臨床水化療法概念及順鉑、大劑量甲氨蝶呤等藥物水化注意事項

臨床水化療法概念及順鉑、大劑量甲氨蝶呤等藥物水化注意事項水化療法是指針對一些本身具有腎毒性或可能誘發(fā)腎損傷的藥物，通過口服或靜脈途徑途徑在短時間攝入大量液體，以減輕藥物腎毒性、加速藥物排泄的方法。充分水化可以增加腎血流量，抑制腎血管的收縮，促使腎血管擴張，稀釋藥物濃度及加速藥物排泄，從而降低腎小管黏滯度、避免腎小管內(nèi)結(jié)晶形成，減輕藥物對腎小管細胞毒性。目前，水化療法是臨床廣泛認可的可有效預(yù)防或減少「藥物相關(guān)急性腎損傷」的方法。一般來講，臨床上需要水化的有以下幾種藥物：-順鉑

-腎毒性是順鉑的劑量限制性毒性，無論急性腎毒性還是慢性腎毒性均與順鉑作用有關(guān)。一般來說，順鉑劑量＞50mg/㎡時需要水化，否則可能引起不可逆的腎損害。采用水化可使血管藥物濃度下降，單位時間內(nèi)到達腎臟的順鉑減少，腎小管中的順鉑被稀釋是減輕腎毒性的原因。目前，使用順鉑時說明書中都已明確需要進行水化，但多數(shù)沒有明確的具體水化方案。許多學者對不同水化方案進行了研究

[2-4]：生理鹽水、葡萄糖鹽水、水化中加入甘露醇、呋塞米等利尿劑、水化聯(lián)合中藥等方案均能有效降低順鉑引起的腎毒性?？梢婍樸K水化尚無統(tǒng)一的方案，需結(jié)合患者個人情況制定，但水化的目的是保證患者足夠的尿量。-

大劑量甲氨蝶呤

-甲氨蝶呤雖然不能直接損傷腎小管，但其主要經(jīng)腎排泄，通過化療后誘導(dǎo)腫瘤細胞崩解釋放尿酸，尿酸可酸化腎臟內(nèi)環(huán)境，在酸性條件下甲氨蝶呤及代謝產(chǎn)物7-羥基甲氨蝶呤離子化降低，析出形成結(jié)晶在腎小管沉積進而導(dǎo)致腎小管功能損傷。推薦給藥劑量大于500mg/㎡

的大劑量甲氨蝶呤在輸注前12h或更早開始靜脈水化堿化，并在用藥前、用藥期間及用藥后持續(xù)規(guī)范地進行水化堿化（每日入量2.5～3L/㎡，持續(xù)時間≥72h），直至血藥濃度

CMTX

低于0.1～0.2μmol/L。大劑量甲氨蝶呤進行充分水化的同時，還特別強調(diào)尿液的堿化，這是因為甲氨蝶呤及其代謝物7-羥基甲氨蝶呤易在酸性條件下發(fā)生沉淀，引起急性腎損傷。系統(tǒng)評價證據(jù)與臨床經(jīng)驗表明，尿液pH≥7.0可顯著改善用藥安全、減少腎損傷發(fā)生。建議給藥前、給藥期間以及給藥后維持尿液pH≥7.0?？紤]到化療可能引起患者的消化道反應(yīng)，進而影響口服碳酸氫鈉的吸收，結(jié)合臨床可操作性，建議在靜脈水化液體中加入碳酸氫鈉，以實現(xiàn)尿液堿化。-環(huán)磷酰胺與異環(huán)磷酰胺-環(huán)磷酰胺和異環(huán)磷酰胺以及其代謝產(chǎn)物（磷酰胺氮芥和丙烯醛）主要經(jīng)腎臟排出，磷酰胺氮芥具有細胞毒性，丙烯醛會損傷泌尿系統(tǒng)上皮細胞，導(dǎo)致患者的膀胱黏膜受到刺激，出現(xiàn)出血性膀胱炎。為避免出血性膀胱炎的發(fā)生，應(yīng)該盡量稀釋丙烯醛在尿液中的濃度，或者縮短其與膀胱黏膜的接觸時間。為了防止/降低出血性膀胱炎/膀胱毒性，在給藥期間需強化補液、促進利尿以及聯(lián)用足量的尿路保護劑美司鈉。水化和利尿的目的是對環(huán)磷酰胺及其代謝產(chǎn)物加以稀釋，使之快速排出體外。為了避免丙烯醛在酸性環(huán)境中形成結(jié)晶，沉積在腎臟及膀胱中導(dǎo)致腎功能損害，可以聯(lián)合碳酸氫鈉進行水化，此外，化療后給予碳酸氫鈉堿化尿液在防治膀胱損害方面的效果可能優(yōu)于化療前給藥。-造影劑

-除了一些細胞毒藥物外，造影劑也可以引起急性腎損傷。造影劑（又稱對比劑）誘導(dǎo)的急性腎損傷，又稱造影劑腎病（contrast-inducedacutekidneyinjury，CI-AKI），是指在接受造影劑（主要是碘對比劑）暴露后數(shù)天內(nèi)腎功能下降，是醫(yī)院獲得性腎損傷的第三大病因，僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物

[9]。CI-AKI的病理機制復(fù)雜，目前尚未完全闡明，主要可能與碘對比劑對腎小管上皮細胞和血管內(nèi)皮細胞的直接細胞毒性作用、血管活性介質(zhì)和高黏度導(dǎo)致的腎血流動力學改變，導(dǎo)致腎臟低灌注和氧化應(yīng)激等有關(guān)。水化療法是目前公認的預(yù)防CI-AKI的有效措施，可通過擴容改善腎血流量、稀釋腎小管內(nèi)的碘對比劑濃度誘導(dǎo)利尿、減少腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活、減少抗利尿激素的分泌等降低CI-AKI的風險。如果患者沒有擴容的禁忌證，推薦水化