工傷簡單協(xié)議書范本

PAGE\MERGEFORMAT1/PAGE\MERGEFORMAT1/NUMPAGES\MERGEFORMAT1工傷簡單協(xié)議書范本工傷賠償協(xié)議書

甲方（用人單位）：

乙方（受傷職工）：

鑒于甲乙雙方于____年____月____日簽訂了勞動合同，建立了勞動關系，乙方在工作期間不幸發(fā)生工傷事故，為明確雙方在工傷賠償方面的權利義務，經甲乙雙方友好協(xié)商，自愿達成以下協(xié)議：

一、工傷認定

1.1乙方在____年____月____日發(fā)生工傷事故，經醫(yī)療機構診斷為____（工傷部位及傷情）。

1.2甲方在事故發(fā)生后及時為乙方申請了工傷認定，工傷認定部門于____年____月____日出具了工傷認定決定書，認定乙方所受傷害為工傷。

二、賠償項目及標準

2.1乙方因工傷造成的醫(yī)療費用、康復費用、住院伙食補助費、交通費、護理費等，甲方按照國家和地方工傷保險政策及相關法律法規(guī)的規(guī)定予以賠償。

2.2乙方因工傷造成的誤工工資，甲方按照乙方工傷前12個月的平均工資計算，支付給乙方。

2.3乙方因工傷造成的殘疾賠償金，甲方按照國家和地方工傷保險政策及相關法律法規(guī)的規(guī)定予以賠償。

2.4乙方因工傷造成的死亡賠償金，甲方按照國家和地方工傷保險政策及相關法律法規(guī)的規(guī)定予以賠償。

三、賠償方式及期限

3.1甲方應在協(xié)議簽訂后____個工作日內，一次性支付給乙方賠償金總額的____%（具體比例由雙方協(xié)商確定）。

3.2甲方應在協(xié)議簽訂后____個月內，按照乙方提供的醫(yī)療費用發(fā)票及相關證明材料，支付給乙方剩余賠償金。

3.3若甲方未按約定時間支付賠償金，乙方有權要求甲方支付逾期違約金，違約金計算方式為：逾期支付賠償金總額×日利率（年利率的1/365）×逾期天數(shù)。

四、雙方權利義務

4.1甲方應依法參加工傷保險，為乙方提供工傷保險待遇。

4.2乙方應積極配合甲方進行工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續(xù)。

4.3甲方有權了解乙方的工傷治療情況，乙方應如實告知。

4.4乙方在獲得賠償金后，不得再向甲方主張任何與本次工傷事故有關的賠償或補償。

五、保密條款

5.1甲乙雙方在協(xié)議簽訂后，應對協(xié)議內容保密，未經對方同意，不得向第三方披露。

5.2違反保密條款的一方，應承擔違約責任，向對方支付違約金，違約金金額由雙方協(xié)商確定。

六、爭議解決

6.1本協(xié)議在履行過程中，如發(fā)生爭議，雙方應友好協(xié)商解決。

6.2若協(xié)商無果，任何一方均有權向甲方所在地的人民法院提起訴訟。

七、附件

7.1本協(xié)議附件包括：

（1）乙方工傷認定決定書；

（2）乙方工傷醫(yī)療費用發(fā)票及相關證明材料；

（3）雙方簽字蓋章的賠償金支付憑證。

7.2附件為本協(xié)議不可分割的一部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。

八、其他約定

8.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

8.2本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

甲方（用人單位）：乙方（受傷職工）：

（蓋章）（簽字）

____年____月__