船舶工業(yè)事故案例分析

切實(shí)抓好平安生產(chǎn)，

保持船舶工業(yè)持續(xù)、穩(wěn)定開展主講人:嵇安欽中國(guó)船舶工業(yè)平安生產(chǎn)培訓(xùn)中心一、抓好平安生產(chǎn)的重要意義1、當(dāng)前我國(guó)平安生產(chǎn)形勢(shì)依然嚴(yán)峻，主要表現(xiàn)在：第一，事故總量大。我國(guó)各類公共平安事件每年100萬起，死亡20多萬人，其中平安生產(chǎn)事故死亡10萬人上下。第二,重特大事故尚未得到有效控制.全國(guó)平均每３天發(fā)生一起死亡１０人以上事故。100人以上的事故，英國(guó)70年一次，美國(guó)50年一次，日本30年一次，我國(guó)1年一次。2、船舶工業(yè)是裝備制造業(yè)死亡人數(shù)最多的行業(yè)。船舶工業(yè)平安生產(chǎn)事故死亡人數(shù)不僅是裝備制造業(yè)中最多，并且超過建筑業(yè)。因此，抓好船舶平安生產(chǎn)工作，是一項(xiàng)十分重要的工作。2021年山西襄汾9.8尾礦庫(kù)潰壩事故：277人死亡、4人失蹤、33人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失9619萬元

2021年3月28日，山西王家?guī)X煤礦透水事故。261人在井下，其中：108人平安升井，153人被困；截止4月6日，115人成功獲救；38人遇難。2021年“8.24〞河南航空的一架支線飛機(jī)，在黑龍江伊春機(jī)場(chǎng)降落時(shí)，初步估計(jì)是由于天氣原因，加之飛行員判斷失誤，飛機(jī)在距離跑道1.5公里就降落，導(dǎo)致飛機(jī)斷裂，并發(fā)生爆炸，96人中42人遇難，這起事故也打破了我國(guó)民航5年無墜機(jī)的最長(zhǎng)記錄。二、船舶工業(yè)是高危險(xiǎn)行業(yè)〔一〕、平安工程的根本概念1、什么是危險(xiǎn)？根據(jù)系統(tǒng)工程理論，危險(xiǎn)是指系統(tǒng)中存在導(dǎo)致發(fā)生不期望后果的可能性超過了人們的承受程度。從危險(xiǎn)的概念可看出，危險(xiǎn)不是抽象的，而是有具體的對(duì)象如：危險(xiǎn)環(huán)境、危險(xiǎn)條件、危險(xiǎn)狀態(tài)、危險(xiǎn)物資、危險(xiǎn)場(chǎng)所、危險(xiǎn)人員、危險(xiǎn)因素等。2、危險(xiǎn)的程度可用危險(xiǎn)度表示：R=f〔F，C〕R-危險(xiǎn)度；F-發(fā)生事故的可能性；C-發(fā)生事故的嚴(yán)重性。3、船舶工業(yè)發(fā)生事故的可能性〔F〕和發(fā)生事故的嚴(yán)重性〔C〕都高，因此是危險(xiǎn)度〔R〕大的行業(yè)，即高危行業(yè)?！捕?、造修船生產(chǎn)工藝特點(diǎn)決定了作業(yè)環(huán)境危險(xiǎn)度高：

1、萬噸級(jí)以上船舶室外高空作業(yè)。

〔1〕、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)：

高度2-5米，1級(jí)；5-15米，2級(jí)；15-30米，3級(jí)；30米以上，特級(jí)。以巴拿馬型〔7萬噸級(jí)〕散貨船為例，大艙凈空高14-18米，屬3級(jí)高空作業(yè)。

〔2〕、船體結(jié)構(gòu)需要：開風(fēng)洞、油水孔、工藝孔；上下層甲板之間的梯子陡直、通道窄?。皇┕r(shí)難以處處按要求裝好防墜網(wǎng)，如未按規(guī)定蓋好孔蓋或設(shè)置防護(hù)攔，就可能發(fā)生高墜事故。與建筑業(yè)相比，除了高度以外，船舶工業(yè)高空作業(yè)危險(xiǎn)度更大。2、、狹小艙室通風(fēng)和作業(yè)條件差?！?〕、夏季南方氣溫在35-38℃，船艙內(nèi)高達(dá)45℃以上，電焊工身穿帆布工作服、工作鞋，汗如雨注，衣服濕透；此時(shí)，人體電阻下降?！?〕、四壁都是導(dǎo)體?！?〕、電焊鉗鴨嘴裸露，焊條帶電。以上三種情況下，稍有不慎就可能發(fā)生觸電事故。

4、造船生產(chǎn)進(jìn)入船體合攏階段后，各工種立體交叉作業(yè)，物體打擊事故時(shí)有發(fā)生。

5、起重運(yùn)輸是造修船一個(gè)重要工種。近年來，600噸以上龍門起重機(jī)增加，大型分段達(dá)1千噸，違章作業(yè)容易造成傷害事故。

綜上所述，造修船生產(chǎn)的工藝特點(diǎn)決定了作業(yè)環(huán)境危險(xiǎn)度高。對(duì)此，必須有深刻的認(rèn)識(shí)。2、勞務(wù)工的居住、生活條件差，又常加班加點(diǎn)，十分疲勞易發(fā)生事故。文沖船廠，2001年3月16日，廣州黃埔白云工貿(mào)公司花慶仟〔19歲〕晚上23：45左右，再“國(guó)盛輪〞4#艙艙蓋上行走，沒注意到艙蓋沒有完全關(guān)閉，留有800mm的空隙，不慎墜落死亡。其它船廠也有不少類似情況，晚間勞務(wù)工高墜事故根本上與疲勞造成精力不集中有關(guān)。3、勞務(wù)工承擔(dān)著造修船的苦、臟、累、險(xiǎn)工作，加上自我保護(hù)意識(shí)差，必然發(fā)生事故概率大。2000年8月24日，響水周集勞務(wù)隊(duì)承包澄西船廠修理的“埃特拉〞輪錨鏈艙清泥工程。在沒有平安措施情況下，安排劉玉平〔男，27歲〕將錨鏈艙污泥搬運(yùn)到首尖艙二層甲板上，首尖艙二層甲板上有8個(gè)直徑1M*0.6M，間距2-4M橢圓形減輕孔〔直通艙底，無蓋〕。19：10，劉在首尖艙二層甲板上行走時(shí)，不慎掉入孔中，墜落至14M高的艙底，經(jīng)搶救無效死亡。一不小心從工藝孔墜落到艙底身亡。

4、目前尚處于社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的初級(jí)階段，勞務(wù)公司〔隊(duì)〕追求利潤(rùn)的機(jī)制，使其平安管理還不適應(yīng)要求?！暗谝煌敖鹜菐а抹暿瞧毡楝F(xiàn)象。對(duì)此，必須有清醒的認(rèn)識(shí)。5、勞務(wù)隊(duì)流動(dòng)性大，勞務(wù)隊(duì)成員不穩(wěn)定增加了管理難度。勞務(wù)隊(duì)及勞務(wù)工的流動(dòng)性大，不是平安部門能控制的。進(jìn)廠3-6個(gè)月是最危險(xiǎn)階段?，F(xiàn)在，船廠勞務(wù)工的人數(shù)大大超過正式工，并且不少是混崗工作。綜上所述，必須看到：勞務(wù)工平安事故，不應(yīng)僅從勞務(wù)工個(gè)人身上找事故原因，而要看到深層次的原因。勞務(wù)工死亡比例不斷上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，90年代，正式職工與勞務(wù)工的死亡比例，大約是4：6；2000年-2007年，大約2：8；這兩年向1：9開展。這個(gè)趨勢(shì)必須引起高度重視。因此，抓好勞務(wù)工程隊(duì)的平安管理關(guān)系船廠持續(xù)、穩(wěn)定開展的大事，也是船舶工業(yè)平安生產(chǎn)的難點(diǎn)和重點(diǎn)。從歷年事故統(tǒng)計(jì)，進(jìn)一步說明船舶工業(yè)是事故多發(fā)行業(yè)。據(jù)中國(guó)船舶工業(yè)總公司統(tǒng)計(jì)：1999年7月，原船舶工業(yè)總公司分為兩個(gè)集團(tuán)，中船集團(tuán)和船舶重工合計(jì)每年死亡人數(shù)仍為20多人，總數(shù)并未比船總時(shí)期下降。只是近幾年來造船產(chǎn)量大幅度上升〔中船集團(tuán)：2021年845.2萬噸，2021年1076.9萬噸〕以每10萬噸造船產(chǎn)量死亡人數(shù)比較有明顯下降。時(shí)間死亡事故起數(shù)死亡人數(shù)平均（年）死亡人數(shù)造船產(chǎn)量（萬噸）10萬噸產(chǎn)量死亡人數(shù)“七五”1986-1990年91110223443.2“八五”1991-1995年515411（計(jì)入勞務(wù)工20多人）6750.8“九五”前三年1996-1999年384113.7（計(jì)入勞務(wù)工20多人）641.70.64中船集團(tuán)1999年下半年~2007年上半年死亡事故統(tǒng)計(jì)：

單位：人年份正式工勞務(wù)工小計(jì)1999年（7-12月）2352000年311142001年68142002年213152003年110112004年210122005年313162006年112132007年（1-6月）178合計(jì)2187108比例%19.480.6100事故類型統(tǒng)計(jì)

單位：人年份高墜物打觸電燃爆車輛起重機(jī)械淹溺窒息其它1999年（7-12）3112000年83212001年5123212002年721322003年242212004年3222122005年23214312006年6311112007年（1-6）1322合計(jì)3424138875423比例%31.522.212.07.47.46.54.63.71.92.8從以上分析和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可見：1、工藝特點(diǎn)，決定了造修船作業(yè)環(huán)境危險(xiǎn)度高；用工特點(diǎn)決定了勞務(wù)工是危險(xiǎn)對(duì)象。這兩個(gè)因素加在一起，使船舶工業(yè)平安生產(chǎn)事故多發(fā)，從而決定了船舶工業(yè)是高危險(xiǎn)行業(yè)。2、外來勞務(wù)工死亡人數(shù)比例呈上升之勢(shì)，這是當(dāng)前船舶工業(yè)平安生產(chǎn)管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。3、高處墜落、物體打擊、觸電、燃爆，是船舶工業(yè)平安生產(chǎn)事故的多發(fā)類型。近年來，400T以上龍門起重機(jī)增加，大件吊運(yùn)事故比例上升。其中，燃爆和大件吊運(yùn)事故容易造成群死群傷，必須重點(diǎn)防范。由于船舶工業(yè)是高危險(xiǎn)行業(yè)，各位位領(lǐng)導(dǎo)和廣闊員工都必須充分認(rèn)識(shí)到這點(diǎn)，切實(shí)重視平安生產(chǎn)，防范各類平安生產(chǎn)事故。中船集團(tuán)從上到下有完整的平安管理體系，各船廠有數(shù)十上百計(jì)的專職安管人員，尚且如此；民營(yíng)船企如雨后春筍蓬勃開展，平安管理尚未健全，更應(yīng)重視平安生產(chǎn)管理。

三、2001年滬東中華7.17特大事故事故現(xiàn)場(chǎng)搶救情景死亡慘狀一、起重機(jī)吊裝過程及事故發(fā)生經(jīng)過〔一〕、起重機(jī)吊裝過程2001年4月19日，電建公司進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)開始進(jìn)行龍門起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝工程，6月16日完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。2001年7月12日，機(jī)器人中心進(jìn)行主梁預(yù)提升：通過60%—100%負(fù)荷分步加載測(cè)試后，確認(rèn)主梁質(zhì)量良好，塔架應(yīng)力小于允許應(yīng)力。2001年7月13日，機(jī)器人中心將主梁提升離地面，然后分階段逐步提升。至7月16日19時(shí)，主梁被提升至47.6米高度。此時(shí)，主梁上的小車與剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩相碰，阻礙繼續(xù)提升。電建公司現(xiàn)場(chǎng)指揮張海平考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，在征詢了機(jī)器人中心烏建中〔教授，機(jī)器人中心現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人〕意見后，給陳春平留下書面工作安排，明確17日早晨放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，為機(jī)器人中心8時(shí)繼續(xù)提升主梁做好準(zhǔn)備?！捕场⑹鹿拾l(fā)生過程7月17日7時(shí)，施工人員根據(jù)張海平的布置，通過陸側(cè)〔遠(yuǎn)離黃浦江一側(cè)〕和江側(cè)〔靠近黃浦江一側(cè)〕卷?yè)P(yáng)機(jī)先后調(diào)整剛性腿的內(nèi)、外兩側(cè)纜風(fēng)繩，測(cè)量員通過經(jīng)緯儀檢測(cè)剛性腿頂部的基準(zhǔn)靶面標(biāo)志，并通過對(duì)講機(jī)指揮兩側(cè)卷?yè)P(yáng)機(jī)操作工進(jìn)行放纜風(fēng)繩作業(yè)〔調(diào)整時(shí)，基準(zhǔn)靶標(biāo)志內(nèi)外允許擺動(dòng)20毫米〕。放纜時(shí)，先放松陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩，當(dāng)剛性腿出現(xiàn)外偏時(shí)，通過調(diào)松陸側(cè)外纜風(fēng)繩減小〔剛性腿〕外側(cè)拉力進(jìn)行修偏，直到恢復(fù)至原狀態(tài)。經(jīng)過10余次放松及調(diào)整后，陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩處于完全松馳狀態(tài)，并已被推出上小車機(jī)房頂棚。此后，又以相同方法和相近次數(shù)，將江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩放松調(diào)整至完全松馳狀態(tài).約7時(shí)55分，當(dāng)?shù)孛嫒藛T正要通知上面操作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩時(shí)，測(cè)量員發(fā)現(xiàn)基準(zhǔn)標(biāo)志逐步外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，現(xiàn)場(chǎng)人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷向外傾斜，一瞬間，“嘭〞巨響，剛性腿傾覆，拉動(dòng)主梁橫向平移并墜落，另一端塔架也隨之傾倒?！捕?、國(guó)家電力公司堅(jiān)持認(rèn)為：完全放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，解決主梁提升過程小車與纜風(fēng)繩相碰的問題，在靖江船廠、外高橋造船公司工程都曾采用過，并且都沒有發(fā)生事故。由此可見，完全放松內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩不是造成剛性腿向外側(cè)傾倒的原因。造成這次剛性腿向外傾倒的原因是，設(shè)計(jì)中剛性腿向外偏710毫米引發(fā)的?！踩?、對(duì)此，中船集團(tuán)據(jù)理反駁：600噸龍門起重機(jī)設(shè)計(jì)時(shí)必須留有“預(yù)變〔形〕量〞，不同的設(shè)計(jì)可留150毫米、300毫米，甚至800—900毫米，這是標(biāo)準(zhǔn)允許的；由于有預(yù)變〔形〕量，安裝時(shí)剛性腿必須向外偏710毫米，這在圖紙和工藝上都標(biāo)明的。因此，剛性腿向外偏710毫米，不是造成剛性腿傾倒的原因?！菜摹?、對(duì)于截然相反的觀點(diǎn)，專家組認(rèn)真分析和計(jì)算，提出意見：1、起重機(jī)設(shè)計(jì)，考慮到承載后主梁變形，留“預(yù)變量〞是符合標(biāo)準(zhǔn)要求的，留710毫米也是允許的。2、對(duì)于不同的預(yù)變量，安裝時(shí)，剛性腿向外偏斜量必須不同，由此造成剛性腿內(nèi)外兩側(cè)受力情況也將變化。以這臺(tái)600噸龍門起重機(jī)為例：如無預(yù)變量，那么剛性腿與地面垂直狀態(tài)，完全放松纜風(fēng)繩，其向內(nèi)側(cè)的力矩為2587T-M。當(dāng)預(yù)變量為710毫米時(shí)，剛性腿外偏710毫米，力臂發(fā)生變化：向內(nèi)側(cè)力矩減小至777T-M，而向外側(cè)力矩為786T-M。此時(shí)，剛性腿處于極不穩(wěn)定狀態(tài)，專家形容“只要用一個(gè)手指的力就可使剛性腿向外傾倒〞。這就是靖江船廠、外高橋造船公司同類施工中未發(fā)生倒塌事故，而這次卻發(fā)生倒塌事故的原因。3、國(guó)家有關(guān)起重吊裝的標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定，在需要放松纜風(fēng)繩的情況下施工，必須有輔助纜風(fēng)繩。這是強(qiáng)制性規(guī)定。這次事故顯然是違反標(biāo)準(zhǔn)要求造成的。領(lǐng)導(dǎo)小組在聽取各方面意見后，一致認(rèn)定：“造成這起事故的直接原因是：在吊裝過程中，由于違規(guī)指揮、操作，在未采取任何平安措施情況下，放松纜風(fēng)繩，致使剛性腿向外傾倒，并依次拉動(dòng)主梁、塔架向同一側(cè)傾倒、垮塌。〞

3、施工現(xiàn)場(chǎng)由電建公司、機(jī)器人中心、滬東廠三方各自負(fù)責(zé)自己承擔(dān)的工作，交叉作業(yè)，沒有健全的統(tǒng)一的指揮系統(tǒng)。國(guó)家電力公司強(qiáng)調(diào)滬東廠的管理責(zé)任：〔1〕、合同中乙方與丙方、丁方都是直接對(duì)滬東廠的，是平等的承包方，滬東廠負(fù)責(zé)工程總體管理；并且負(fù)責(zé)三方協(xié)調(diào)的是丁方〔滬東廠三產(chǎn)公司〕，因此整個(gè)工程是在滬東廠領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行的?！?〕、7月10日，主梁提升前，滬東廠印發(fā)了?600噸龍門起重機(jī)主梁提升組織體系?發(fā)送乙方、丙方，明確滬東廠任領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，電建公司工程負(fù)責(zé)人為組員。同時(shí)，平安保障組組長(zhǎng)是滬東廠安技處的科長(zhǎng)，電建公司平安員為成員。因此，主梁提升階段平安管理是在滬東廠領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行的。對(duì)此，中船集團(tuán)辯論：〔1〕、工程招標(biāo)時(shí)只有甲、乙方。丙方、丁方是與乙方共同投標(biāo)的。為解決付款問題，根據(jù)丙方、丁方要求，并取得乙方同意，才將丙、丁作為合同的方表達(dá)。這不能改變合同甲、乙方的法律地位，不能說施工主體不是電建公司而是滬東廠。〔2〕、主梁提升前，滬東廠印發(fā)了?600噸龍門起重主梁提升組織體系?發(fā)送乙方、丙方，是臨時(shí)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，不是也不可能由滬東廠領(lǐng)導(dǎo)和負(fù)責(zé)主梁提升期間的平安責(zé)任。4、滬東廠死亡23人的責(zé)任問題是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。1、國(guó)家電力公司堅(jiān)持：剛性腿倒塌是電建公司的責(zé)任，由此造成電建公司死亡4人、機(jī)器人中心死亡9人，由電建公司負(fù)責(zé)。但是，滬東廠23人在剛性腿內(nèi)作業(yè)造成死亡是滬東廠的責(zé)任，并要求調(diào)查報(bào)告寫上“滬東廠在施工現(xiàn)場(chǎng)平安管理不落實(shí)，擴(kuò)大了死亡人數(shù)〞。2、對(duì)此，中船集團(tuán)查閱了吊安裝工程的文件，據(jù)理力爭(zhēng)：〔1〕、剛性腿豎立后，需要在里面鋪設(shè)電纜、安裝設(shè)備、調(diào)試電梯。電建公司的投標(biāo)書寫著“本方案的優(yōu)點(diǎn)是剛性腿豎立后可以在里面進(jìn)行施工〞。由此可見，滬東廠工人進(jìn)入剛性腿施工是吊裝方案允許的?！?〕、7月9日，第38次專題協(xié)調(diào)會(huì)安排了7月12日—22日主梁起吊期間的每天工程進(jìn)度和節(jié)點(diǎn)，其中7月10日—25日剛性腿內(nèi)電器安裝作業(yè)寫得清清楚楚。會(huì)議有電建公司人員參加，會(huì)議紀(jì)要發(fā)送給電建公司。因此，7月17日滬東廠工人在剛性腿內(nèi)作業(yè)，電建公司是知道的。

〔3〕、7月16日19時(shí)，小車碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，決定17日早晨放松纜風(fēng)繩，電建公司和機(jī)器人中心都知道，但沒有通知滬東廠。滬東廠工人是在不知道放松纜風(fēng)繩的情況下，進(jìn)入剛性腿內(nèi)施工的。這三點(diǎn)理由有根據(jù)，邏輯嚴(yán)密，國(guó)家電力公司無法反駁。但是，他們拿出6月28日滬東廠主持召開的“確保主梁、柔性腿吊裝平安〞工作會(huì)議紀(jì)要。其中第3條規(guī)定：“吊裝期間施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)行工作牌制度，非工作人員不得入內(nèi)，安環(huán)處組織人員執(zhí)行〞。事故中死亡的滬東廠人員多數(shù)沒有工作牌，他們提出沒有工作牌的死者是“非工作人員〞，其死亡責(zé)任應(yīng)由滬東廠負(fù)責(zé)。這種說法，顯然站不住腳。中船集團(tuán)反駁：死者身份確實(shí)定不能以有無工作牌作為依據(jù)。滬東廠死亡的22人，都是電工班成員，另1人是電梯廠外協(xié)人員，沒有一個(gè)屬“非工作人員〞,這個(gè)事實(shí)不能因身份牌問題而改變。滬東廠在發(fā)放工作牌方面，不嚴(yán)格是工作錯(cuò)誤；但與26名死者身份確實(shí)定，是不同性質(zhì)的問題，兩者不能混淆。領(lǐng)導(dǎo)小組在聽取雙方的申辯后，原那么上同意中船的意見，沒有完全采納國(guó)家電力公司的意見。但是，調(diào)查報(bào)告寫上：“施工現(xiàn)場(chǎng)組織協(xié)調(diào)不力。在吊裝工程中，施工現(xiàn)場(chǎng)甲、乙、丙三方立體交叉作業(yè)，但沒有及時(shí)形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行嚴(yán)格管理。在主梁提升前7月10日成立的?600噸龍門起重機(jī)主梁提升組織體系?職責(zé)不明、分工不清，并沒有起到施工現(xiàn)場(chǎng)總體的調(diào)度及協(xié)調(diào)作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風(fēng)繩后，未正式通知現(xiàn)場(chǎng)施工各方采取相應(yīng)的平安措施；甲方也未明確將7月17日的具體情況告知乙方，導(dǎo)致滬東廠23名在剛性腿內(nèi)作業(yè)的職工死亡。調(diào)查報(bào)告的結(jié)論是：綜上所述，滬東“7.17〞特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過程違章指揮、操作，并缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的現(xiàn)場(chǎng)管理而導(dǎo)致的重大責(zé)任事故。四、“7。17〞特大事故責(zé)任人員處理情況：講到這兒，要插一段工程費(fèi)用的情況，可見對(duì)陳優(yōu)芳和陳春平的處理是否確當(dāng)。600噸龍門起重機(jī)工程總價(jià)款653萬元。其中：電建公司483萬元，機(jī)器人中心140萬元，東新公司30萬元。電建公司以“包清工〞的方式，以59.5萬元將工程轉(zhuǎn)包給陳春平。陳春平個(gè)人無資質(zhì)，找到大力神公司〔只有設(shè)備安裝三級(jí)資質(zhì)，集體企業(yè)〕，大力神公司收取7%管理費(fèi)〔4.2萬元〕，不進(jìn)行任何管理。陳春平拿到工程后，通知溧陽縣農(nóng)民工到滬東廠干活?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的22名農(nóng)民工，7人無證上崗，15人證已過期且未經(jīng)過培訓(xùn)。國(guó)家監(jiān)察部執(zhí)法監(jiān)察司楊為民司長(zhǎng)說：陳優(yōu)芳承攬不具備資質(zhì)的工程，并且只收取管理費(fèi)，不進(jìn)行任何管理工作；陳春平無資質(zhì)，弄虛作假承包工程，招聘無證或證已過期人員作業(yè)，造成特大事故；這種情況，在工程安裝工程中很普遍，不嚴(yán)肅處理就缺乏以剎住這個(gè)歪風(fēng)。五、幾點(diǎn)反思意見：〔一〕、電建公司在這起事故中的錯(cuò)誤及教訓(xùn)是：1、只重經(jīng)濟(jì)效益，將如此重大的工程以“包清工〞方式轉(zhuǎn)包給個(gè)人，是發(fā)生事故的根本原因。這種轉(zhuǎn)包施工方式，不發(fā)生事故是偶然的，發(fā)生事故是必然的。2、吊裝方案不完善，對(duì)主梁提升到47.6米時(shí)，主梁小車碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一可預(yù)見的問題未予考慮，沒有應(yīng)對(duì)預(yù)案。這是發(fā)生事故的主要原因?，F(xiàn)場(chǎng)指揮張海平擅自更改作業(yè)指令，并在未采取任何平安措施的情況下，放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。張海平作為直接責(zé)任人受到法律嚴(yán)懲，對(duì)此沒有爭(zhēng)議。但往深處想一想，他也有“冤〞：〔1〕、作為只有高中文化的工人，他不具備現(xiàn)場(chǎng)解決這類問題的能力和經(jīng)驗(yàn)。他在決定放纜風(fēng)繩前曾問過同濟(jì)大學(xué)鄔教授，鄔講“可以放〞。他的錯(cuò)誤是，應(yīng)該請(qǐng)示王正怡，那樣就沒有任何責(zé)任了。這是應(yīng)吸取的深刻教訓(xùn)。〔2〕、外高橋、靖江施工中發(fā)生類似問題時(shí)，并未制訂解決方案。對(duì)滬東廠600噸龍門起重機(jī)設(shè)計(jì)特點(diǎn)，特別是剛性腿外傾710毫米后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性更沒有予以充分重視。從這個(gè)角度講，制定和審批方案的人責(zé)任，比張海平更嚴(yán)重。張?jiān)谀撤N程度上是這些人的替罪羊。這樣講，不是替張海平喊冤，而是希望大家：遇到不懂的大問題，不要擅自作主，必須按程序請(qǐng)示；制定和審批方案的人對(duì)已發(fā)生的重大問題，不能掉以輕心。2、滬東廠死亡的23名人員是可以防止的?！?〕、電建公司的投標(biāo)書雖然寫著“本方案的優(yōu)點(diǎn)是剛性腿豎立后可以在里面進(jìn)行施工〞。但不表示在主梁提升時(shí)剛性腿內(nèi)可進(jìn)行安裝作業(yè)。〔2〕、“滬東廠不知道16日決定放松纜風(fēng)繩〞是牽強(qiáng)的。即使不知道放纜風(fēng)繩，至少知道17日主梁要提升；在主梁提升時(shí)不能進(jìn)入剛性腿作業(yè)，是根本平安標(biāo)準(zhǔn)?！?〕、造成23名職工死亡的深層次原因是重生產(chǎn)進(jìn)度，無視平安。〔三〕、對(duì)大家有共同意義的教訓(xùn)：加強(qiáng)平安教育，樹立職工平安意識(shí)是防范事故的根本途徑。滬東中華23名職工，在看到放纜風(fēng)繩的情況下，仍然進(jìn)入剛性腿作業(yè)，反映出平安保護(hù)意識(shí)薄弱。通過7.17特大事故血的教訓(xùn)，使我們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到：通過平安培訓(xùn)提高員工自我防范能力的重要性。7．17特大事故已過去多年了，總結(jié)和反思這起事故主要是吸取血的教訓(xùn)，舉一反三，不使悲劇重演。

四、滬東中華5.30事故2021年5月30日零時(shí)23分，滬東中華造船〔集團(tuán)〕〔以下簡(jiǎn)稱“滬東中華〞〕船塢2臺(tái)600T*170M龍門起重機(jī)，吊裝11萬噸油輪大型分段時(shí)發(fā)生倒塌事故，造成3人死亡，1人重傷，1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失xxxx多萬元。主要參數(shù)：600噸龍門吊軌距：170米，剛性腿中心矩至西塢壁：72米，塢寬：92米，柔性腿中心矩至東塢壁：6米〔柔性退圓筒撐桿外側(cè)至東塢壁：4.8米〕，8530TEU船寬42.8米，8530TEU船至西塢壁間隙：1.67米，BZ01總段長(zhǎng)：42米一、事故發(fā)生經(jīng)過2021年5月29日下午5時(shí)多，滬東中華第二造船事業(yè)部〔以下簡(jiǎn)稱造船二部〕船臺(tái)車間起重班長(zhǎng)胡海東根據(jù)作業(yè)長(zhǎng)丁中華布置，通知起重工劉美華、黃解敏，在晚班時(shí)采用兩臺(tái)龍門起重機(jī)聯(lián)吊的形式，從船塢西總組平臺(tái)將11萬噸油輪BZ01總段吊運(yùn)至東側(cè)塢底。該總段為貨艙底部全寬總段，結(jié)構(gòu)重量約835噸，舾裝件65噸，預(yù)計(jì)總重量900噸，最大外形尺寸42米*34.53米*10.68米〔B*L*H〕。約23時(shí)30分，分段上的吊運(yùn)鋼絲繩全部安裝到位后，黃解敏在塢西側(cè)平臺(tái)指揮：〔北側(cè)〕2號(hào)600T龍門起重機(jī)〔以下簡(jiǎn)稱“2號(hào)車〞〕先掛鉤，然后〔南側(cè)〕3號(hào)龍門起重機(jī)〔以下簡(jiǎn)稱“3號(hào)車〞〕掛鉤；兩部車各3個(gè)吊鉤同時(shí)起吊，離地面約10—20公分。黃解敏問兩車駕駛員各吊鉤負(fù)荷及剎車情況，2號(hào)車答復(fù)：1號(hào)鉤與2號(hào)鉤各為110噸，3號(hào)鉤180噸；3號(hào)車答復(fù)：1號(hào)鉤140噸，2號(hào)鉤120噸，3號(hào)鉤235噸。黃解敏指揮起高到一定高度停止，再次詢問兩車駕駛員負(fù)荷和剎車情況，兩車均答復(fù)沒有變化。此時(shí)，劉美華已到塢內(nèi)西側(cè)8530TEU船甲板艙口圍上，觀察分段高度和周圍環(huán)境。黃解敏指揮以1米/分速度起高，然后讓駕駛員自行調(diào)節(jié)速度繼續(xù)起高。起高到一定高度后，黃解敏指揮兩車停止起高，然后以1米/分速度同步向東推移了6米左右，劉美華喊“停〞，小車停止東推。在劉美華指揮下，分段繼續(xù)起高4米，到達(dá)越過8530TEU船的高度后，停止起高。劉美華指揮兩車先用1米/分速度東推，然后由兩車駕駛員自行調(diào)速，繼續(xù)東推。當(dāng)分段移到8530TEU船上方后，黃解敏由塢西平臺(tái)向南走，走到塢西側(cè)船塢的梯子處，下去不久看到塢底有水，便從梯子上返回地面，繼續(xù)向南走，當(dāng)走到中心大道與塢西側(cè)路交接口處，又走了三、四步后，突然現(xiàn)場(chǎng)一片漆黑，緊接著一聲巨響，兩臺(tái)600T龍門起重機(jī)倒塌了?！?〕、根據(jù)鋼絲繩、吊索具狀態(tài)及散落位置等情況，排除了鋼絲繩斷裂，吊具損壞造成事故的因素?！?〕、主梁無焊縫撕裂，無超載損壞，排除了主梁斷裂造成事故的因素。但是，兩臺(tái)起重機(jī)主梁倒塌后擱置在8530TEU船體左舷的狀態(tài)不同：3號(hào)車主梁嚴(yán)重變形上翹，2號(hào)車主梁被船舷切割出近8米的切口?！?〕2號(hào)車剛性腿行走機(jī)構(gòu)脫軌，3號(hào)車剛性腿行走機(jī)構(gòu)仍在軌道上，但均向船塢側(cè)傾斜；兩臺(tái)車的剛性腿與主梁處于連接狀態(tài)，但夾角由90度被壓彎至70度左右。這說明：柔性腿先倒塌，主梁和分段失衡，拉動(dòng)剛性腿從西向東傾塌。〔4〕、兩臺(tái)車的柔性腿A字架分落在各自軌道附近1-2米處；四根圓筒撐桿均被拋出軌道，呈無規(guī)那么分布；圓筒撐桿多處彎折、擠壓變形、鋼板被撕裂；〔5〕、圓筒撐桿的上法蘭盤與A字架、下法蘭盤與柔性腿上橫梁法蘭之間的連接螺栓全部斷裂，連接法蘭螺孔多處變形。兩臺(tái)車柔性腿的的行走機(jī)構(gòu)均向軌道外側(cè)傾倒，上、下小車部件嚴(yán)重破碎，散落在四周。〔6〕、3#起重機(jī)柔性腿“A〞字架被埋在3#起重機(jī)主梁及小車下面,2#起重機(jī)柔性腿“A〞字架壓在3#起重機(jī)小車散落體上。綜上所述，可得出兩點(diǎn)結(jié)論：第一，柔性腿斷裂倒塌使主梁失衡，在主梁的自重和BZ01總段重量的帶動(dòng)下，拉動(dòng)剛性腿向船塢東側(cè)倒塌。第二，從以下三點(diǎn)可判斷3#起重機(jī)先倒塌：〔1〕、3#起重機(jī)柔性腿導(dǎo)軌中心線比2#起重機(jī)柔性腿導(dǎo)軌中心線，靠近船塢東側(cè)5米。如發(fā)生碰撞，應(yīng)先撞擊3#起重機(jī)柔性腿。〔2〕、3#起重機(jī)柔性腿“A〞字架被埋在3#起重機(jī)主梁及小車下面的廢墟中,2#起重機(jī)柔性腿“A〞字架壓在3#起重機(jī)小車散落體上?！?〕、從兩臺(tái)起重機(jī)損壞程度看，由于3號(hào)車先倒塌，在此瞬間，2號(hào)起重機(jī)比3號(hào)多承載50%的BZ01總段重量，因此2#起重機(jī)主梁比3#損壞嚴(yán)重。由此初步判斷：近塢側(cè)3#起重機(jī)柔性腿北側(cè)的圓筒撐桿受到正面〔船塢方向〕巨大沖擊力撞擊，失穩(wěn)倒塌；失穩(wěn)倒塌的圓筒撐桿繼而撞擊2#起重機(jī)柔性腿南側(cè)的圓筒撐桿，造成2#起重機(jī)柔性腿失穩(wěn)倒塌；由于柔性腿斷裂倒塌使主梁失衡，在主梁的自重和BZ01總段重量的帶動(dòng)下，拉動(dòng)剛性腿向船塢東側(cè)倒塌。2、通過理論分析和計(jì)算，查明3#車柔性腿是否可能被分段撞擊倒塌？〔1〕、保護(hù)裝置為何不起作用？根據(jù)生產(chǎn)保障部提供的資料：柔性腿導(dǎo)軌中心線與船塢東側(cè)壁距離只有〔170-72-92〕6米。保護(hù)裝置距離柔性腿中心線分別是：減速開關(guān)為10.1米，停止開關(guān)為5.2米，超限開關(guān)為5.1米，制動(dòng)器為5米?？紤]到柔性腿支撐桿半徑為1.2米，因此柔性腿圓筒撐桿外側(cè)與東塢壁只有4.8米距離。在吊裝BZ01總段時(shí)，當(dāng)分段的最外邊碰到柔性腿時(shí)，上下小車還沒有接觸到減速開關(guān)。因此，600噸龍門起重機(jī)在吊大型分段時(shí)，保護(hù)裝置事實(shí)上不起作用，它本質(zhì)上是不平安的?！?〕、分段是否可能撞擊3#起重機(jī)柔性腿？BZ01總段以寬度34.53米面向柔性腿，兩臺(tái)起重機(jī)抬吊時(shí)的中心距21.58米，起重機(jī)柔性腿兩側(cè)圓筒撐桿基距35米，即柔性腿北側(cè)圓筒撐桿支點(diǎn)距起重機(jī)中心距離為17.5米。因此，BZ01總段的投影面覆蓋了該圓筒撐桿的空間位置，只要BZ01總段在軌上的起升高度范圍內(nèi)，該圓筒撐桿始終受到BZ01總段碰撞的可能性?！?〕，根據(jù)起重機(jī)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，圓筒撐桿失衡臨界力約50t。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控錄像計(jì)算，小車東移的速度是10米/分；如直接撞擊圓筒撐桿，其沖擊力為127t，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于失衡臨界力，必將造成柔性腿倒塌.3、小車以9米/分速度東推，為什么沒有在BZ01總段吊運(yùn)到位時(shí)及時(shí)停止，而繼續(xù)東移撞擊3號(hào)車柔性腿？這是分析事故原因的關(guān)鍵。管理組認(rèn)真分析研究市調(diào)查組于5月30日、5月31日、6月2日、6月6日先后4次找劉美華和黃解敏的詢問筆錄，并對(duì)照其他旁證材料，查清這個(gè)問題。4次筆錄中，對(duì)BZ01總段起高過程的表達(dá)，不僅前后相符，并且兩人所述一致。但是對(duì)小車東推的過程的陳述前后有相當(dāng)大的差異。具體情況如下：〔1〕、5月30日〔事發(fā)不久〕，第一次談話筆錄：劉美華說，“黃解敏指揮兩臺(tái)吊車上下小車同步以1米/分速度向東推，推了4米左右后加速到3米/分；黃解敏說他到東塢墻去，當(dāng)分段推到8530TEU舷旁邊，突然一片漆黑，一聲巨響，兩臺(tái)600T塌下來〞。黃解敏說，“劉美華讓駕駛員先以1米/分速度向東推，然后駕駛員自行調(diào)節(jié)，當(dāng)分段移過8530TEU船上方后，我對(duì)劉美華講到東塢墻去看。當(dāng)我走到南塢墻時(shí)，聽到“轟〞一聲，我一看大梁已倒下。〞

〔2〕、5月31日〔第二天〕的談話筆錄：劉美華說，“分段過了8530舷邊時(shí)，我叫‘減速’，沒人答復(fù)，我馬上說“停〞，沒反響“。黃解敏說：“當(dāng)我走到塢西平臺(tái)與南平臺(tái)地方，就聽到劉美華在上面講減速停車，叫了幾聲，我又走了大約幾步，只看到燈光全部熄滅，然后聽到轟的一聲響，兩臺(tái)600噸倒下來了〞〔3〕、6月2日〔第四天〕筆錄：劉美華對(duì)小車的東推講述得更加具體。他說：上下小車同步以1米/分速度向東推，小車由你們自己控制。司機(jī)答復(fù)知道了。2號(hào)車駕駛員說，3米/分推了4米，他又說把手柄按到底。推到8530TEU舷邊，我叫減速，沒反響，10秒鐘左右，我又急叫停，還是沒有反響，突然一片漆黑，兩臺(tái)600T塌了〞?！?〕、6月6日〔事發(fā)第8天〕筆錄：劉美華在6月2日所談的根底上，又增加了一點(diǎn)，即“分段過了8530舷邊0.5米左右，我叫減速，沒反響，10秒鐘左右，我又急叫停，突然熄燈，一聲巨響，兩臺(tái)600T塌了〞〔5〕、黃解敏6月2日、6月6日筆錄，沒有具體地描述小車東推的細(xì)節(jié)，而是補(bǔ)充了他走向東塢墻的具體情況，兩次筆錄都說，“等分段移過8530TEU上方后，我就和劉美華說，我這里已看不見了，然后我就開始由西向南走；當(dāng)我走到西面船塢樓梯處向下，走到扶梯下去一點(diǎn)時(shí)，看到下面全是水，不能行走，隨后就從樓梯上來；從西面向南走，當(dāng)走到中心大道與西面路口交接處，就聽到劉美華專用對(duì)講機(jī)喊‘減速’，‘?！?，我又走了三、四步就看到漆黑一片，隨后聽到一聲巨響，我奔到東面后看到兩臺(tái)600T塌了〞。

顯然，按照劉、黃的4次筆錄，勢(shì)必得出一個(gè)結(jié)論，600T龍門起重機(jī)駕駛員沒有聽從指揮，及時(shí)停車，導(dǎo)致分段撞擊3號(hào)車柔性腿。由于三名駕駛員死亡，除劉美華與黃解敏可從對(duì)講機(jī)中聽到相互講話外，其他人員無法聽到他們對(duì)話，在死無對(duì)證的情況下，劉美華是否喊“減速〞、“停〞，這點(diǎn)十分關(guān)鍵。

4、為了進(jìn)一步查清事實(shí)真相，管理組找了四名起重機(jī)駕駛員取證。他們一致表示：在吊運(yùn)作業(yè)中，駕駛員必須絕對(duì)服從起重工指揮，聽到喊“減速〞、“停〞不可能不執(zhí)行，以前也沒有發(fā)生過這樣的先例。此次事故中，BZ01總段起高過程中，駕駛員也是按照起重工指令操作的；沒有理由在分段東推時(shí)不聽指揮。管理組又詢問，即使在指揮失誤的情況下，駕駛員是否完全無法防止分段撞擊柔性腿？他們答復(fù)：可以從駕駛室的顯示屏上，根據(jù)小車移開剛性腿起點(diǎn)的位置推算小車與柔性腿之間的距離。由此可以得出結(jié)論：一，劉美華、黃解敏所說，起重機(jī)駕駛員沒有執(zhí)行起重工喊“減速〞、“停〞的指令，而導(dǎo)致分段撞擊柔性腿，沒有任何旁證材料。二，即使起重工沒有及時(shí)喊“減速〞、“停〞的指令，駕駛員也非完全不能采取措施制止事故發(fā)生。管理組根據(jù)以上筆錄，分析后認(rèn)為：〔1〕、5月30日筆錄，劉、黃相互指對(duì)方是小車東推時(shí)的指揮。劉美華沒有說在分段過8530TEU舷邊時(shí)曾經(jīng)喊“減速〞、“停〞，黃解敏也沒有說曾聽到喊“減速〞、“停〞。一般情況下，第一次筆錄最接近事實(shí)。劉、黃為什么都沒有講“分段過8530TEU船舷時(shí)，喊減速、停〞這一關(guān)鍵點(diǎn)？〔2〕、6月2日、6日的筆錄，劉美華不僅強(qiáng)調(diào)他喊“減速〞、“停〞，還具體到“分段離8530舷邊0.5米的位置〞時(shí)喊“減速〞、“停〞，10秒鐘〔黃解敏講走了三、四步〕后起重機(jī)倒塌了。但是，根據(jù)計(jì)算,當(dāng)分段最西端處在8530TEU東側(cè)舷邊0.5米處時(shí)，分段最東端離3號(hào)車柔性腿外側(cè)距離為:塢寬/92－塢西側(cè)間隙/1.67－8530船寬/42.8－總段長(zhǎng)/42＋柔性腿外側(cè)至塢壁/4.8=10.33〔米〕此時(shí)，即使如劉美華所述，喊了“減速“、〞?！埃潦鹿拾l(fā)生仍有1分鐘多時(shí)間間隔，駕駛員完全能停車，除非主觀上想自殺。這與劉美華所述“10秒鐘〞、黃解敏所述“走了三、四步后〞起重機(jī)突然倒塌的表達(dá)不相符合。由此可見，劉、黃后3次筆錄所述，在這個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)與事實(shí)出入較大。綜上所述，管理組認(rèn)為事故的原因是：〔1〕、當(dāng)BZ01總段移過8530TEU船上方后，黃解敏對(duì)劉美華說，要到東塢墻去時(shí)，實(shí)際上已把起重指揮責(zé)任交給了劉美華。劉美華應(yīng)該知道黃解敏在5、6分鐘內(nèi)無法走到正確的指揮位置；根據(jù)上下小車東推的速度〔9米/分〕，這時(shí)已潛伏著極大的事故風(fēng)險(xiǎn)?！?〕、劉在8530TEU甲板上，處于分段的前方，無法準(zhǔn)確觀察到分段的準(zhǔn)確位置；當(dāng)聽到駕駛員講“手柄推到底〞時(shí)，應(yīng)該憑經(jīng)驗(yàn)估計(jì)到分段可移動(dòng)的空間十分有限，作為有多年工作經(jīng)驗(yàn)的起重工，卻沒有及時(shí)發(fā)出“減速〞、“停〞指令?！?〕、黃解敏從塢西平臺(tái)向東塢墻走的過程中雖然無法看清分段移動(dòng)的情況和位置，但在聽到駕駛員講“手柄推到底〞時(shí)，也沒有與劉美華及時(shí)協(xié)調(diào)予以制止；并且在其行走過程中，又從塢下折返回來，延誤了及時(shí)到位的時(shí)間?！?〕、盡管駕駛員處于分段的后上方，不能準(zhǔn)確判斷分段的位置，但是他們沒有密切觀察吊物及作業(yè)環(huán)境，從顯示屏上判別分段的位置，失去了防止事故發(fā)生的最后控制環(huán)節(jié)。這4個(gè)因素綜合在一起，造成了BZ01總段西端越過8530TEU船東側(cè)舷邊后，吊運(yùn)作業(yè)處于非受控狀態(tài)，吊件仍以9米/分速度東推，直至撞擊3號(hào)車柔性腿，造成兩臺(tái)600噸龍門起重機(jī)垮塌。這是事故的主要原因。為此，對(duì)事故管理原因及責(zé)任分析：〔1〕、起重工違章指揮是造成世故的主要原因滬東中華制定的?600噸龍門起重機(jī)平安管理規(guī)程?〔滬中船企字〔2003〕316號(hào)附件四〕以及造船二部印發(fā)的?起重平安操作規(guī)程?規(guī)定：“對(duì)大型、特大型分段、設(shè)備吊裝應(yīng)由專業(yè)指揮員指揮，指揮手勢(shì)要清楚，信號(hào)要明確，駕駛?cè)藛T要聽從指揮，不得遠(yuǎn)距離指揮運(yùn)行〞。起重工“在吊運(yùn)對(duì)象過程中，要合理站位，不準(zhǔn)站在死角或下風(fēng)〞。這起事故中，兩名起重工明顯違反上述規(guī)定。因此，起重工違章指揮是造成事故的主要原因?！?〕、起重機(jī)駕駛員操作失當(dāng)是發(fā)生事故的重要原因。?滬東中華造船〔集團(tuán)〕公司“吊裝管理程序〞要求：起重機(jī)駕駛員必須“熟悉起重機(jī)的結(jié)構(gòu)、性能和起重吊運(yùn)指揮信號(hào)〞，“如果起重駕駛員覺察指揮錯(cuò)誤，起重駕駛員可以拒絕工作。〞。對(duì)照這兩點(diǎn)規(guī)定，即使起重工沒有及時(shí)指令停止，起重駕駛員也不應(yīng)該毫無警覺地、無限制繼續(xù)東推。因此，起重機(jī)駕駛員操作失當(dāng)是發(fā)生事故的重要原因。三、5.30事故的深刻教訓(xùn)。滬東中華有關(guān)平安生產(chǎn)管理的規(guī)章制度和操作規(guī)程，總體上是健全的。這起事故暴露了平安管理“有章不循、把關(guān)不嚴(yán)〞的問題，這是造成事故的管理原因，也是應(yīng)吸取的教訓(xùn)。主要表現(xiàn)在5個(gè)方面：1、2021年3月18日實(shí)施的?滬東中華造船〔集團(tuán)〕公司“吊裝管理程序〞?明確規(guī)定：“多人配合作業(yè)時(shí)，必須有專人負(fù)責(zé)統(tǒng)一指揮并且在每個(gè)吊運(yùn)步驟中，只允許一個(gè)起重工指揮。〞