呼吸重癥患者機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展

呼吸重癥患者機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展大綱有創(chuàng)呼吸機(jī)插管方式呼吸機(jī)常用模式氣囊的管理氣道濕化吸痰有創(chuàng)呼吸機(jī)連接方式氣管插管〔經(jīng)口，經(jīng)鼻〕氣管切開(kāi)優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)單，利于急救管腔大，方便吸痰缺點(diǎn)容易移位、脫出耐受性差不利于口腔護(hù)理口咽部損傷優(yōu)點(diǎn)耐受性好易于固定缺點(diǎn)操作困難,不利于急救管腔小，吸痰不方便鼻出血、鼻竇炎VAP發(fā)生率↑經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管氣管內(nèi)導(dǎo)管的選擇首選經(jīng)口對(duì)于原發(fā)病不能控制者，宜早期切開(kāi)導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突2-3cm經(jīng)口插管〔22±2〕cm經(jīng)鼻插管〔27±2〕cm氣管導(dǎo)管的深度氣管插管的固定原那么平安、舒適、美觀、經(jīng)濟(jì)經(jīng)鼻氣管和氣管切開(kāi)的固定病人耐受性好固定方法簡(jiǎn)單----采用小線(xiàn)法經(jīng)口氣管插管病人不宜耐受固定方法多種多樣----小線(xiàn)法、膠布法、多功能口咽通氣道固定法、一次性氣管導(dǎo)管固定器氣管插管固定器優(yōu)點(diǎn)：操作過(guò)程簡(jiǎn)單可固定不同大小的插管有成人和兒童尺寸防咬設(shè)計(jì)缺點(diǎn)：一次性使用費(fèi)用較高氣管插管固定器氣管插管的護(hù)理氣管插管后應(yīng)拍胸片，確保導(dǎo)管位于隆突上1-2cm處。記錄插管外露長(zhǎng)度,并交班經(jīng)口應(yīng)從門(mén)齒測(cè)量經(jīng)鼻應(yīng)從外鼻孔測(cè)量。插管外露過(guò)長(zhǎng)時(shí)，可適當(dāng)剪掉局部外露的導(dǎo)管，以減少死腔量。妥善固定插入導(dǎo)管。每日需作口腔護(hù)理2次。注意?。。》乐箤?dǎo)管脫出?。。?/p>

密切觀察患者的神志。對(duì)神志清醒者做好解釋工作，取得配合。對(duì)神志不清、不配合者予以適當(dāng)?shù)闹w約束。或遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。

24小時(shí)特護(hù)，觀察其體位變化及四肢、頭部的活動(dòng)度。給患者改變體位時(shí)，應(yīng)調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)管路，以防將氣管套管拉出。呼吸機(jī)常用模式間歇正壓通氣〔IntermittentPositivePressureVentilation,IPPV〔A/C〕〕同步間歇指令通氣〔SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV〕壓力支持通氣〔PressureSupportVentilation,PSV〕持續(xù)氣道正壓〔ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP〕氣囊的管理氣管導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)包括管體、氣囊、氣體閥氣囊的作用氣囊充氣后壓迫在氣管壁上，起到固定的作用。氣囊充氣后起到密閉作用，保證潮氣量的供給，預(yù)防誤吸。氣囊的類(lèi)型根據(jù)氣囊內(nèi)壓力的大小分為低容量高壓氣囊、高容量低壓氣囊和等壓氣囊三種。低容量高壓氣囊的壓力很高。高容量低壓氣囊的壓力可保持在足夠低的水平。但過(guò)度膨脹也會(huì)導(dǎo)致壓力過(guò)高。等壓氣囊隨外界大氣壓力和導(dǎo)管與氣管壁間隙自動(dòng)調(diào)節(jié)充盈度。目前臨床上應(yīng)用的均為高容量低壓氣囊。高容量低壓氣囊—?dú)饽疫m應(yīng)氣管形狀

低容量高壓氣囊—?dú)夤苓m應(yīng)氣囊形狀氣囊的壓力氣囊的壓力主要取決于氣囊的充氣量。氣囊壓力過(guò)低〔充氣缺乏〕造成潮氣量缺乏、誤吸等。氣囊壓力過(guò)大，會(huì)壓迫氣管粘膜導(dǎo)致?lián)p傷、甚至壞死。恰到好處地掌握氣囊的壓力至關(guān)重要。氣囊壓力的要求理論上理想的氣囊壓力應(yīng)低于毛細(xì)血管滲透壓〔即18.5mmHg〕。有研究顯示：氣管的毛細(xì)血管灌注壓力在20~30mmHg.達(dá)22mmHg時(shí)可見(jiàn)對(duì)氣管血流具有損傷作用。在37mmHg時(shí)可完全阻斷血流。故理想的氣囊壓力為既能到達(dá)有效封閉又可防止氣囊對(duì)粘膜的壓迫性損傷的最小壓力范圍。最適的氣囊壓力為18.4~21.8mmHg。氣囊壓力的影響因素氣囊壓力主要受囊內(nèi)注氣量的影響。受氣管導(dǎo)管類(lèi)型、導(dǎo)管型號(hào)的影響。受病人身高、體重和體位等因素的影響。受氣管導(dǎo)管使用的時(shí)間長(zhǎng)短等因素干擾。同一品牌不同型號(hào)的導(dǎo)管相同注氣量時(shí)，型號(hào)越小，順應(yīng)性越差，囊內(nèi)壓越大。氣囊壓監(jiān)測(cè)的意義對(duì)建立人工氣道患者精確維護(hù)套囊壓力，以免氣道粘膜損傷。采用專(zhuān)用套囊測(cè)壓計(jì)監(jiān)測(cè)套囊壓力是唯一理想的選擇?，F(xiàn)在氣管導(dǎo)管生產(chǎn)廠家眾多，品牌繁雜，沒(méi)有統(tǒng)一的生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)。沒(méi)有規(guī)定球囊注氣多少，隨意性較大。及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)氣囊漏氣。氣囊壓力監(jiān)測(cè)的時(shí)機(jī)為防止氣囊壓造成氣管粘膜損傷，確保人工氣道功能，必須常規(guī)檢測(cè)氣囊壓。有研究發(fā)現(xiàn)，氣囊注氣4H后壓力開(kāi)始下降，主張常規(guī)每4H監(jiān)測(cè)一次。研究說(shuō)明，氣道峰壓為31~34cmH20時(shí)對(duì)應(yīng)的氣囊壓力為18~20mmHg，二者呈正相關(guān)。所以吸氣峰壓較高時(shí)應(yīng)測(cè)量氣囊壓力。反復(fù)抽吸氣道分泌物后，應(yīng)監(jiān)測(cè)氣囊壓力。鼻飼前應(yīng)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，防止胃內(nèi)容物返流誤吸。交接班時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)氣囊壓力。氣囊壓力的監(jiān)測(cè)方法手捏氣囊感覺(jué)法定量充氣法最小封閉壓力法或最小封閉容積法氣囊壓力表測(cè)量法手捏氣囊感覺(jué)法手捏壓力感覺(jué)“比鼻尖軟，比口唇硬〞為適宜。因不同的個(gè)體感覺(jué)存在很大差異。適用于有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)者。操作簡(jiǎn)便易行，適用于緊急判斷。無(wú)明確參照標(biāo)準(zhǔn)，有欠準(zhǔn)確。定量充氣法高容量低壓導(dǎo)管時(shí)選用。氣囊充氣一般5~10ml。操作簡(jiǎn)便快捷，適應(yīng)于緊急搶救。因病人個(gè)體和導(dǎo)管型號(hào)不同而充氣量不一。不能精確控制氣囊壓力的大小。最小封閉壓力法或最小封閉容積法理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊和氣管間隙的最小壓力。此壓力為最小封閉壓力法〔MOP〕。相應(yīng)的容積為最小封閉容積法〔MOV)。測(cè)量值較準(zhǔn)確，臨床多用。但操作時(shí)間長(zhǎng)、步驟多，需要兩人配合。正壓機(jī)械通氣時(shí)，一人將聽(tīng)診器放于甲狀軟骨處監(jiān)聽(tīng)漏氣聲。先用10ml注射器向內(nèi)囊緩慢注氣直到聽(tīng)不見(jiàn)漏氣為止。再換用1ml注射器從0.1ml開(kāi)始抽出氣體。直到在吸氣頂峰時(shí)有少量氣體漏出而病人通氣量無(wú)明顯改變?yōu)橹?。此時(shí)氣囊容積為MOV，氣囊壓力為MOP。特點(diǎn)：可預(yù)防氣囊對(duì)氣管壁的損傷。由于有少量漏氣，口鼻腔內(nèi)的分泌物可通過(guò)氣囊流入肺內(nèi)。進(jìn)食時(shí)易發(fā)生誤吸，增加肺內(nèi)感染時(shí)機(jī)對(duì)潮氣量有一定影響。

氣囊壓力表測(cè)量法完全抽出氣體，將導(dǎo)管充氣接口連接套囊壓力表充氣閥。在測(cè)壓表檢測(cè)下慢慢擠壓球囊逐漸充氣，每次以0.15ml左右的增減。直至囊內(nèi)壓達(dá)15~25cmH2O(11.4~19mmHg〕。同時(shí)監(jiān)聽(tīng)呼吸機(jī)送氣聲音，直到漏氣音剛好消失。觀察壓力表，此值為基準(zhǔn)值，每次測(cè)量的衡量標(biāo)準(zhǔn)?？茖W(xué)精確地測(cè)壓，減少并發(fā)癥。但價(jià)格昂貴，尚不普及。氣囊放氣以往認(rèn)為，氣囊應(yīng)常規(guī)定期放氣-充氣。目前認(rèn)為，氣囊定期放氣是不需要的。理由：目前臨床使用的一次性高容量低壓硅膠導(dǎo)管，對(duì)氣管內(nèi)壁壓迫不大。氣囊放氣后，1H內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜血流難以恢復(fù)。放氣-充氣往往使醫(yī)護(hù)人員無(wú)視充氣容積或壓力的調(diào)整。氣囊放氣后使潮氣量減少，危重病人不耐受。氣囊放氣時(shí)滯留物去除不利將會(huì)造成呼吸道感染。方法：徹底吸除氣管插管內(nèi)及口鼻腔內(nèi)的分泌物后，給予患者頭低足高位。再次吸引口鼻腔的分泌物。于患者自主呼吸的吸氣末將簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管連接。給予患者輔助呼吸。在吸氣末一操作者雙手用力擠壓簡(jiǎn)易呼吸器。另一操作者同時(shí)放氣囊。簡(jiǎn)易呼吸器回放呼氣時(shí)滯留物被帶至口咽部。用吸痰管即刻經(jīng)口鼻腔吸出滯留物。氣囊于呼氣期至下一呼吸周期開(kāi)始前立即重新充氣。本卷須知：吸氣末擠壓呼吸器的同時(shí)放氣囊。氣囊于呼氣期末充氣。呼吸器送氣與氣囊放氣、充氣在同一個(gè)呼吸周期內(nèi)完成。吸出滯留物動(dòng)作要及時(shí)、輕快。需重新調(diào)整氣囊壓力。氣道濕化氣道濕化的重要性氣道濕化的方法濕化效果的評(píng)價(jià)纖毛運(yùn)動(dòng)削弱增加排痰困難及缺氧引起或加重炎癥降低肺的順應(yīng)性枯燥氣體吸入對(duì)人體的危害

氣體濕化缺乏可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假?gòu)?fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性細(xì)胞脫落粘膜潰瘍氣道損傷后反響性充血最終導(dǎo)致粘膜纖毛去除功能受損，小氣道塌陷，肺不張。損傷的程度與無(wú)濕化氣體通氣時(shí)間成正比。充分濕化濕化缺乏氣道濕化方法無(wú)侍服控制加熱濕化器無(wú)侍服控制加熱濕化器溫度調(diào)節(jié)機(jī)械通氣患者氣道濕化的

最正確濕度和溫度美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)〔AARC〕推薦吸入氣體溫度33±2℃吸入氣體絕對(duì)濕度至少30mg/LAARCClinicalPracticeGuideline.HumidificationduringMechanicalVentilation.RespirCare1992(8);37:887–890.

機(jī)械通氣患者氣道濕化的

最正確濕度和溫度機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施濕化無(wú)論何種濕化，都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度到達(dá)37°C，相對(duì)濕度100%，以維持起到黏膜完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，以及降低VAP的發(fā)生率。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006).中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(2):65-72.本卷須知:溫度探頭的位置本卷須知:溫度探頭與霧化器的連接使用本卷須知:感染控制人工鼻工作原理干冷氣體(至病人回路端)冷卻、凝結(jié)溫濕氣體(來(lái)自病人)吸入相干冷空氣(來(lái)自病人回路)加熱、濕化溫濕氣體(至病人)呼出相呼吸機(jī)病人與過(guò)濾器〔Filter〕的區(qū)別過(guò)濾器：僅有過(guò)濾功能，無(wú)保溫保濕功能人工鼻：保溫保濕，局部有過(guò)濾功能霧化吸入缺點(diǎn):無(wú)加溫,過(guò)度濕化,攜帶病原微生物多用于氣道內(nèi)給藥

1-40微米0.2-10微米0.017-0-3微米0.0001微米

氣道內(nèi)滴注/泵入鹽水可能的作用稀釋痰液，促進(jìn)粘稠分泌物的去除缺點(diǎn)造成氣道壁上的細(xì)菌移位增高醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率易造成患者嗆咳、血氧飽和度下降、血壓升高等一般用生理鹽水：5-10mlAARC推薦不應(yīng)在吸痰前常規(guī)應(yīng)用鹽水濕化效果的評(píng)價(jià)準(zhǔn)確測(cè)量：濕度計(jì)臨床判斷：沒(méi)有滿(mǎn)意的客觀指標(biāo)痰的性狀：I,II,III度/thin,moderate,orthickⅠ度〔稀痰〕：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁無(wú)痰液滯留；Ⅱ度〔中度粘痰〕：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈；Ⅲ度〔重度粘痰〕：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留有大量痰液且不易被水沖凈。Flextube冷凝水的形成情況RespirCareClinNAm.2006Jun;12(2):233-52.吸痰目的：保持氣道通暢去除氣道內(nèi)分泌物獲得化驗(yàn)標(biāo)本選擇適宜型號(hào)的吸痰管7.0mm—10FR7.5mm—12FR8.0mm—14FR8.5mm—14FR9.0mm—16FR氣管插管吸痰管吸痰管外徑應(yīng)小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2內(nèi)徑偏大可導(dǎo)致過(guò)大負(fù)壓吸痰前評(píng)估患者咳嗽無(wú)力；血?dú)鈵夯?，?jīng)皮血氧飽和度下降；人工氣道內(nèi)有可視的分泌物；聽(tīng)診時(shí)聽(tīng)到較多痰鳴音；胸片顯示有分泌物潴留可能；疑心有上氣道或者胃內(nèi)容物的誤吸；氣道峰壓升高或者潮氣量下降；吸痰標(biāo)準(zhǔn)

美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)在2021年發(fā)表了一篇有關(guān)對(duì)使用人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣的病患在做氣管內(nèi)吸痰時(shí)的臨床指南氣管內(nèi)吸痰僅僅是在病患有痰的時(shí)候，而不是常規(guī)性的。也就是說(shuō)病患有需要吸痰的指征時(shí)才吸痰。如果病患在吸痰時(shí)，臨床上有明顯的血氧飽和度下降的問(wèn)題，建議吸痰前提高氧濃度；建議在吸痰前的30-60秒，向兒童和成人提供100%的氧；向嬰兒提供根底氧濃度的10%。建議在給上呼吸機(jī)的病患吸痰時(shí)不要讓病患與呼吸機(jī)別離。基于對(duì)嬰兒和兒童所做的研究證據(jù)，建議使用淺吸痰而不是深吸痰。主要是防止深吸痰有可能會(huì)造成氣管黏膜的損傷。建議不要在氣管內(nèi)吸痰前常規(guī)的使用生理鹽水滴注。建議對(duì)使用高濃度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷風(fēng)險(xiǎn)的成人和嬰兒采用封閉式吸痰。建議對(duì)嬰兒采取封閉式的氣管內(nèi)吸痰。如果有急性肺損傷的病患發(fā)生由于吸痰導(dǎo)致的肺〔泡〕重新塌陷，建議防止將病患與呼吸機(jī)斷開(kāi)和采用〔吸痰后的〕肺復(fù)張。建議成人和兒童使用的吸痰管(直徑)要小于他們使用的氣管插管的直徑的50%,嬰兒那么要小于70%。

正確的吸痰方法吸痰前給病人吸入純氧或提高氧流量1-2分鐘吸痰時(shí)注意呼吸機(jī)管路的放置進(jìn)入氣道時(shí)關(guān)閉負(fù)壓將吸痰管插至人工氣道的遠(yuǎn)端，翻開(kāi)負(fù)壓，旋轉(zhuǎn)上提吸痰管，不可將吸痰管反復(fù)在氣道內(nèi)插、提吸痰管在氣道內(nèi)的時(shí)間不得超過(guò)15秒過(guò)程中應(yīng)密切注意病人生命體征變化氣道吸完后，再抽吸口、鼻、咽腔的分泌物吸完痰后，確認(rèn)病人平安后將氧濃度調(diào)回預(yù)防肺部感染及氣道黏膜損傷1選擇型號(hào)適宜的密閉式吸痰管，吸痰管直徑/氣道直徑＜1/22調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓吸引,吸引負(fù)壓為10~20kpa3次連續(xù)吸痰不超過(guò)三次，避免在氣管內(nèi)反復(fù)上下提每插生命體征痰量及吸痰效果血?dú)庵笜?biāo)spo2防止低氧血癥引起的繼發(fā)性損害及時(shí)觀察病情，評(píng)估系統(tǒng)效果密閉式吸痰的優(yōu)點(diǎn)持續(xù)供氧維持PEEP減少病原菌傳播密閉式VS開(kāi)放式開(kāi)放式吸痰與密閉式吸痰各方面的比較項(xiàng)目開(kāi)放式吸痰密閉式吸痰方式患者暫停機(jī)械通氣患者持續(xù)機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)短暫吸痰效果不能很好把握吸痰管、插入深度，易造成氣道粘膜損傷及吸痰不徹底能確切