版婦產(chǎn)科護理學(xué)第15章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病

第十五章

妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理

福建醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院婦兒教研室--王玉琴第一節(jié)

葡萄胎妊娠滋養(yǎng)細胞疾病(gestationaltrophoblasticdisease，GTD)是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病。

葡萄胎主要包括侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌【概念】葡萄胎（水泡狀胎塊）

組成胎盤的絨毛滋養(yǎng)細胞增生，間質(zhì)水腫變性，形成水泡，水泡間借蒂相連成串形如葡萄而得名。滋養(yǎng)細胞的良性病變分為完全性/部分性【概念】病理特點

葡萄樣水泡大小不一，泡壁薄、透亮、內(nèi)含粘性液體，水泡間空隙充滿血液及凝血快。葡萄胎葡萄胎鏡下觀呈不同程度增生；絨毛間質(zhì)水腫呈水泡樣；間質(zhì)內(nèi)血管稀少或消失；但部分葡萄胎的絨毛血管不一定消失。1.停經(jīng)后陰道流血最常見8-12周出現(xiàn)，伴水泡樣物3.妊娠嘔吐及妊娠期高血壓疾病征象4.卵巢黃素化囊腫5.腹痛【臨床表現(xiàn)】6.甲亢征象【處理原則】【處理原則】【護理評估】

【護理診斷/問題】【預(yù)期目標】2.嚴密觀察病情陰道流血，生命體征，HCG心理護理

評估心理承受能力，對治療方案的接受，講解病情，治愈2年后可正常生育【護理措施】3.配合治療【護理措施】【護理措施】【護理措施】5.隨訪指導(dǎo)惡變率10%~25%，葡萄胎排空后HCG下降至陰性平均時間9周，≯14周隨訪時間：HCG定量測定，葡萄胎清空后每周1次，直至連續(xù)3次正常;然后每月1次持續(xù)至少半年;此后每半年1次，共隨訪2年。隨訪內(nèi)容：血、尿HCG，婦科檢查，盆腔B超，X線胸片。同時注意有無轉(zhuǎn)移灶癥狀。隨訪2年，嚴格避孕1年，首選避孕套【護理措施】【結(jié)果評價】第二節(jié)

妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤是滋養(yǎng)細胞的惡性病變，包括侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌和胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤。妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎，30%繼發(fā)于流產(chǎn)，10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠【概念】侵蝕性葡萄胎（invasivemole）【概念】侵蝕性葡萄胎可見變性/完好的絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細胞增生及分化不良侵蝕性葡萄胎鏡下觀：絨毛膜癌（choriocarcinoma）【概念】[絨毛膜癌病理]鏡下見滋養(yǎng)細胞極度不規(guī)則增生，分化不良并侵入肌層及血管，周圍大片出血、壞死，絨毛結(jié)構(gòu)消失。1.無轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細胞腫瘤【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】2.轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：主要經(jīng)血播散（1）肺（80%）：最早最常見的轉(zhuǎn)移部位（2）陰道（30%）及宮旁（20%）組織：紫藍色結(jié)節(jié)（3）肝轉(zhuǎn)移（10%）：預(yù)后不良（4）腦轉(zhuǎn)移（10%）：是致死主要原因轉(zhuǎn)移共同特點：局部出血【處理原則】1.健康史陰道流血，葡萄胎，HCG，轉(zhuǎn)移灶，化療【護理評估】【護理評估】超聲檢查肌層內(nèi)可見高回聲團，邊界清無包膜；或有回聲不均區(qū)域或團塊，邊界不清無包膜。CT和MRICT用于難以發(fā)現(xiàn)的肺部病灶，MRI用于診斷腦、肝、盆腔的轉(zhuǎn)移組織學(xué)診斷見到絨毛結(jié)構(gòu)或退化的絨毛陰影，為侵蝕性葡萄糖角色紊亂

與較長時間住院和接受化療有關(guān)。潛在并發(fā)癥：肺轉(zhuǎn)移、陰道轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移?！咀o理診斷/問題】1．病人能主動參與治療護理活動。2．病人適應(yīng)角色改變。

【預(yù)期目標】1.心理護理

評估應(yīng)激反應(yīng)及應(yīng)對方式，提供信息，樹立信心。滋養(yǎng)細胞腫瘤是腫瘤中對化療效果最好的一種。2.嚴密觀察病情腹痛，流血，轉(zhuǎn)移灶【護理措施】肺轉(zhuǎn)移休息，吸氧：減少消耗用藥：鎮(zhèn)靜、化療對癥護理：咯血者取頭低患側(cè)臥位【護理措施】4.轉(zhuǎn)移灶的護理【護理措施】陰道轉(zhuǎn)移臥床休息，減少局部刺激，

禁做不必要肛查

配血備用，準備好搶救用物大出血時，長紗條填塞陰道壓迫止血，于24~48小時更換紗條預(yù)防感染腦轉(zhuǎn)移臥床休息，嚴密觀察配合治療：用藥、檢查預(yù)防并發(fā)癥：跌倒、壓瘡等昏迷、偏癱病人的護理【護理措施】5.健康教育營養(yǎng)：保證攝入量休息：防消耗預(yù)防感染隨訪指導(dǎo)避孕措施：首選避孕套【護理措施】1．住院期間病人能主動配合治療方案。2．病人獲得一定的化療自我護理知識、技能?！窘Y(jié)果評價】侵蝕性葡萄胎葡萄胎絨毛膜癌足月產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠等第三節(jié)

化療病人的護理【概念】指對于腫瘤的化學(xué)藥物治療。已成為治療惡性腫瘤的主要方法之一。滋養(yǎng)細胞腫瘤對化療最敏感【作用機制】1.影響DNA合成:5-Fu、MTX2.干擾RNA復(fù)制:CTX、MMC、DDP3.干擾轉(zhuǎn)錄、抑制mRNA合成:阿霉素4.阻止紡錘絲形成:秋水仙堿5.阻止蛋白質(zhì)合成:長春新堿、紫衫醇【藥物種類】烷化劑：抗瘤新芥、消瘤芥抗代謝藥物：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶抗生素：放線菌素D抗腫瘤植物藥：長春堿、長春新堿【常見藥物毒副反應(yīng)】骨髓抑制：外周白細胞和血小板消化道反應(yīng)：惡心，嘔吐，口腔潰瘍神經(jīng)系統(tǒng)損害藥物中毒性肝炎泌尿系統(tǒng)損傷皮疹、脫發(fā)【護理評估】1.健康史

腫瘤疾病史、用藥史、既往藥物不良反應(yīng)及應(yīng)對2.身心狀況

用藥前和用藥中測體重以決定用藥劑量3.相關(guān)檢查

WBC<4.0×109/L不能用藥<3.0×109/L考慮停藥【護理診斷/問題】營養(yǎng)失調(diào)

與化療所致的消化道反應(yīng)有關(guān)。自我形象紊亂與化療所致頭發(fā)脫落有關(guān)。有感染的危險與化療引起的白細胞減少有關(guān)。【預(yù)期目標】1.病人能滿足機體的營養(yǎng)需要。2.病人能接受自己形象的改變。3.病人未發(fā)生嚴重感染?！咀o理措施】1.一般護理休息、營養(yǎng)病情觀察：體溫，出血，肝臟、膀胱損傷癥狀等心理護理：增強信心健康教育：講解常識，教會自我護理

【護理措施】2.用藥護理嚴格三查七對正確溶解和稀釋藥物，現(xiàn)配現(xiàn)用注意保護靜脈遵囑調(diào)整正確的滴速藥物外滲的處理腹腔內(nèi)化療者要讓患者經(jīng)常變動體位3.藥物毒副反應(yīng)護理骨髓抑制的護理：WBC

<1.0×109/L者進行保護性隔離

減少惡心、嘔吐口腔潰瘍的護理動脈化療并發(fā)癥的護理【護理措施】【結(jié)果評價】1.病人能堅持進食，保證攝入量，未發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。2.病人血管未發(fā)生意外損傷。3.病人能以平和的心態(tài)接受自己形象的改變。4.病人住院期間未出現(xiàn)嚴重感染，病情好轉(zhuǎn)或痊愈。案例思考題診斷？依據(jù)？治療原則？主要護理問題及護理措施？隨訪時間和內(nèi)容？【病例討論2】某患者，24歲，葡萄胎繼發(fā)為絨癌。在2003年8月～2005年2月行6次化療，現(xiàn)擬行第7次化療。入院時生命征平穩(wěn)，神清、干咳、無咯血、消瘦。雙肺聽診無異常；腹軟，無壓痛和反跳痛；肝未觸及，肝區(qū)和腎區(qū)無叩痛；婦科檢查見陰道前壁一1cmX2cm紫蘭色結(jié)節(jié)。【診斷檢查