盆腔炎性疾病知識點

知識點總結(jié)一、盆腔炎性疾病第一節(jié)盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病PID：指女性上生殖道的一組感染性疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎。常見為輸卵管炎、輸卵管卵巢炎。病原體為外源性及內(nèi)源性，常為混合型感染。多發(fā)生于性活躍期、有月經(jīng)的的婦女?？蓪?dǎo)致不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛。女性生殖道的自然防御功能：a、兩側(cè)大陰唇自然合攏遮掩陰道口、尿道口；b、陰道口閉合，陰道前后壁緊貼；c、宮頸內(nèi)口緊閉，宮頸管黏膜形成皺褶、嵴突或陷窩。宮頸管膠凍狀粘液栓形成機械性屏障，粘液栓內(nèi)乳鐵蛋白、溶菌酶可以抑制病原體侵入子宮內(nèi)膜；d、子宮內(nèi)膜周期性脫落，子宮內(nèi)膜喊乳鐵蛋白及溶菌酶，清除少量進入宮腔的病原體；e、輸卵管黏膜上皮細胞的纖毛向?qū)m腔方向擺動以及輸卵管的蠕動；f、輸卵管液中含有乳鐵蛋白、溶菌酶；g、生殖道免疫系統(tǒng)。外源性致病菌：主要為性傳播疾病的病原體，如沙眼衣原體、淋病奈瑟菌。其他有支原體，包括人型支原體、生殖支原體以及解脲支原體。內(nèi)源性病原體：包括需氧菌及厭氧菌?？梢詢H為需氧菌或厭氧菌，但以混合感染多見。主要的需氧菌及兼性厭氧菌有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸埃希菌；厭氧菌有脆弱類桿菌、消化球菌、消化鏈球菌。厭氧菌感染易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎、膿液有糞臭并有氣泡。感染途徑：a、沿生殖道粘膜上行蔓延；b、經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延；c、經(jīng)血循環(huán)傳播；d、直接蔓延。高危因素：年齡、性活動、下生殖道感染、子宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染、性衛(wèi)生不良、鄰近器官炎癥直接蔓延、盆腔炎性疾病再次急性發(fā)作。臨床表現(xiàn)：因炎癥輕重、范圍大小而不同。輕者無癥狀或癥狀輕微。a、常見癥狀：持續(xù)性下腹痛，活動或者性交后加重，陰道分泌物增多。嚴(yán)重者可以出現(xiàn)發(fā)熱甚至高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲缺乏。b、月經(jīng)期發(fā)病可以出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長。c、若有腹膜炎，出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。伴有泌尿系感染可有尿頻、尿急、尿痛癥狀。若有膿腫形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀：位于子宮前方可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，如排尿困難、尿頻，引起膀胱肌炎還有尿痛等；位于子宮后方可有直腸刺激癥狀；在腹膜外可致腹瀉、里急后重和排便困難。如果有輸卵管周圍炎，同時有上腹疼痛者，應(yīng)懷疑有肝周圍炎。體征差異大：a、輕者無明顯異常發(fā)現(xiàn)，或婦檢僅發(fā)現(xiàn)宮頸舉痛或?qū)m體壓痛或附件區(qū)壓痛；b、嚴(yán)重病例呈急性病容，體溫升高，心率加快，下腹部壓痛、反跳痛及肌緊張，甚至出現(xiàn)腹脹，腸鳴音減弱或消失；c、盆腔檢查：陰道可見膿性臭味分泌物，宮頸充血水腫，宮頸表面分泌物清除后若有膿性分泌物從宮口流出，提示宮頸管粘膜或?qū)m腔有急性炎癥，穹窿觸痛明顯，須注意是否飽滿，宮頸舉痛，宮體稍大，有壓痛，活動受限，子宮兩側(cè)壓痛明顯，若為單純性輸卵管炎，可以觸及增粗的輸卵管，壓痛明顯，若為輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫，可觸及包塊且壓痛明顯，不活動；d、宮旁結(jié)締組織炎時，可捫及宮旁一側(cè)或兩側(cè)片狀增厚，或兩側(cè)宮骶韌帶高度水腫、增粗，壓痛明顯；e、若有盆腔膿腫形成且位置較低，可捫及后穹窿或側(cè)穹隆有腫塊切有波動感，三合診能協(xié)助進一步了解盆腔情況。診斷：a、最低診斷標(biāo)準(zhǔn)：性活躍的年輕女性或具有性傳播疾病的高危人群，若出現(xiàn)下腹痛排除其他引起下腹痛的原因，婦科檢查符合最低診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可予以經(jīng)驗性抗生素診療；b、腹腔鏡診斷盆腔炎性疾病標(biāo)準(zhǔn)包括：Ⅰ、輸卵管表面明顯充血；Ⅱ、輸卵管壁水腫；Ⅲ、輸卵管傘端或漿膜面有膿性分泌物。美國CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ最低標(biāo)準(zhǔn)：宮頸舉痛或子宮壓痛或婦檢區(qū)壓痛；Ⅱ附加標(biāo)準(zhǔn)：體溫超過38.3℃（口表）、宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物、陰道分泌物濕片出現(xiàn)大量白細胞、紅細胞沉降率升高、血C反應(yīng)蛋白升高、實驗室證實的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性；Ⅲ特意標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜活檢組織學(xué)證實子宮內(nèi)膜炎、陰道超聲或磁共振檢查顯示輸卵管增粗，輸卵管積液伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊，或腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)盆腔炎性疾病聲像。做出盆腔炎性疾病的診斷后，需進一步明確病原體。如分泌物及后穹窿穿刺液涂片、培養(yǎng)及核酸擴增檢測病原體。鑒別診斷：急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等。治療：主要為抗生素治療，必要時手術(shù)治療。A、門診治療：患者一般狀況可，癥狀輕，能耐受口服藥物，有隨訪條件，可予以口服或肌注抗生素治療。常用方案：a頭孢曲松鈉250mg單次肌注或頭孢西丁鈉2g單次肌注＋丙磺舒1g單次口服，然后改為多西環(huán)素100mg，po，2次/d×14天，可同時加用甲硝唑400mg，po，2次/d×14天，頭孢菌素的選擇尚不確定頭孢西丁可以更好的覆蓋厭氧菌頭孢曲松可以更好的覆蓋淋病奈瑟菌。b氧氟沙星400mg，po，2次/d，或左氧氟沙星500mg，po，1次/d加用甲硝唑400mg，2-3次/d×14天?；蚰魃承?00mg，每日一次，連用14日。B、住院治療：患者一般情況差，病情嚴(yán)重，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，或有盆腔腹膜炎，或輸卵管卵巢膿腫，或門診治療無效，或不能耐受口服抗生素，或診斷不清，均應(yīng)住院給予抗生素藥物治療為主的綜合治療。a、支持療法：半坐臥位，臥床休息。高蛋白、高熱量、高維生素流食或半流食，補充液體，注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。高熱時物理降溫。盡量避免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴散，有腹脹的應(yīng)行胃腸減壓。b、抗生素治療：Ⅰ頭霉素類或頭孢菌素類：頭孢替坦二鈉2g,靜滴,1次/12h或頭孢西丁2g，靜滴,1次/6h加用多西環(huán)素100mg,口服或靜脈，1次/12h?！僚R床癥狀改善至少24小時，可以用多西環(huán)素口服100mg,口服，1次/12h×14天。不能耐受者可用米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h×14天；或阿奇霉素500mg，口服，1次/d×3天。對輸卵管卵巢膿腫的患者,通常多西環(huán)素（或米諾環(huán)素或阿奇霉素）+克林霉素(氯林霉素)或甲硝唑從而更有效的對抗厭氧菌。Ⅱ克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合方案：克林霉素900mg,靜滴,1次/8h,慶大霉素負荷劑量(2mg/kg),靜滴,維持劑量(1.5mg/kg),1次/8h。臨床癥狀、體征改善后繼續(xù)靜脈應(yīng)用24-48小時，克林霉素改為口服，每次450mg，每日4次，連用14日，或多西環(huán)素100mg，口服，12小時1次，連服14日。Ⅲ青霉素類和四環(huán)素類藥物聯(lián)合方案：氨芐西林/舒巴坦3g,靜滴,1次/6h,加用多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h或米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h或阿奇霉素0.5，靜滴或口服，1次/d。Ⅳ喹諾酮類藥物與甲硝唑聯(lián)合方案：氧氟沙星400mg，靜滴，１次／12小時,或左氧氟沙星500mg，靜滴，1次/d加用甲硝唑500mg，靜滴，每8小時1次。莫西沙星400mg,靜滴,1次/d不用加用甲硝唑。手術(shù)指征：藥物治療無效、膿腫持續(xù)存在、膿腫破裂。手術(shù)范圍：原則：以切除病灶為主。年輕婦女：保守性手術(shù)。年齡大、雙附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者：全子宮及雙附件切除術(shù)。D、中藥治療：a、中藥注射5%G.S250ml+丹參注射液20mlV.Dqd×7天5%G.S250ml+魚腥草注射液30mlV.Dqd×7天中藥灌腸20%復(fù)方毛冬青灌腸液100ml保留灌腸qd×10天中藥外敷雙柏散100g，水蜜調(diào)外敷，qd×10天“坎離砂”敷腹痛處，每次用藥前將藥袋抖動10分鐘至發(fā)熱為止，一包可反復(fù)使用5～7次，qd。肛門納藥野菊花栓劑1粒，每晚睡前納入肛門內(nèi)，QD×7針灸關(guān)元、中極、足三里、三陰交，每次2～3穴中成藥盆炎康20ml，Tid×5寶光婦樂沖劑2包Bid×5金剛藤膠囊4粒Tid×5大黃庶蟲丸4粒Bid×5盆腔炎性疾病后遺癥：a、臨床表現(xiàn)：Ⅰ不孕，發(fā)生率20-30%；Ⅱ異位妊娠，發(fā)生率是正常婦女的8-10倍；Ⅲ慢性盆腔痛，常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加劇。20%的急性盆腔炎發(fā)作后遺留慢性盆腔痛，慢性盆腔痛常發(fā)生在PID急性發(fā)作后的4～8周；Ⅳ盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作。有PID病史者，約25%將再次發(fā)作。婦科檢查：若為輸卵管病變，則在子宮一側(cè)或兩側(cè)觸到呈索條狀增粗輸卵管，并有輕度壓痛；若為輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，則在盆腔一側(cè)或兩側(cè)觸及囊性腫物，活動多受限；若為盆腔結(jié)締組織病變，子宮常呈后傾后屈，活動受限或粘連固定，子宮一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚、壓痛，宮骶韌帶常增粗、變硬，有觸痛。治療：不孕患者，多需輔助生育技術(shù)協(xié)助受孕；慢性盆腔痛，對癥處理或給予中藥、物理治療等綜合治療，治療前需排除子宮內(nèi)膜異位癥等疾病；PID反復(fù)