中醫(yī)護(hù)理學(xué)（第5版）課件 問診2

問診中醫(yī)護(hù)理

問睡眠

1.概念：又稱失眠。是指入睡困難，或睡后驚醒、多夢，或徹夜不眠，是陰血不足，心神失常或邪氣干擾，心神不寧的表現(xiàn)，臨床有虛實(shí)之分。2.分型：（1）虛證虛煩不眠，潮熱盜汗，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)——陰虛內(nèi)熱兼多夢易醒，心悸健忘，食欲減退，倦怠乏力等——心脾兩虛兼心煩，頭暈耳鳴，或腰酸夢遺，心悸健忘等——心腎不交兼水腫，心悸，喘促，臥則加劇——心腎陽衰（2）實(shí)證兼脘悶噯氣，或脘腹脹悶，大便不爽——脾胃不和兼驚悸不安，膽怯心煩，口苦惡心等——膽郁痰擾心煩不寧，多夢易醒，口舌生瘡——心火亢盛。不寐

胃不和則臥不安1.概念、：指患者不論晝夜皆睡意很濃，經(jīng)常不自主地入睡，稱為多寐。2.特征：不論晝夜，時(shí)時(shí)欲睡，呼之即醒，醒后復(fù)睡。3.臨床上常見五種：（1）脾胃虛弱飯后易睡，食少納呆，神疲乏力，少氣懶言。多因脾失健運(yùn)，中氣不足，清陽不升。（2）心腎陽虛似睡非睡，似醒非醒，精神萎糜，蜷臥欲寐，多因陰寒內(nèi)盛，功能衰退，多見于重癥病人。（3）陽虛陰盛畏寒肢冷，倦怠喜臥，為久病氣虛，陽虛陰盛所致。（4）脾虛濕盛嗜睡而頭目昏沉，身重肢倦，胸悶納少，苔白膩，脈滑。多因脾濕不運(yùn)，濁陰不降，多見肥胖之人。（5）熱入心包昏睡譫語，身熱夜甚，或發(fā)斑疹，舌絳脈數(shù)。多是溫病熱入營血，邪陷心包。

嗜睡

問飲食口味

提示津液未傷，多屬寒證、濕證，或無明顯燥熱病證。提示津液己傷，或因津液內(nèi)停不能上承所致。多見于外感溫?zé)岵?、?shí)熱證、陰虛證、痰飲內(nèi)停。1.口干微渴，鼻唇干燥，伴有發(fā)熱，咽喉腫痛，脈浮數(shù)，見于外感溫?zé)岵〕跗稹?.大渴喜冷飲，兼壯熱面赤，煩躁多汗，脈洪大而數(shù)，屬實(shí)熱證，多見于溫病極期。3.口渴多飲，伴尿多，兼消谷善饑，機(jī)體漸瘦，屬消渴證?？诓豢士诳识囡嬏崾窘騻恢兀蚪蛞狠敳颊系K之象。多見于陰虛、瘀血內(nèi)阻、痰飲內(nèi)停、濕熱證。陰虛證——口燥咽干而不欲飲，兼顴紅潮熱，五心煩熱，舌紅少津。瘀血內(nèi)阻——口干，欲漱而不欲咽，伴肌膚甲錯(cuò)，面色黧黑。痰飲內(nèi)?！诳氏矡犸嫴欢?，或飲入即吐，兼頭痛、目眩。濕熱證——口不多飲，兼身熱不揚(yáng)、脘悶、苔黃膩。

渴不多飲或不欲飲

食欲與食量

指病人食欲減退，食量減少，常見于脾胃病變。食欲減退，兼面黃肌瘦，倦怠乏力，腹脹便溏——脾胃氣虛食欲減退伴頭身困重、胸悶、腹脹便溏、苔厚膩——濕盛困脾伴脘腹脹滿，噯腐吞酸——食滯胃脘。又稱惡食，是指厭惡食物，甚至惡聞食味。兼脘腹脹滿、噯氣酸腐，舌苔厚膩者——飲食內(nèi)停厭食油膩，嘔惡便溏，肢體困重——脾胃濕熱厭食油膩，兼兩脅灼熱脹痛，身目發(fā)黃，口苦，身熱不揚(yáng)——肝膽濕熱孕婦厭食，食入即吐——妊娠惡阻小兒厭食消瘦，無明顯癥狀——過食零食之胃腸功能紊亂癥。食欲減退厭食指雖有饑餓感，但不欲食或進(jìn)食不多，多屬胃陰不足，虛火內(nèi)擾。指嗜食某種食物或生米、泥土等非食物。由于地域與生活習(xí)慣不同，也可有飲食的偏嗜，但一般不會(huì)引起疾病。(1)偏嗜生冷，易傷脾胃；偏嗜肥甘，易生痰濕；偏嗜辛辣，易病燥熱。(2)孕婦偏食酸辣等食物，屬生理現(xiàn)象。(3)偏嗜生米、泥土等非食物，常提示小兒蟲積。饑不欲食偏嗜食物或異物

又稱多食易饑，是指食欲過于旺盛，食量增加，食后善于饑餓，多屬胃火亢盛，腐熟太過，見于中消證。伴有多飲多尿，形體消瘦者——消渴病兼大便溏泄者——胃強(qiáng)脾弱。消谷善饑在疾病過程中，食欲與食量的變化，還可測知脾胃功能的盛衰以及病情的輕重與預(yù)后。病人食欲漸復(fù)，食量漸加，提示胃氣漸復(fù)，病情減輕；反之，提示胃氣衰退，病情加重；重病患者，原不欲飲食，突然欲食暴食，稱為除中，是脾胃之氣將絕的危象。指病人口中有異常的味覺或氣味，口味異常主要反映脾胃功能失常，或其他臟腑病變?？诘⑽笟馓摽诳唷獰嶙C，如肝膽火旺、心火上炎等口甜——脾胃濕熱或脾氣虧虛口酸——屬肝胃不和、傷食口咸——腎病及寒水上泛口澀——燥熱傷津或臟腑陽熱偏盛口黏膩——痰飲、濕濁、食積口味

問二便

問二便可了解脾胃消化功能和水液代謝以及病性的寒熱虛實(shí)。詢問時(shí)應(yīng)著重了解大小便的性狀、顏色、氣味、便量、時(shí)間、排便次數(shù)、感覺及兼證。

大便

便次異常（1）概念：便次減少，大便燥結(jié)，排出困難、排便間隔時(shí)間過長，或排便次數(shù)正常，但便質(zhì)干燥而排出困難，或便質(zhì)并不堅(jiān)硬而難以排出，多屬腸道津虧，大腸傳導(dǎo)失司。（2）臨床上常見三種：①熱秘：口渴便秘，腹?jié)M尿赤，舌紅苔黃燥，脈數(shù)，多因熱邪熾盛，腸燥津虧所致。②冷秘：便秘，喜暖怕冷，面色蒼白，舌淡苔白，脈遲，為陰寒內(nèi)結(jié)，腑氣不通所致。③虛秘：便秘，面色淡白，頭暈眼花，或口燥咽干，形體消瘦，五心煩熱，舌紅少津，或便后倦怠乏力，氣短汗出，多見婦女產(chǎn)后血虛、或老人血燥津枯、或氣虛所致。便秘（1）指便次增多，便質(zhì)稀薄不成形或呈水樣，多由脾失健運(yùn)，傳導(dǎo)失司所致。（2）臨床上常見五種：①脾虛瀉：納呆腹脹，泄瀉，或先干后溏。②五更瀉：在黎明前腹痛腹瀉，瀉后則安，伴有完谷不化，腰膝酸軟。③傷食瀉：脘悶噯腐，腹痛腹瀉，瀉后痛減。④痛瀉：腸鳴腹痛，痛則必瀉，瀉后痛減，與情緒有關(guān)，屬肝郁乘脾。⑤寒濕瀉：瀉下清稀，腹部冷痛，苔白膩。泄瀉總之，腹瀉暴作多屬實(shí)證；久瀉多屬虛證，或虛實(shí)夾雜證。便質(zhì)異常

（1）完谷不化：大便中含有較多未消化的食物，多是脾陽虛、脾腎陽虛、傷食引起。

（2）溏結(jié)不調(diào)：大便時(shí)干時(shí)稀，屬肝郁乘脾；若大便先硬后溏，屬脾虛

。

（3）膿血便：大便中膿血混雜、多屬痢疾

。

（4）便血：大便帶血，甚至全是血液。大便血呈柏油樣，是遠(yuǎn)血，多見于上消化道出血（胃出血）；大便血色鮮紅，是近血，多見于痔瘡、直腸息肉等。排便感異常（1）肛門灼熱：多因大腸濕熱下注，或大腸郁熱，下迫直腸所致。（2）排便不爽：排便不通暢，有滯澀難盡之感

，多屬肝郁乘脾或濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，腸道氣滯，或傷食。（3）里急后重：便前腹痛、急迫欲便、便時(shí)窘迫不暢、肛門重墜，多見痢疾。（4）滑泄失禁：久瀉不愈，大便不能控制、滑出不禁，甚至大便瀉出而不自知，多因脾腎陽虛，肛門失約所致（5）肛門氣墜：肛門有下墜感，甚至脫肛，多因脾虛，中氣下陷所致。

小便（1）小便頻數(shù)伴尿急、尿痛者——濕熱淋證尿頻而清、夜尿增多——腎陽虛或腎氣不固。（2）癃閉：小便不暢，點(diǎn)滴而出為癃；小便不通，點(diǎn)滴不出，為閉。實(shí)證——是濕熱下注、瘀血、結(jié)石、癥積阻塞，壓迫尿道所致。虛證——由腎陽虛、氣化無力或中氣虛，清陽不升、濁陰不降所致。

（1）尿量增多：小便清長量多，畏寒喜暖，屬虛寒證；口渴、多飲、多尿、消瘦，屬消渴證，是腎陰虧虛所致。（2）尿量減少：小便短赤量少，為熱盛傷津，或汗、吐、下后傷津所致；小便短少，浮腫，多屬氣化不利，水濕內(nèi)停所致。尿次異常尿量異常

（1）小便澀痛：多因濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱、心熱下移小腸所致。

（2）余瀝不盡：排尿后、尿液點(diǎn)滴不盡

，多因腎氣不固，膀胱失約所致。

（3）小便失禁：神清者，多屬腎氣不固，膀胱失約所致；神昏者，多因邪氣阻閉心神、神失其主引起。

（4）遺尿：三歲以上兒童、睡中經(jīng)常不自主地排尿，多因腎氣不固、膀胱失約所致。排尿感異常

問經(jīng)帶

在正常情況下，月經(jīng)周期一般為28天左右，持續(xù)時(shí)間為3~5天。(1)月經(jīng)先期月經(jīng)周期提前8~9天以上者。①血熱型:量多，色紅，質(zhì)稠。②氣虛型：量多，色淡，質(zhì)清稀。(2)月經(jīng)后期月經(jīng)周期延后8~9天以上者。①血虛型：量少，色淡，質(zhì)稀，小腹空痛者。②氣滯型：經(jīng)色正常而量少，小腹脹痛。③血瘀型：經(jīng)色暗紅而量少，紫暗有塊，小腹絞痛。④虛寒型：經(jīng)色淡而量少，質(zhì)清稀，腹痛綿綿。(3)月經(jīng)先后不定期月經(jīng)或前或后8~9天以上者，稱為月經(jīng)先后不定期，或月經(jīng)愆期。①肝郁型：經(jīng)色紫紅有塊，量少，兼乳房脹痛，小腹脹痛連及胸脅者。②脾腎兩虛型：經(jīng)色淡紅質(zhì)稀，量多少不定，小腹空痛，腰部酸痛。經(jīng)期異常(1)月經(jīng)量多：月經(jīng)周期基本正常而量明顯多于既往。①氣虛型：量多而色淡，兼神疲乏力，氣短等。②血熱型：量多而色鮮紅，兼身熱飲冷。③血瘀型：量多而色紫暗有塊，腹痛如刺。(2)月經(jīng)量少：月經(jīng)量明顯少于既往，甚至點(diǎn)滴即凈。①血虛型：量少而色淡。②陰虛型：量少而色鮮紅，伴潮熱盜汗，五心煩熱。③血瘀型：量少而色紫暗有塊，腹痛如刺。(3)經(jīng)閉：是指女子發(fā)育成熟后，月經(jīng)未潮，或已行經(jīng)又不因妊娠、哺乳期、更年期而月經(jīng)中止三個(gè)月以上者，稱經(jīng)閉。多由氣虛血少，或血瘀不通，或寒凝血滯所致。(4)崩漏：是指不在行經(jīng)期間，陰道內(nèi)大量出血，或持續(xù)下血，淋漓不止者。如色紫有塊，質(zhì)稠，腹痛者多為熱證或血瘀；色淡，質(zhì)稀，無痛無塊者，多為沖任虛損，或中氣不足，脾不統(tǒng)血。經(jīng)量異常色淡質(zhì)稀——?dú)庋?；色深質(zhì)稠——血熱；色紫暗有血塊——血瘀。是指在經(jīng)期或行經(jīng)前后，周期性出現(xiàn)小腹疼痛，痛引腰腹，甚則劇痛。經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛，刺痛拒按，屬氣滯血瘀的實(shí)證。經(jīng)后或經(jīng)期小腹隱痛，喜按喜揉，兼有腰酸者，屬氣血不足或腎虛之證。經(jīng)行小腹冷痛，得熱痛