醫(yī)保檔案資料管理工作制度

醫(yī)保檔案資料管理工作制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保檔案資料管理，確保醫(yī)保檔案資料的完整、準(zhǔn)確、安全和有效利用，依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本單位實際情況，制定本制度。

（二）適用范圍本制度適用于本單位醫(yī)保檔案資料的收集、整理、歸檔、保管、查閱、利用、銷毀等管理活動。醫(yī)保檔案資料包括醫(yī)保參保人員信息、醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理記錄、醫(yī)?；鹗罩?shù)據(jù)、醫(yī)保政策文件、醫(yī)保監(jiān)督檢查資料等各類與醫(yī)保工作相關(guān)的文件、資料、圖表、數(shù)據(jù)等。

（三）基本原則1.集中統(tǒng)一管理原則醫(yī)保檔案資料實行集中統(tǒng)一管理，由專門的檔案管理部門或指定專人負(fù)責(zé)，確保檔案資料管理工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。2.真實完整原則歸檔的醫(yī)保檔案資料應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整，如實反映醫(yī)保工作的全過程和實際情況，不得篡改、偽造或遺漏重要信息。3.安全保密原則嚴(yán)格遵守國家保密法律法規(guī)，加強(qiáng)醫(yī)保檔案資料的安全保密措施，防止檔案資料泄露、丟失、損壞等情況發(fā)生，確保檔案資料的安全性和保密性。4.便于利用原則優(yōu)化檔案資料管理流程，提高檔案資料的整理和保管水平，便于檔案資料的查閱、檢索和利用，為醫(yī)保工作決策、業(yè)務(wù)辦理、監(jiān)督檢查等提供有力支持。

二、檔案管理職責(zé)分工

（一）檔案管理部門職責(zé)1.制定和完善醫(yī)保檔案資料管理制度，并組織實施。2.負(fù)責(zé)醫(yī)保檔案資料的收集、整理、歸檔、保管、統(tǒng)計等日常管理工作。3.建立醫(yī)保檔案資料管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)檔案資料的電子化管理和信息化檢索，提高檔案資料管理效率和利用水平。4.定期對醫(yī)保檔案資料進(jìn)行檢查、核對，確保檔案資料的完整性和準(zhǔn)確性。對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行處理，并向上級主管部門報告。5.按照國家有關(guān)規(guī)定和本單位實際情況，做好醫(yī)保檔案資料的安全保密工作，制定安全保密措施，防止檔案資料泄露、丟失、損壞等情況發(fā)生。6.負(fù)責(zé)組織開展醫(yī)保檔案資料的編研工作，編寫檔案資料匯編、參考資料、大事記等，為醫(yī)保工作提供參考依據(jù)。7.指導(dǎo)和監(jiān)督本單位各部門的醫(yī)保檔案資料管理工作，對各部門檔案資料管理情況進(jìn)行檢查和考核。

（二）業(yè)務(wù)部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)本部門醫(yī)保檔案資料的收集、整理，并定期移交檔案管理部門歸檔。2.在業(yè)務(wù)辦理過程中，嚴(yán)格按照檔案管理要求，規(guī)范填寫各類業(yè)務(wù)表格、記錄相關(guān)業(yè)務(wù)信息，確保檔案資料的真實性和完整性。3.配合檔案管理部門做好醫(yī)保檔案資料的查閱、利用等工作，及時提供相關(guān)業(yè)務(wù)資料和信息。4.接受檔案管理部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督，按照檔案管理規(guī)定，做好本部門檔案資料的日常管理工作。

（三）經(jīng)辦人員職責(zé)1.嚴(yán)格遵守檔案管理規(guī)定，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，及時、準(zhǔn)確地記錄和整理醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦過程中的各類資料。2.在業(yè)務(wù)辦理完成后，將經(jīng)辦過程中形成的各類文件、資料、表單等按照檔案管理要求進(jìn)行分類整理，并移交本部門負(fù)責(zé)人審核后，及時移交檔案管理部門歸檔。3.不得擅自銷毀、涂改、偽造醫(yī)保檔案資料，不得擅自將檔案資料帶出辦公場所或泄露檔案資料內(nèi)容。4.積極配合檔案管理部門和業(yè)務(wù)部門的檔案資料管理工作，按照要求提供相關(guān)資料和信息。

三、檔案收集與整理

（一）收集范圍1.醫(yī)保參保登記資料，包括參保單位基本信息、參保人員個人信息、參保登記申請表、相關(guān)證明材料等。2.醫(yī)保費(fèi)用報銷資料，包括報銷申請表、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療票據(jù)、診斷證明、病歷等。3.醫(yī)保基金征繳資料，包括征繳計劃、繳費(fèi)記錄、催繳通知、欠費(fèi)臺賬等。4.醫(yī)保政策文件及相關(guān)資料，包括國家和地方出臺的醫(yī)保政策法規(guī)、規(guī)范性文件、政策解讀、宣傳資料等。5.醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理過程中形成的各類審批文件、會議紀(jì)要、工作報告、統(tǒng)計報表等。6.醫(yī)保監(jiān)督檢查資料，包括檢查計劃、檢查記錄、整改通知、處罰決定書等。7.其他與醫(yī)保工作相關(guān)的文件、資料、圖表、數(shù)據(jù)等。

（二）收集要求1.各部門應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)保檔案資料的收集工作，按照規(guī)定的時間和要求，及時將本部門產(chǎn)生的檔案資料收集齊全，不得遺漏。2.收集的醫(yī)保檔案資料應(yīng)真實、完整、準(zhǔn)確，字跡清晰，簽字蓋章齊全，符合檔案整理要求。3.對于電子檔案資料，應(yīng)確保其格式規(guī)范、內(nèi)容完整，并與紙質(zhì)檔案資料一致。電子檔案資料應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行備份，存儲在安全可靠的介質(zhì)上。4.在收集醫(yī)保檔案資料時，應(yīng)同時收集相關(guān)的背景資料、說明材料等，以便更全面地反映醫(yī)保工作情況。

（三）整理原則1.遵循文件材料的形成規(guī)律和內(nèi)在聯(lián)系，保持文件材料之間的歷史銜接性，便于檔案資料的查閱和利用。2.按照檔案資料的類別、年度、保管期限等進(jìn)行分類整理，同一類別的檔案資料應(yīng)集中存放，不同類別的檔案資料應(yīng)分開整理。3.對檔案資料進(jìn)行編號、編目，編制檢索工具，建立檔案資料目錄數(shù)據(jù)庫，以便快速準(zhǔn)確地查找和利用檔案資料。

（四）整理方法1.分類醫(yī)保檔案資料分為參保登記類、費(fèi)用報銷類、基金征繳類、政策法規(guī)類、業(yè)務(wù)辦理類、監(jiān)督檢查類等類別。每類檔案資料再根據(jù)具體內(nèi)容進(jìn)行細(xì)分，如參保登記類可分為單位參保登記、個人參保登記等；費(fèi)用報銷類可分為門診報銷、住院報銷等。2.編號對整理好的檔案資料進(jìn)行編號，編號應(yīng)具有唯一性和系統(tǒng)性。編號方法可采用年度+類別+順序號的方式，如"2023CB001"，其中"2023"表示年度，"CB"表示參保登記類別，"001"表示該類別下的順序號。3.編目編制檔案資料目錄，目錄內(nèi)容應(yīng)包括檔案編號、題名、日期、保管期限、存放位置等。通過編目，實現(xiàn)檔案資料的信息化管理，便于快速檢索和查閱。4.裝訂對紙質(zhì)檔案資料進(jìn)行裝訂，裝訂應(yīng)整齊、牢固，便于保管和查閱。裝訂時應(yīng)去除金屬物，采用線裝或膠裝等方式，確保檔案資料不散頁、不損壞。

四、檔案歸檔

（一）歸檔時間1.各部門應(yīng)在醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理完成后的[X]個工作日內(nèi)，將整理好的檔案資料移交檔案管理部門歸檔。2.對于定期形成的檔案資料，如月度統(tǒng)計報表、季度工作報告等，應(yīng)在次月或下季度首月的[X]個工作日內(nèi)移交歸檔。3.對于臨時性或一次性的檔案資料，應(yīng)在相關(guān)工作結(jié)束后的[X]個工作日內(nèi)及時移交歸檔。

（二）歸檔程序1.各部門移交檔案資料時，應(yīng)填寫檔案資料移交清單，清單內(nèi)容包括檔案編號、題名、日期、保管期限、數(shù)量等，并由移交人和接收人簽字確認(rèn)。2.檔案管理部門對接收的檔案資料進(jìn)行核對，檢查檔案資料的完整性、準(zhǔn)確性和整理質(zhì)量。如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時與移交部門溝通，要求其補(bǔ)充或更正。3.核對無誤后，檔案管理部門將檔案資料按照編號順序排列，放入專門的檔案盒或檔案柜中，并在檔案盒或檔案柜上標(biāo)明檔案類別、年度、保管期限等信息。4.檔案管理部門將檔案資料的相關(guān)信息錄入檔案管理信息系統(tǒng)，建立檔案資料目錄數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)檔案資料的電子化管理和信息化檢索。

五、檔案保管

（一）保管場所1.設(shè)立專門的醫(yī)保檔案資料保管庫房，庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜、防光、防塵等安全防護(hù)設(shè)施，確保檔案資料的安全保管。2.庫房應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度控制在[X]℃[X]℃之間，相對濕度控制在[X]%[X]%之間。3.在庫房內(nèi)設(shè)置不同類型的檔案柜、檔案架，按照檔案資料的類別、年度、保管期限等進(jìn)行分類存放，便于查找和管理。

（二）保管期限1.醫(yī)保檔案資料的保管期限分為永久、定期兩類。定期保管期限分為[X]年、[X]年、[X]年三種。2.永久保管的檔案資料主要包括：醫(yī)?；鹗罩Э傎~、重要的醫(yī)保政策法規(guī)文件、涉及醫(yī)保工作的重大決策文件、醫(yī)保監(jiān)督檢查的重要結(jié)論性文件等。3.定期保管的檔案資料根據(jù)其重要程度和利用價值確定保管期限。具體保管期限如下：參保登記資料、費(fèi)用報銷資料、基金征繳資料等業(yè)務(wù)檔案，保管期限為[X]年。醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理過程中形成的一般性文件、統(tǒng)計報表等，保管期限為[X]年。醫(yī)保政策宣傳資料、臨時性工作文件等，保管期限為[X]年。

（三）保管要求1.建立健全檔案資料保管制度，明確檔案管理人員的職責(zé)，定期對檔案資料進(jìn)行檢查和清點，確保檔案資料的安全和完整。2.對紙質(zhì)檔案資料應(yīng)定期進(jìn)行盤點，核對檔案資料的數(shù)量、內(nèi)容等是否與檔案目錄一致。如發(fā)現(xiàn)檔案資料丟失、損壞等情況，應(yīng)及時查明原因，并采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。3.對電子檔案資料應(yīng)定期進(jìn)行備份，備份介質(zhì)應(yīng)存放在不同的地點，防止因自然災(zāi)害、設(shè)備故障等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。同時，應(yīng)定期對電子檔案資料進(jìn)行維護(hù)和更新，確保其可讀性和可用性。4.嚴(yán)格遵守檔案資料查閱、借閱制度，未經(jīng)批準(zhǔn)，任何人不得擅自進(jìn)入檔案保管庫房。檔案管理人員應(yīng)做好庫房的日常管理工作，保持庫房整潔、有序。

六、檔案查閱與利用

（一）查閱權(quán)限1.本單位內(nèi)部人員因工作需要查閱醫(yī)保檔案資料的，應(yīng)填寫檔案查閱申請表，注明查閱目的、查閱內(nèi)容、查閱期限等信息，經(jīng)所在部門負(fù)責(zé)人審核同意后，到檔案管理部門查閱。2.醫(yī)保行政部門、監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)等因工作需要查閱醫(yī)保檔案資料的，應(yīng)出具單位介紹信或工作證明，經(jīng)檔案管理部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可查閱。3.參保人員因個人權(quán)益查詢醫(yī)保檔案資料的，應(yīng)提供有效身份證件，經(jīng)檔案管理部門核實身份后，按照規(guī)定程序進(jìn)行查閱。查閱內(nèi)容僅限于本人的參保登記信息、費(fèi)用報銷記錄等與個人權(quán)益相關(guān)的資料。

（二）查閱程序1.查閱申請人填寫檔案查閱申請表，并提交相關(guān)證明材料。2.檔案管理部門對查閱申請表和證明材料進(jìn)行審核，符合查閱條件的，予以批準(zhǔn)，并告知查閱人查閱的地點、時間、注意事項等。3.查閱人在檔案管理部門指定的地點查閱檔案資料，查閱時應(yīng)遵守檔案管理規(guī)定，不得擅自涂改、抽取、復(fù)制檔案資料，不得在檔案資料上做標(biāo)記。如需復(fù)制檔案資料，應(yīng)按照規(guī)定辦理復(fù)制手續(xù)。4.查閱人查閱完畢后，應(yīng)將檔案資料歸還檔案管理部門，并在檔案查閱登記表上簽字確認(rèn)。

（三）利用方式1.檔案管理部門應(yīng)積極為醫(yī)保工作提供檔案資料利用服務(wù)，根據(jù)查閱人的需求，提供檔案資料的原件、復(fù)印件、電子文檔等。2.對于涉及醫(yī)保工作決策、業(yè)務(wù)辦理、監(jiān)督檢查等重要事項的檔案資料利用，檔案管理部門應(yīng)進(jìn)行登記，并跟蹤利用效果，及時反饋相關(guān)信息。3.鼓勵檔案管理人員對醫(yī)保檔案資料進(jìn)行分析研究，挖掘檔案資料的價值，為醫(yī)保工作提供參考依據(jù)和決策支持。通過編研工作，編寫檔案資料匯編、參考資料、大事記等，提高檔案資料的利用水平。

七、檔案銷毀

（一）銷毀條件1.醫(yī)保檔案資料保管期滿，且已無保存價值的，可按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。2.因保管不善等原因?qū)е聶n案資料損壞、丟失，無法繼續(xù)保存的，經(jīng)鑒定后可進(jìn)行銷毀。3.涉及國家秘密、商業(yè)秘密、個人隱私等不宜公開的檔案資料，在保密期限屆滿后，經(jīng)審批可進(jìn)行銷毀。

（二）銷毀程序1.檔案管理部門定期對保管期滿的檔案資料進(jìn)行清理，提出銷毀意見，并填寫檔案銷毀申請表，注明檔案資料的名稱、數(shù)量、年度、保管期限等信息。2.檔案管理部門負(fù)責(zé)人對檔案銷毀申請表進(jìn)行審核，審核通過后，報單位主管領(lǐng)導(dǎo)審批。3.單位主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，檔案管理部門組織實施檔案銷毀工作。銷毀工作應(yīng)在兩人以上監(jiān)督下進(jìn)行，確保銷毀過程的合規(guī)性和安全性。4.檔案銷毀后，檔案管理部門應(yīng)在檔案銷毀申請表上注明銷毀方式、銷毀時間、監(jiān)銷人等信息，并將檔案銷毀申請表歸檔保存。同時，應(yīng)在檔案管理信息系統(tǒng)中對已銷毀的檔案資料進(jìn)行標(biāo)記，確保檔案資料管理信息的準(zhǔn)確性。

（三）銷毀方式1.對于紙質(zhì)檔案資料，應(yīng)采用焚燒、粉碎等方式進(jìn)行銷毀，確保檔案資料無法恢復(fù)。2.對于電子檔案資料，應(yīng)采用數(shù)據(jù)擦除、格式化等技術(shù)手段進(jìn)行銷毀，確保電子數(shù)據(jù)無法恢復(fù)。銷毀后的存儲介質(zhì)應(yīng)進(jìn)行物理破壞，防止數(shù)據(jù)泄露。

八、監(jiān)督與考核

（一）監(jiān)督檢查1.檔案管理部門應(yīng)定期對本單位醫(yī)保檔案資料管理工作進(jìn)行自查，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。自查內(nèi)容包括檔案資料的收集、整理、歸檔、保管、查閱、利用、銷毀等環(huán)節(jié)。2.單位內(nèi)部審計部門應(yīng)定期對醫(yī)保檔案資料管理工作進(jìn)行審計監(jiān)督，檢查檔案資料管理工作是否符合法律法規(guī)和單位制度要求，是否存在違規(guī)操作、檔案資料丟失損壞等問題。3.上級主管部門應(yīng)對本單位醫(yī)保檔案資料管理工作進(jìn)行不定期抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，督促本單位限期整改。

（二）考核評價1.建立醫(yī)保檔案資料管理工作考核評價機(jī)制，將檔案資料管理工作納入本單位年度績效考核體系，對各部門檔案資料管理工作進(jìn)行量化考核。2.考核內(nèi)容包括檔案資料管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、制度建設(shè)、業(yè)務(wù)開展、安全保密、利用效果等方面。考核指標(biāo)應(yīng)明確、具體、可操作性強(qiáng)。3.