T-CSBME 080.5-2024 心房顫動射頻導管消融技術規(guī)范 第5部分：并發(fā)癥識別與處理

ICSCCS點擊此處添加CCS號TechnicalStandardsforAtrialFibrillationRadiofrequencyCatheter在提交反饋意見時，請將您知道的相關專利連同支持性文件一并附上。IT/XXXXXXX—XXXX前言 2規(guī)范性引用文件 3總則 4常見并發(fā)癥識別與處理 4.1心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 4.2神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 4.3消化系統(tǒng)并發(fā)癥 4.4血管并發(fā)癥 8參考文獻 T/XXXXXXX—XXXX前言本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件是《心房顫動射頻導管消融技術規(guī)范》的第5部分。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔識別專利的責任。本文件由中國生物醫(yī)學工程學會制定。本文件由中國生物醫(yī)學工程學會知識產(chǎn)權與標準化工作委員會歸口。本文件起草單位：浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、天津醫(yī)科大學總醫(yī)院、云南省第一人民醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、中山大學附屬第一醫(yī)院、江西省人民醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、吉林大學第一醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院、北京大學第一醫(yī)院、中南大學湘雅二醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院、山西省心血管病醫(yī)院、中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院、天津市胸科醫(yī)院、貴州省人民醫(yī)院、空軍軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院、西安交通大學第二附屬醫(yī)院、武漢亞洲心臟病醫(yī)院、成都市第三人民醫(yī)院、中南大學湘雅第三醫(yī)院、福建省立醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院、貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、蘇州大學附屬第一醫(yī)院、山東大學齊魯醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院、河南省胸科醫(yī)院、武漢大學人民醫(yī)院、復旦大學附屬中山醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院本文件主要起草人：蔣晨陽、付華、薛玉梅、桑才華、陳良華蔣汝紅、廖洪濤、蒲小波、黃麗洪、陳石、劉洋、王云鶴、賴一煒蔡衡、曾銳、陳松文、陳紅武、丁立剛、范潔、桂春、何建桂、黃鶴、居維竹、賴珩莉、李述峰、李樹巖、李毅剛、李康、劉啟明、劉強、舒茂琴、王海雄、徐健、許靜、楊龍、易甫、鄭強蓀、張勁林、張震、張志輝、張建成、周賢惠、周冬辰、周緯、周根青、鄒操、左嵩龍德勇、鐘敬泉、楊新春、袁義強、江洪、朱文青、陳明龍、夏云龍、劉少穩(wěn)、王祖祿、姚焰、吳書林、馬長生T/XXXXXXX—XXXX心房顫動（房顫）是21世紀全球心血管疾病領域面臨的嚴峻挑戰(zhàn)之一，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國房顫病人數(shù)超過1200萬，且新發(fā)患者不斷增多[1]。房顫可影響患者生活質(zhì)量，并顯著增加死亡、卒中、心力衰竭（心衰）、認知功能障礙和癡呆等風險。導管消融是目前治療房顫的有效手段，主要采用射頻、冷凍、脈沖場等能量，消除房顫的觸發(fā)灶和維持基質(zhì)。目前常用消融策略包括肺靜脈電隔離、線性消融、基質(zhì)改良、Marshall靜脈酒精消融及其他等。導管消融可降低房顫負荷，提高生活質(zhì)量，延緩房顫進展并改善預后。通過導管消融恢復/維持正常心律所帶來的臨床獲益在陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、持久性房顫等人群中均積累了充分的臨床證據(jù)。國家心律失常介入質(zhì)控中心資料顯示，2009-2021年，全國房顫導管射頻消融手術量持續(xù)迅猛增長，年增長率13.2%-17.5%。我國消融例數(shù)從最初的10年1萬余例增加至1年10萬余例，開展中心也從省級三甲醫(yī)院普及至縣級醫(yī)院。在近年來國內(nèi)外發(fā)布的房顫管理指南中，房顫導管消融的適應證逐步擴大，推薦級別不斷提升。目前導管消融的適應證主要包括：有癥狀的房顫患者如抗心律失常藥物治療無效或不能耐受，應行導管消融以減少房顫復發(fā)、改善癥狀；有癥狀的陣發(fā)性房顫患者，應將導管消融作為一線治療以改善癥狀；合并射血分數(shù)降低心衰的房顫患者，應行導管消融以改善預后；合并射血分數(shù)保留心衰的房顫患者，應考慮行導管消融以改善癥狀；房顫終止后即刻出現(xiàn)有癥狀的心臟停搏患者，應考慮行導管消融以避免植入永久起搏器；診斷1年內(nèi)的合并心血管危險因素的房顫患者，包括持續(xù)性房顫與無癥狀房顫，應考慮行導管消融以改善預后；合并中重度功能性二尖瓣和（或）三尖瓣反流的房顫患者，應行導管消融以降低瓣膜反流程度；導管消融術后癥狀改善但房顫復發(fā)的患者，應再行導管消融以改善癥狀、延緩房顫進展[2,5]。目前國內(nèi)外房顫相關指南及共識主要為理論指南及臨床證據(jù)總結(jié)，不能指導導管消融的實際操作。為進一步規(guī)范我國房顫導管消融治療的技術標準，提高消融手術的有效性和安全性，中國生物醫(yī)學工程學會心律分會委托浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院作為主要起草單位，聯(lián)合國內(nèi)各大中心專家，在參考2023年《心房顫動診斷和治療中國指南》、《2023ACC/AHA/ACCP/HRS心房顫動診斷和管理指南》、《2024EHRA/HRS/APHRS/LAHRS心房顫動導管及外科消融專家共識》等指南及專家共識、《2024ESC心房顫動管理指南》[2-5]，結(jié)合我國近年來積累的大量臨床實踐經(jīng)驗，制定本標準。《心房顫動射頻導管消融技術規(guī)范》是基礎通用標準，為開展細分領域的標準化診療提供指導。由五個部分組成。--第1部分圍術期管理：目的是規(guī)定房顫導管射頻消融圍術期管理的診療規(guī)范。--第2部分房間隔穿刺：目的是規(guī)定房顫導管射頻消融術中房間隔穿刺的操作要求。--第3部分建模與標測：目的是規(guī)定房顫導管射頻消融術中左心房建模和標測的操作要求。--第4部分消融：目的是規(guī)定房顫導管射頻消融的操作流程。--第5部分并發(fā)癥識別與處理：目的是規(guī)定房顫導管射頻消融術相關并發(fā)癥的識別與處理技術操作要求。4T/XXXXXXX—XXXX心房顫動射頻導管消融技術規(guī)范第5部分并發(fā)癥識別與處理本文件規(guī)定了房顫導管射頻消融并發(fā)癥的監(jiān)測與治療技術操作要求，包含主要并發(fā)癥的識別和處理原則等。本文件適用于開展房顫射頻導管消融術的醫(yī)療機構(gòu)對并發(fā)癥的預防、監(jiān)測及治療。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3總則4常見并發(fā)癥識別與處理4.1心血管系統(tǒng)并發(fā)癥包括心臟壓塞、心房僵硬綜合征、冠狀動脈空氣栓塞、冠狀動脈狹窄/閉塞、竇房結(jié)損傷等。4.1.1心臟壓塞心臟壓塞是房顫導管消融最常見的致命性并發(fā)癥，也是圍術期死亡的最常見原因，可發(fā)生于術中或術后數(shù)小時至數(shù)周。4.1.1.1臨床表現(xiàn)典型癥狀包括胸悶、惡心、煩躁不安及呼吸困難，伴血壓下降、心率增快。急性心臟壓塞的典型體征為Beck三聯(lián)征（動脈壓降低、靜脈壓升高、心音減弱或消失），此外還可見奇脈、脈壓減小、頸靜脈怒張等。迷走反射也會出現(xiàn)頭暈、惡心等癥狀伴血壓下降，應注意鑒別。特征性X線表現(xiàn)為心影搏動消失和透亮帶。經(jīng)胸心臟超聲和心腔內(nèi)超聲為確認心包積液最可靠的方法。4.1.1.2處理原則多數(shù)患者可通過心包穿刺引流和糾正凝血功能得以恢復，少數(shù)需外科手術治療。4.1.1.3心包穿刺引流心包穿刺可在X線透視或超聲引導下進行。穿刺部位為劍突旁區(qū)，穿刺針與皮膚成30°左右進針，指向左肩?；爻橐娧砸后w時推注對比劑，若對比劑沿心包分布，證實進入心包腔。經(jīng)穿刺針先后送入導絲、引流導管。X線下心包穿刺引流的方法見附錄圖A.1。4.1.1.4使用相關拮抗劑a）魚精蛋白：充分引流后酌情可靜脈給予魚精蛋白中和肝素。b）依達賽珠單抗：針對服用達比加群酯的患者，應酌情予依達賽珠單抗拮抗治療。c）其他：可輸注冰凍新鮮血漿、凝血酶原濃縮物或重組凝血因子VIIa。針對服用華法林的患者，可酌情予維生素K緩慢靜脈注射或靜脈滴注，需注意其效緩慢。4.1.1.5維持血流動力學穩(wěn)定5T/XXXXXXX—XXXXa）采取補液、輸血等措施以維持循環(huán)血量。b）自體血液回輸：通過自體血液回輸機處理是相對安全的方式；盡量避免大量及長時間的直接血液回輸。4.1.1.6外科手術指征a）從心包抽出積血已達400ml，但仍有大量積血；b）左心耳等心肌薄弱部位穿孔或破孔大不易閉合；c）雖難以引流出血液，但患者癥狀無明顯改善甚或加重，可見于引流管位置不當、穿孔較大、出血較急和心包積血迅速凝固等情形。4.1.1.7后續(xù)治療a）患者病情平穩(wěn)后，應保留引流管觀察至少12h，如超聲明確無心包積液可拔除引流管；b）拔除引流管后12h如無再出血，恢復抗凝藥使用是安全合理的；c）非甾體類抗炎藥或秋水仙堿可減輕和預防心包炎。4.1.2左心房僵硬綜合征左心房僵硬綜合征是一種因左心房順應性下降導致呼吸困難和右心功能不全的臨床綜合征，可于房顫射頻消融術后數(shù)日至數(shù)月出現(xiàn)。4.1.2.1臨床表現(xiàn)左心室收縮功能保留情況下有右心功能不全的臨床表現(xiàn)；無嚴重二尖瓣反流及肺靜脈狹窄情況下合并肺動脈高壓（平均肺動脈壓＞3.29kPa(25mmHg)或運動時＞3.95kPa(30mmHg)）及肺毛細血管楔壓深V波＞1.32kPa(10mmHg)或左心房壓>1.32kPa(10mmHg)。表現(xiàn)為氣短、胸悶、呼吸困難，并出現(xiàn)頸靜脈充盈、肝-頸靜脈回流征陽性、雙下肢水腫等。4.1.2.2預防及處理原則a）廣泛、激進的消融產(chǎn)生的左心房瘢痕是其病理基礎，需盡量避免；b）利尿劑是治療主要手段，反應不佳者可試用降肺動脈壓藥物。4.1.3冠狀動脈空氣栓塞4.1.3.1臨床表現(xiàn)右冠脈空氣栓塞最常見，一般表現(xiàn)為急性下壁缺血和/或心臟傳導阻滯。癥狀取決于進入冠脈的氣體量。癥狀嚴重者伴血流動力學不穩(wěn)定，危及生命。4.1.3.2處理原則一旦出現(xiàn)空氣栓塞，應立刻給予高流量純氧以促進氣泡吸收；行冠脈造影，可采用抽吸導管抽吸冠脈內(nèi)氣體；冠脈內(nèi)灌注生理鹽水加壓沖洗；其他治療如冠脈內(nèi)注射腺苷，多巴胺升壓，臨時起搏器起搏等；血流動力學不穩(wěn)定時需體外膜肺氧合系統(tǒng)支持。4.1.4竇房結(jié)損傷最常見原因為竇房結(jié)及其動脈消融受損。4.1.4.1臨床表現(xiàn)與病態(tài)竇房結(jié)綜合征相似，早期可有竇性心律加速的表現(xiàn)。4.1.4.2處理原則6T/XXXXXXX—XXXX如癥狀不明顯可觀察；有癥狀者需積極治療，如使用異丙腎上腺素提升心率，急性期可靜脈使用糖皮質(zhì)激素，有利于減輕竇房結(jié)水腫。如竇房結(jié)損傷難以恢復且有起搏器植入指征，建議植入永久起搏器。但在擬行永久起搏器植入前，應至少觀察72h。注：避免在易損區(qū)域（右上肺靜脈前壁、左肺靜脈嵴部、左心房頂部線、左心房前壁、上腔靜脈-右心房交界）行不必要和/或反復的消融；如消融不能避免，盡可能在竇律下進行并密切監(jiān)測，當出現(xiàn)竇性心動過速、竇性心動過緩、4.2神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥4.2.1圍術期卒中/短暫性腦缺血發(fā)作/無癥狀腦栓塞血栓栓塞事件是房顫導管消融圍術期嚴重并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術中至術后4周內(nèi)。4.2.1.1臨床表現(xiàn)輕者可無癥狀或出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，重者可發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)功能損傷，甚至危及生命。癥狀可表現(xiàn)為頭暈、頭痛、共濟失調(diào)、復視、面部或肢體運動或感覺障礙、失語、眼球震顫及視力障礙等。4.2.1.2預防及處理原則a）通過以下預防性策略，可有效減少圍術期卒中的發(fā)生：①術前經(jīng)食管超聲、左心房增強CT或術中心腔內(nèi)超聲明確心房有無血栓；②術前3周及術后2-3月均應抗凝治療；③術中動態(tài)監(jiān)測活化凝血時間（ACT），維持在250s-350s；④肝素鹽水持續(xù)灌注長鞘；⑤在鞘和導管進行交換時，應回抽鞘內(nèi)血液，以防止鞘內(nèi)可能存在的血栓被推進左心房；⑥阻抗突然升高需盡快撤出消融導管，并觀察其頭端有無結(jié)痂；b）根據(jù)嚴重程度可采取觀察、溶栓、介入治療或外科手術治療。4.2.2膈神經(jīng)損傷膈神經(jīng)損傷是房顫消融的重要并發(fā)癥，右側(cè)更常見。4.2.2.1臨床表現(xiàn)膈神經(jīng)損傷可無癥狀，也可出現(xiàn)呼吸困難、氣促、咳嗽、呃逆及胸痛等，重者依賴呼吸機治療。術后胸片可見一側(cè)膈肌抬高。4.2.2.2處理原則尚無有效方法，可經(jīng)驗性給予靜脈注射地塞米松或甲潑尼龍及營養(yǎng)神經(jīng)藥物。膈神經(jīng)損傷絕大多數(shù)為一過性，術后1年內(nèi)可逐漸恢復，少數(shù)1%）發(fā)生永久性膈神經(jīng)麻痹。4.3消化系統(tǒng)并發(fā)癥4.3.1胃動力減低可發(fā)生于術后數(shù)小時至數(shù)周。4.3.1.1臨床表現(xiàn)胃動力減低表現(xiàn)為飽腹感、惡心、嘔吐、腹脹及腹痛。4.3.1.2處理原則a）胃動力減低癥狀通常為自限性，經(jīng)適當內(nèi)科治療，多于3-6個月后消失。b）禁食：胃潴留者應考慮禁食并腸外營養(yǎng)支持。c）促進胃腸動力：對于臨床癥狀較輕的患者，應予以促進胃腸動力的藥物治療。4.3.2食管損傷/心房食管瘺7T/XXXXXXX—XXXX食管損傷胃鏡可見食管內(nèi)膜糜爛、潰瘍、血腫及出血等。心房食管瘺(atrial-esophagealfistula,AEF)是房顫導管消融最嚴重的并發(fā)癥之一，可發(fā)生于術后數(shù)日至2個月。其起病急驟，進展迅速，致死率高。4.3.2.1臨床表現(xiàn)食管損傷可表現(xiàn)為無癥狀或胸痛、吞咽痛。AEF最常見為感染相關癥狀、體循環(huán)栓塞及嘔血、黑便等消化系統(tǒng)表現(xiàn)。AEF可發(fā)生于房顫消融術后1-60天，常見于術后2-4周。4.3.2.2預防及處理原則a）應首要避免左心房后壁射頻消融時損傷食管，術中食管造影、心腔內(nèi)超聲指導消融或使用食管機械牽開裝置有助于避免消融造成的食管損傷。消融術后預防性應用質(zhì)子泵抑制劑2-4周，可減少AEF的發(fā)生。b）高度疑診AEF時應盡快完善胸部增強CT成像。其影像學發(fā)現(xiàn)包括縱隔或心包內(nèi)積氣等。c）確診AEF的患者應盡早實施外科開胸修補手術，保守治療的死亡率極高。4.4血管并發(fā)癥4.4.1肺靜脈狹窄肺靜脈狹窄是指射頻消融損傷導致的肺靜脈主支或分支的管腔縮小，按狹窄程度可分為輕度狹窄50%）、中度狹窄（50%-70%）、重度狹窄(≥70%）。4.4.1.1臨床表現(xiàn)a）癥狀多在消融后數(shù)周或數(shù)月發(fā)生，表現(xiàn)為勞累或靜息時呼吸困難、咳嗽、咯血和胸痛等，部分患者反復出現(xiàn)病變側(cè)肺部感染或胸腔積液。b）可應用增強CT成像、MRI、肺通氣灌注掃描或肺靜脈造影等方法來確診。4.4.1.2預防及處理原則a）環(huán)肺靜脈隔離時應盡量避免消融位置過深。b）輕中度肺靜脈狹窄一般不需特殊治療。重度肺靜脈狹窄因癥狀嚴重建議盡早進行球囊擴張或支架置入術，其中后者癥狀改善最佳，但可發(fā)生再狹窄。4.4.2主動脈損傷4.4.2.1臨床表現(xiàn)多見于房間隔穿刺時穿刺針和/或擴張管誤穿主動脈根部，引起血液進入心包腔，導致心臟壓塞甚至死亡。根據(jù)穿刺部位的不同，可將主動脈損傷分為3種類型：①通過右心房進入無冠竇，不累及心外膜間隙；②通過右心房到達竇管交界；③通過橫竇和心外膜間隙，進入無冠竇-竇管交界上方的升主動脈。4.4.2.2