燒傷外科主治醫(yī)師考點灼傷感染知識點點評

2015年燒傷外科主治醫(yī)師考點灼傷感染知識點點評2015年燒傷外科主治醫(yī)師考試的考點之灼傷感染，小張老師特從預防、藥物治療、早起補液和繼續(xù)補液四個方面來詳細整理這一知識點。一、灼傷感染的預防有效的預防性護理必須在傷后盡早開始，必須嚴格堅持，直至傷口愈合。使用局部抗菌藥以維持正常的系統(tǒng)生理狀況和預防進一步細菌在傷口生長繁殖。為預防鏈球菌性蜂窩織炎，這是一種罕見但能威脅生命的感染(β-溶血性鏈球菌所致)，Ⅱ度或Ⅲ度的灼傷病人通常應(yīng)口服青霉素Ⅴ，在最初幾天，每天1~2g，分4次服用。對青霉素過敏的患者，則可口服紅霉素，每天1~2g，分4次服用。對大面積灼傷，每天500萬u青霉素G，肌內(nèi)或靜脈注射，連續(xù)3天，用以預防鏈球菌性蜂窩織炎。其他常規(guī)使用的抗生素一般不予推薦，以免促使細菌發(fā)生耐藥性。灼傷的營養(yǎng)下列情況需給予積極的營養(yǎng)支持：灼傷面積>20%BSA，傷前營養(yǎng)不良，并發(fā)敗血癥或伴有其他創(chuàng)傷(如骨折)，體重下降>10%.后3種情況常與死亡率增高相關(guān)。在灼傷治療補液后1~2天開始營養(yǎng)支持療法。最好經(jīng)口進食，因其并發(fā)癥少，且較便宜。但如食欲差，面部灼傷或吞咽困難，則很難或不能經(jīng)口進食。如經(jīng)口進食量不足而腸胃蠕動和吸收功能正常，則可腸內(nèi)(插管)進食作為補充進食或提供全部營養(yǎng)支持。對與灼傷相關(guān)的長期胃和結(jié)腸梗阻，反復手術(shù)或敗血癥的患者，則可采用腸外營養(yǎng)的辦法，腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥比腸內(nèi)營養(yǎng)多。二、灼傷的藥物治療輕度灼傷可口服麻醉藥（如可待因），用或不用非類固醇抗炎藥或阿司匹林均可起到鎮(zhèn)痛效果。嚴重灼傷的鎮(zhèn)痛通常需靜脈注射麻醉藥（如嗎啡，哌替啶）。在4~5年內(nèi)接受過免疫接種的患者，僅需皮下或肌內(nèi)注射破傷風類毒素0.5~1ml作為加強免疫，否則應(yīng)肌內(nèi)注射破傷風免疫球蛋白250u（必要時每6周重復1次），并同時開始主動免疫。三、灼傷的早期補液及時治療至關(guān)重要。足夠的液體補充可防止外周血管收縮和血流灌注不足，并確保完好的宿主局部防御。應(yīng)用膠體溶液如新鮮凍血漿(含有包括抗體的抗菌物質(zhì))，可防止在治療開始前污染創(chuàng)面的細菌入侵。當預計將要發(fā)生休克(如所有灼傷面積>10%BSA的Ⅲ度和Ⅱ度灼傷)或當紅細胞壓積高于正常值時，應(yīng)立即開始補液。將14~16號靜脈套管置于一處或兩處外周靜脈內(nèi)。雖然初期也許不必作中心插管，但到了后期，由于廣泛的創(chuàng)面水腫可能使插管困難，因此最好早期插管。如有必要，可經(jīng)焦痂處行中心或周圍靜脈穿刺插管術(shù)。不贊成作靜脈切開術(shù)，因為有可能損毀靜脈并有發(fā)生感染的高度危險性。應(yīng)采血，以測定血紅蛋白，紅細胞壓積，血型和交叉配血。含鈉靜脈注射液是最易獲得的急救復蘇液，如可能的話，通常應(yīng)接著用膠體溶液(如新鮮的凍血漿，白蛋白)。膠體溶液的使用取決于灼傷的面積，深度和部位，病人的年齡以及伴隨的其他疾病。下述病人需要盡快補充膠體溶液：中度和大面積灼傷病人;幼兒或老年患者;手，臉部或會陰深度灼傷的病人;心臟病患者;和表明將急迫發(fā)生灼傷性低血容量的紅細胞壓積增高的患者。如果補液在灼傷后延遲2小時才開始，則應(yīng)盡快輸入膠體溶液。需要補充的液體容量與灼傷面積和深度有關(guān)。最初的補液速率可經(jīng)簡要體檢和用"九分法"或Lund-Browder圖初步確定灼傷范圍來估算。通常在灼傷后最初24小時的補液速率為靜脈滴注2~4ml/kg/%BSA.如加入膠體溶液則可減少含鈉溶液的用量。四、灼傷的繼續(xù)補液因精確的輸液量及輸液速率取決于病人對輸液的反應(yīng)，所以繼續(xù)補液是建立在對病人密切監(jiān)護的基礎(chǔ)上的。目標是保持足夠的血壓和紅細胞壓積接近正常值，尿量排出速率成人不低于每小時50~100ml(0.5~1ml/kg)，兒童每小時1ml/kg，以免循環(huán)超負荷。最初的72小時中，每隔3~4小時測量一次血紅蛋白，調(diào)整治療，使血紅蛋白保持在11~16g/dl之間，紅細胞壓積應(yīng)保持在30%~45%之間。雖然輸入了大量的含鈉溶液，尿排出量仍舊不足的病人，加入膠體溶液?？墒鼓蚺懦隽吭黾?。事先算出的整個復蘇期的補液量很少是正確的，計算公式只能用作指導。最初24小時常用的公式是膠體溶液0.5ml/kg/%BSA，林格乳酸鹽溶液1.5ml/kg/%BSA，同時以100ml/h林格乳酸鹽溶液作為維持量。第一個和第二個4小時各輸入總量的1/4，在以后的8小時再輸入總量的1/4，剩下的1/4在最后8小時內(nèi)輸完。時間應(yīng)從灼傷發(fā)生時刻算起，而不是從抵達急診室的時刻算起，因為血管內(nèi)的液體大量地滲入到組織，導致休克的過程是在灼傷發(fā)生后就立即開始的。例如，一個70kg的男性患者其灼傷面積為40%BSA，應(yīng)給1400ml的膠體，4200ml的林格乳酸鹽溶液和2400ml林格乳酸鹽溶液的維持量，最初24小時的總補液量為8000ml的液體。在第一和第二個4小時，以后的8小時和最后的8小時各輸入總量的1/4(350ml的膠體溶液，1050ml的林格乳酸鹽溶液和100ml/h的林格乳酸鹽溶液的維持量)。如果患者是傷后立即入院的，醫(yī)囑樣本可寫為：(計算時4舍5入)靜脈注射如下溶液：最初內(nèi)8小時，新鮮凍血漿87.5ml/h，和林格乳酸鹽溶液360ml/h，以后的16小時內(nèi)，新鮮凍血漿45ml/h，林格乳酸鹽溶液220ml/h.為測知補液量是否不足或過多和防止發(fā)生相關(guān)問題，需密切監(jiān)測許多參數(shù)。為此把這些參數(shù)排列成流程圖加