脊柱四肢知識講座課件

要求1、熟悉脊柱、四肢的檢查方法及病理改變的臨床意義2、掌握神經(jīng)反射的檢查方法及臨床意義一、脊柱組成：頸椎7、胸12、腰5、尾4功能：支持體重，維持姿勢，軀體活動病變：疼痛、姿勢、形態(tài)異常、活動受限檢查：彎曲度、畸形、活動、壓痛叩擊痛㈠.脊柱彎曲度1.生理彎曲度用手指沿脊柱棘突從上向下劃壓生理彎曲度檢查方法

⑴.脊柱后凸（駝背）⑵.脊柱前凸⑶.脊柱側(cè)凸２.脊柱病理性變形

⑴.脊柱后凸多發(fā)生于胸段（駝背）①佝僂?、诮Y(jié)核病③類風(fēng)濕性脊椎炎④骨質(zhì)退行性變⑤其他：外傷性脊椎骨折等

脊柱前凸

⑵.脊柱前凸多發(fā)生于腰椎晚期孕娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤。髖關(guān)節(jié)結(jié)核、先天性髖關(guān)節(jié)后脫位等。

⑶.脊柱側(cè)凸

①姿勢性側(cè)凸（改變體位可以糾正）兒童坐立姿勢不端正椎間盤脫出癥一側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)脊髓灰質(zhì)炎后遺癥

②器質(zhì)性側(cè)凸（改變體位不能糾正）佝僂病慢性胸膜增厚/粘連肩部/胸廓畸型

㈡.脊柱活動度１.正?；顒佣?/p>

前屈后伸左右側(cè)彎旋轉(zhuǎn)頸椎

45o45o各45o60o腰椎

45o35o各30o45o

作前曲、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動作脊柱活動度檢查法

２.活動受限（原因）軟組織損傷骨質(zhì)增生或破壞椎間盤突出脊椎骨折/脫位

㈢.脊柱壓痛與叩擊痛1.壓痛2.直接叩擊痛3.間接叩擊痛

用拇指逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉壓痛檢查法

直接叩擊法用手指或叩診錘直接叩擊各脊椎棘突

間接叩擊法病人坐位，醫(yī)生左手掌置與病人頭頂，右手半握拳用小魚際肌部叩擊左掌背。

脊柱壓痛與叩擊痛陽性病因：脊椎結(jié)核椎間盤突出脊椎外傷/骨折（腰背肌纖維炎/勞損）第二節(jié)四肢與關(guān)節(jié)

四肢(fourLimbs)及關(guān)節(jié)(articulus)的檢查常運用視診與觸診，兩者相互配合。觀察四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)，肢體位置、活動度或運動情況等。3.形態(tài)異常：腫脹、變形杵狀指、匙狀甲、肢端肥大癥膝內(nèi)外翻、足內(nèi)外翻、關(guān)節(jié)脫位腫脹、骨折、平跖足、肌萎縮下肢靜脈曲張、水腫

匙狀甲（反甲）缺鐵性貧血、風(fēng)濕熱、甲癬等

杵狀指（趾）又稱：鼓槌狀指。常見于：肺癌、支擴、肺膿瘍；發(fā)紺型先天性心臟??；感染性心內(nèi)膜炎；肝硬化；同側(cè)鎖骨下動脈瘤等。膝內(nèi)外翻佝僂病、大骨節(jié)病等。（O形腿）（X形腿）

足內(nèi)、外翻先天畸形、小兒麻痹后遺癥

下肢靜脈曲張

持久體力勞動、站立工作者，栓塞性靜脈炎。肢端肥大癥垂體瘤／垂體前葉細胞增生。

肌肉萎縮肌肉疾病、周圍神經(jīng)病變、廢用性肌萎縮

四肢

8.水腫：全身性水腫時雙側(cè)下肢水腫較上肢明顯，常為壓陷性水腫。雙下肢非壓陷水腫：甲低。單或雙下肢非壓陷水腫：絲蟲病---橡皮腿單側(cè)肢體水腫多由于靜脈回流受阻：血栓性靜脈炎。

關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)(articulus)是骨骼的間接連接。關(guān)節(jié)的組成關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)腔—少量滑液，利于兩骨骼間的活動及各種不同范圍的運動功能。

關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)有病變時：關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，明顯腫大變形、功能障礙，觸之有波動感，提示關(guān)節(jié)腔積液。膝關(guān)節(jié)腔積液時浮髕試驗陽性。(一)關(guān)節(jié)形態(tài)異常指關(guān)節(jié)形態(tài)異常1.梭形腫脹：近端指間關(guān)節(jié)，見于RA2.爪形手：手指關(guān)節(jié)呈鳥爪樣變形，見于尺神經(jīng)損傷、進行性肌萎縮。3.結(jié)節(jié)(heberden)：遠端指間關(guān)節(jié)可捫及堅硬增生，見于OA。(一)關(guān)節(jié)形態(tài)異常

膝關(guān)節(jié)：紅、腫、熱、痛、功能障礙，積液征，見于RA、OA、外傷和結(jié)核。拇趾、跖趾關(guān)節(jié)：紅、腫、痛及痛風(fēng)石，見于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（Gout），中年男性多見。雙膝關(guān)節(jié)腫脹左足痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎雙手痛風(fēng)石神經(jīng)反射檢查反射(reflex)是通過反射弧完成的，反射弧包括：感受器、傳入神經(jīng)元，中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器。反射弧中任何一部分有病變，都可使反射活動受到影響(減弱或消失)。反射活動受高級中樞控制，當(dāng)錐體束以上有病變時，反射活動失去抑制，因而出現(xiàn)反射亢進。臨床上根據(jù)刺激的部位,將反射分為淺反射和深反射。淺反射

1.角膜反射（cornealreflex）方法：被檢查者向內(nèi)上方注視，醫(yī)師用細棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。

反應(yīng)：被檢者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。刺激一側(cè)角膜→對側(cè)出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)→間接角膜反射。角膜反射

反射?。喝嫔窠?jīng)眼支→腦橋→面神經(jīng)核→眼輪匝肌作出反應(yīng)意義：★直接與間接角膜反射皆消失→三叉神經(jīng)病變(傳入障礙)★直接反射消失，間接反射存在→見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙）★角膜反射完全消失→深昏迷病人。淺反射2.腹壁反射

方法：病人仰臥，兩下肢稍屈，腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。

反應(yīng)：受刺激的部位可見腹壁肌收縮腹壁反射意義：上部腹壁反射消失→病損定位于胸髓7～8節(jié)中部腹壁反射消失→病損定位于胸髓9～10節(jié)下部腹壁反射消失→病損定位于胸髓11～12節(jié)上、中、下腹壁反射消失→見于昏迷或急腹癥、肥胖、老年人，經(jīng)產(chǎn)婦。一側(cè)腹壁反射消失→見于同側(cè)錐體束病損。

腹壁反射

淺反射

3.提睪反射：方法：用鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚。反應(yīng)：可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。意義：

雙側(cè)反射消失→腰髓1～２節(jié)病損。一側(cè)反射減弱或消失→錐體束損害、老年人及局部病變(腹股溝疝、陰囊水腫、睪丸炎)。淺反射4.跖反射：方法：病人仰臥，下肢伸直，醫(yī)生手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)。陽性反應(yīng)：足跖屈曲（即Babinski征陰性）意義：骶髓1—2節(jié)。

深反射

刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)，通過深部感覺器完成，故稱深部反射。反射程度：（0）反射消失（1+）反射減弱：反射存在，但無相應(yīng)關(guān)節(jié)活動（2+）反射正常：肌肉收縮并導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動（3+）反射增強：可為正?；蛘卟±頎顩r（4+）反射亢進并伴有陣攣深反射

1.肱二頭肌反射：方法:

醫(yī)師以左手托扶病人屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指反應(yīng):為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。意義:反射中樞在頸髓5～6節(jié)。

深反射

2.肱三頭肌反射(tricepsreflex)：方法:

醫(yī)師以左手托扶病人的肘部，囑病人肘部屈曲，然后以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱。反應(yīng):三頭肌收縮，前臂稍伸展。意義:反射中樞在頸髓6～7節(jié)。深反射

3.橈骨骨膜反射：方法：

醫(yī)生左手輕托腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖突。反應(yīng)：前臂旋前，屈肘。意義：反射中樞在頸髓5～6節(jié)。深反射

4.膝反射：方法：坐位檢查時，小腿完全松馳，自然懸垂。臥位時醫(yī)師用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈、用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌腱。反應(yīng)：正常反應(yīng)為小腿伸展。意義：反射中樞在腰2-4。

有些病人精神過于緊張、反射引不出，可囑病人雙手扣起，用力拉緊再試即可引出。

深反射

5.跟腱反射：方法：仰臥、髖、膝關(guān)節(jié)屈曲、下肢外旋外展位，醫(yī)生用左手將病人足掌背屈成直角，使足呈過伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱。反應(yīng)：腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。意義：反射中樞在骶髓2-4。

深反射7.陣攣：

陣攣是在深反射亢進時，用一持續(xù)力量使被檢查的肌肉處于緊張狀態(tài)，則該深反射涉及的肌肉就會發(fā)生節(jié)律性收縮。踝陣攣、髕陣攣深反射

臨床意義：

深反射的減弱或消失多為器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎，神經(jīng)根炎，脊髓前角灰質(zhì)炎可使反射弧遭受損害。病理反射

★椎體束病損時，失去了對腦干和脊髓的抑制功能而釋放出的足和趾背伸的反射。

★<1歲半的嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)下述反射現(xiàn)象。

★成人出現(xiàn)為病理反射。

病理反射１.Babinski征：方法：同跖反射陽性反應(yīng)：為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開。意義：錐體束損害。病理反射

２.Oppenheim征：

方法：拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽性及意義：同Babinski征。病理反射

３.Gordon征:方法：拇指和其它四指分置腓腸肌部位，以適度的力量捏。陽性及意義：同babinski征。病理反射４.Chaddock征：方法：竹簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處為止，陽性及意義：同babinski征。

病理反射6.Hoffmann征：方法：醫(yī)生左手持病人腕關(guān)節(jié)。右手中指及示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，然后以拇指迅速彈刮患者中指指甲。陽性：由于中指深屈肌受到牽引而引起其余四指的輕微掌屈反應(yīng)。意義：多見于頸7—胸1。腦膜刺激征

腦炎、腦膜出血、腦脊液壓力增加時可出現(xiàn)的體征：

腦膜受刺激的表現(xiàn)。

1．頸項強直：方法：病人仰臥，以手托扶病人枕部作被動屈頸動作，以測試頸肌抵抗力。陽性：抵抗力增加也可見于頸椎病、骨折也可陽性。腦膜刺激征2.Kernig征：方法：病人仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達135°以上。