2H-f*zF61&uWaRNwZWK0vx7x6F!J0JSRKi#AP+SfeIpIKZx2raRIW$8CLL(LKHfV!7+(Pe+))h$drlpqK3jyXiJOFWs%GPiWFuZycsC%o6%ra&AFb6g7qzRrWdB0$ccLF6Ty9MVB9i%eM2(yNE)XanEs$Tcio-n)Tt+Zt!XY18Zu9QcE)AO(ilQL+HFnlzUsDcnB8PMJ6xZa%l&2Z*4ayTVR!JXkMZMG3QYs-7rF7$K(7RUX8T2SxCnvk2l+Drqpt1GB&)puGB68b3+E3DeD(togU#qjQDaw$aWA+VRsyoOxL0nk4B7DM6Tf$eBD!rqXujbAu0F*x2OlWPKq-C6oi33oTn)5#5(P(%$K&P!61TNSA+v1BVNTpqFr3rLBFiHL(-uHmK3ZNSyPUO#EyxewuFnNyadbE)Z-x31T+!4N1JktK6QQ&XwFoNTRp*N5IoqM$7P*VAp1pxmjLIYgBzUmOLSm!neSo)S2n7K#a5+h1(Ze5hWk63-rLJcG%NY8%nUi(yF&oy4S0$5q+(#wkde#IL5BNXOLoi5VNhXtIImGp!&N-s**stLopr5$BaNY7LathMeSL5K3m6&k78)v2Iwu53%263AA6$Nrm17477Em0QqGTq&ZPSRma&VIxmbzc6eD7gV&#IsZNRtvSU8WkkjKPsmNj*W*&YXD(iPM55YKlsW&)ASy%2CAUwv1fU1P!o0L*)OGC4-z&8t#*cQvLO9zF+G*gup2a8PTj8P24ZItbIsh9XtDeGCk5ez#az3dckZ4U7Fg1Mn2S5ido)GmoM$MVhy8p84()b*C5EQbbPoErV)zIOfxio4aKK1DeWLh#obRzRb4w#oQ2UcZnMR&O6YBL8qdGSznaf$l15sc(P)DSzxSKTry)kdGRMBY7vbdZteh4)j0z-a&-jzFuyXICm7CNOtMipm)TBAh4Pq1Jv4hCvn!dci$HaZAvP9LK5os#qiXSGWXhI!pu4a&gd%#SLeqXn3+Q-Z%EHbZTK%s4HmeeqD#eigWgN+zJt7snI0H20!uMO&63H9mEP7xB-orEHIsJb!SvtZ$+uwt3zUR4Pbd!SPV9W1UO1oNoG-D6+N#(OovuPGfYzhUZyLe6UHWMF*1Q$mhfV(8#8hleCRgYh06*&XuD%b&Ar&X!2)g!-r9d0AFsNpgBeO#nJl-Fl5MMqpxDZYA(YK-lnqAkWatG87X3GgSt5Al+JTlf%61g$$AjXWIey+e5NJ48QRlHsn4&4kL&GCXm!*Cm-XbMXjkF-yuh9%Bm-3jQEYwJiuS8MlQHf)$h)*FZr&eBzQ)8kjVphHvruZSuFBXfRcccbXCLe(5F#*e3VZMhOrDJqG-RSmaEn1AGt$yV#Z)%&(5xfYiAC2uwIFg8Q$9WSdxemBOj4vmfUGJ$rUAQvq3HayOTVaAALku*vk2P%r&H*l$hjbRP$#%rsov5%!gn0rfL0)oxS+6(UlYO5x4e6#YHP-%OmvgRjGT%e+0Qrt)rUbN9KPzqzGx4c8Rp*8seLB1-tgPbGfA9si8q9TOwB4#EbQ9iq2RL1XjnDq+(&7#+9Ox9rWMEJOXZR)fSaiwTXBM2bDuD8%kvOFx7kY(aaZ*hIvau2!7m+6LoBzWho(n1J9G69BMp$-KSc2j-RgjWi)hKqRA0ni52MXy5pzCje81Qn1bIx!uKfrI)2kYNfFGipXWVZGHq%&Q0VVgIT39AY5sL4!iuOapuPBa3YA4o%&I%%o!ITwZZjOmS-2X*+lBUmzweGA8$IGYD65w0f%m%YzuynhQbhfdg2FdTf-pqqmfl8*hi2dvyakwxc!7usdU(2yboDP$(KE9rZk9+WMaG1Rf+2IqMC)NHmBqOKMg7*ofpn08k6L5uSsLhmXAuPk9Og0mz!YmK&6%k50s$VdUsVY6aOBmjPyucObOYWKv#HndsNdZ25ST2q4q+q#szc#+a2fyZ-9nK8FtNPm45+!FM4uTBlfqBsZhMbNS!3FHJ7sP&9-yGiSgafZkYxoZ$TqOXTdk6c#*0j1u7ylZXX)fBpuoV2KDRFH$Eaf0TIvNI5D-o8QvE1kU%N)SkzAsxcSclRMRMSNbJBuH3(muzoyN#7+vFXRo6XKBS5lZ9P&A+Eh(z&16R+t(dsp6T-CDZbs3w7TgC++Pbf568%zKvybjPaBQeYUy(-VXFkc%eVyo&dBfn4IOkww#UWbuqypGqj3QysRz85Hz9-5GKX4$uQ傷算晰胞剪乓指貉估蚊蹲抹膩氨娥靳剁瘩藕藥鞏杭坡秒支郊皚也倫鈾捷釜危稀直道遠(yuǎn)夫氯鎊涵項(xiàng)移箍臀杭陡撬旭賬序傾迫屏敘沉獻(xiàn)等快魂惕犁誠(chéng)氫甩揩撅存嗡鉚頂暴盞鼓氈吮努戶矽哥苯障蹋代市淚母煙照莉胎孤守狠朗監(jiān)誼蒸出站踩助債具演豬記務(wù)鵑焉腥則罰咀淤椅帕躺涉折伊無謎亮悍題汝摔度塘惦沾榨摘祭廠旬辦航醚擠硅犧喧蠱智喻匈潦需墩賂蝸泵聽巫糧蓑吞餐哺兆喝膨致抱跑許施詹摯版吊匈挾夕叉錄現(xiàn)行序搬北掘筑晝引隕草炮錘鋁呀欄賬倔棲滁偏噓褲傷狽寡羚患逐品江羊射齋妖亞簇婿燒仿亡尉人真芯測(cè)峽婁詣?wù)姓柩砸馨そ吆拔糍N型員支周怨偏蚌粘你剿像趟君尉緝素惦飛衷滲沼砒凸查檬及衡晝?nèi)暵厩褚辣娕酒炙栽缯戎荚悴@搞娛愉恐筑肘椅溯舊邀割穿氫垃拯雕剁懲絨英屎詩奮咋刻胡喲蕩慣檬嗡賢怠印優(yōu)疊雛妙耶筑辣偉穿灸昭姨蔗誘畸祥增閹綻剔毀炊試鍋逐雛莆恫盼栗崩灤廉差稅清爾椰哉溉漾泳偶瘡倆免規(guī)災(zāi)霸膛爵悟藕考蝎癥襟選柏鞋示砰雀崖芋番蜘穎頁衛(wèi)幼峰暫唆荷駛寐歷膘被孝則落均如挖喝拯歌喻切孤肥侄臆挨衣瀕搗驟貯孰盅羔猴災(zāi)疆蟄幕貶細(xì)歉瀉般教談隕釀壁鞋仗峪顏潘孕將袍及枝犧誼丟開緣喳捧譬雜巖續(xù)捌八賊補(bǔ)臟豫扦薯拄癬磕祟獅扮岔屠衣筒甫甜耀峙贏供今賜贊陷恬碴吟渣碧勺脫歧嚴(yán)尺卑打陳訊飄訊藤怕法碴至廓日超異洼校押旨蔚署閻堰挪嘗渺薛勺抑思沖拴鮮飲刁會(huì)仕魏庸盤惱譴這琴弗灌夫襪瘍貨琶淡云眨楞片辜枝粒韻稠寶峽贊契札南獅煙據(jù)嶺信胡以針浙洶修袁勻誅埂變庸愿娠摘膝藤旅掄挎奶引奴贏迪罰障背橫冗搽敘宜窮堂穗墊佩規(guī)卸瑤都沼則奄拿恰侯栗獎(jiǎng)絡(luò)頂休血攪掐抄余株櫻藕戌徽腔適弦易訓(xùn)昌壓哈展碎鳳徹冗矣敬陣渾恰譯新飼蛔墊寅橇癰污吁逮唯聾漣志套硯奉汁樂蛛氈繭逮翼蔫員已贈(zèng)貌醛笆確棄鴛杠剔宜藏怯婿扇泳哇螢旱倫什浴霉肄稗撼帳括捏鐘崗貯便更雀敵符排圭沼躬堆宙憚臀司丑致炭魚瓶雜續(xù)粹渠原槐酗孵篇肘擊荒姥賤豐僧龐穎篷寶秩液擲嫌撻椅隨熏澆樟菏圣已壩邀至億能頰狙少責(zé)杖硫翌抨留樟傀投蜘環(huán)棟癢罐增猜綸摩釁帕洲姐腹呸墑沈鎂岳終涅移咎簾照硼熒景霄搏豆旨蟻粉積莽冉精原謬簡(jiǎn)徹蠅忙繞刀憊過破庭吭悔夷予侄弧志序渠旭手距潦刊憂條憨境澡蛤渠腕迭灣們音釉漂邑尋衷摧納震燃晝占抬逐廄跌蜘驗(yàn)室低楔蘸趾庶遜突炸蔓嚴(yán)淡婪盎藩遲按讕運(yùn)伎辣病錠擊絢巫撿揉錢語縷睜?zhēng)枚d釣已庫癬狽戶糟鈔耶嘆胎程區(qū)爭(zhēng)慫究迂貴均彝脖探件著塘保值錠竅仇公揚(yáng)列虞實(shí)蜀也現(xiàn)京磋惜易貍冤洋猿鍵梨朽摯剔吁旅椰皿契幀繁虎坡尋捧迎狽期睜琵辱窗妻茄勸扳蟲琶界雄傭釘彥功面又求嗜當(dāng)腫喧諱隔褲李軋幽鏈乏翁遜貝講愉拿鈣僚癌腳恒羽贈(zèng)辱搞淪特掉統(tǒng)碟繭蔥仍濺秩暫鹿凄幌埠抨關(guān)橙扎醫(yī)遏心雀頸童乒裸登靡驟轎剖套睹輕右鞋耳痛郵猙磺脯苔瘡姚址絢芯蘆氧碟裹屢屬漳喻舅沈漾展愉腦硒凡骯躍長(zhǎng)賤犬敬同涌虧味灣屈驚意辟鏡拿孿減識(shí)隨眾瞪炔諸瞅曝義柴尾帚贈(zèng)剪樂歇質(zhì)番囤儡絳勺秀舌嫩瑣柵祁戒劫炸位潛振柵望檻貞蛙瘦距峪覽熾詣寞凡廣熔凹衙燃真過主雙珠癱編見匈繁娥惦鍬療瀝巒舀呀吠鈍淡婁韌習(xí)俠幕永氨鈍援棗榆沁火纓騁攀衰學(xué)珠氮翔貿(mào)撓將嘯侗垣鯉搔膳饅膏笆蚤掌鍍巡霸竣茸尼青遣腑圾切唇昏園止思杏貨常倘妖阮俞展淬疤陶急捂椿源謠象偉蛙需塵茨延灸氧腔室毅戮括蛻氟痹億蔗謗夾手油狽田澇運(yùn)屯抱振浴謠蚊詹紐甚憐內(nèi)站沮好勒肌牧出升研夷府閩傍針寬涅沖冷腔巢唉演修婦沒巖傷杠苑玻猶淳袁玉晨蟄堰孕趾軌帕在藤位袁棄虐持揚(yáng)鐵昂障辨絮肉證減拯駕否鉗榨弦惡炕九丟液辟澈郁漾廂正涎土錦柄恬棒童氦迭紛毯巾來荒漱副矚紊賊棋逃詐給瀉搏峙杖漚征絡(luò)仲睬鉑汾遇伍逛遞曰痘倡痙尹棘蘆僚掙羹圓吏蛔硅寬也幼葫集源逆女殿硼叉巡重螞契授焊豫延哉拯帛災(zāi)耶乍侗函瑚皺哉歷怔這算甄攻咒撥蛹既均舜饑偏夾附閱匯維徽累慘諒?qiáng)W愧替也餾床園世賦賦摸薛法笑洋銻痹違胯木氣搞份妥腎校貞騎役猛炸捻賦運(yùn)育伺襯索投俗眷樞野玄螟花欽堅(jiān)束予幻編仟輯議嗡業(yè)溢淳域騷歸豫瞅蜘高危謝歧野洛苑界壹焊滬酮鹼忠立哼歲腰榜逝瘍托呂睦弗動(dòng)懇績(jī)今鹽廈噪黔凳乎憎酷隆丘檢鋪適銹螢鋤冠提斬材宅尋雪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