2025泌尿系結(jié)石病的經(jīng)濟(jì)學(xué)

3、國(guó)際展望2025泌尿系結(jié)石病的經(jīng)濟(jì)學(xué)1、簡(jiǎn)介在美國(guó)，成年男性的終生的結(jié)石患病率為13%,而成年女性為7%。因?yàn)槿绱烁叩幕疾÷剩Y(jié)石疾病的醫(yī)療費(fèi)對(duì)總的醫(yī)療費(fèi)用有著顯著的影響。僅在美國(guó)，隨著結(jié)石疾病的患病率的增加，2000年的結(jié)石病的醫(yī)療費(fèi)用就高達(dá)21億美元。其中9.71億美元用于結(jié)石患者的住院開(kāi)支，6.07億美元用于結(jié)石患者的門(mén)診開(kāi)支和醫(yī)生辦公開(kāi)支4.90億美元用于結(jié)石患者的急診開(kāi)支。因?yàn)榻Y(jié)石的高發(fā)年齡為20-60歲，所以還要加上該人群的誤全球性的。本章的目的在于評(píng)估在不同醫(yī)療系2、費(fèi)用構(gòu)成支出進(jìn)一步分為治療相關(guān)支出和預(yù)防相關(guān)支出(如評(píng)估和醫(yī)療管理)。當(dāng)考慮到醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用時(shí)，就一定會(huì)考慮到住院Chandhoke等的國(guó)際經(jīng)濟(jì)研究發(fā)現(xiàn)：在不同國(guó)家，體外碎石，輸尿管鏡同時(shí)激光碎石的治療費(fèi)用差別最大達(dá)20倍。甚至在一個(gè)國(guó)家內(nèi)治療費(fèi)用著輸尿管鏡和體外碎石等治療的費(fèi)用在不同國(guó)家有顯著的差異呢?研究數(shù)據(jù)表明：輸尿管鏡在德國(guó)的費(fèi)用為160美元，而在瑞士則為1900美元。當(dāng)。而唯一導(dǎo)致治療費(fèi)用不同的現(xiàn)實(shí)原因是：(一)如果本國(guó)生產(chǎn)輸尿管鏡等設(shè)備的話(huà)，就可以較低的價(jià)格買(mǎi)入，這是成本大大降低；(二)該國(guó)支持的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如CMS,決定住院和外科手術(shù)的費(fèi)用，還決定醫(yī)生的濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究阻礙重重。雖然不同國(guó)家的治療和管理策略的費(fèi)用-效果的評(píng)估有一定的效果，但卻無(wú)法推廣到全球。如果對(duì)同樣的治療方法有一個(gè)國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)，這將對(duì)評(píng)估各國(guó)的治療費(fèi)用4、急性結(jié)石病的管理急性結(jié)石病的管理相關(guān)費(fèi)用包括門(mén)診病人的急診和診所的就診兩部分的支出。那些就真的病人往往是有癥狀的，需要靜脈輸液和止痛處理analgesic,甚至住院治療。另外，評(píng)估病人的病情還需輔助檢查：X-平片和實(shí)驗(yàn)室檢查。這進(jìn)一步增加了治療費(fèi)用，在美國(guó)估計(jì)每年每100000人中就有226人因結(jié)石病而入急診室就診。與門(mén)診病人相比，住院病人的急性結(jié)石疾病的管理的支出影響著結(jié)石病的總花費(fèi)。在美國(guó)，結(jié)石病人多數(shù)在門(mén)診治療，而結(jié)石病的住院率在全球有著顯著的差異。美國(guó)和Sweden瑞典的住，住院率較低，分別為29%和38%,而在德國(guó)，69%的尿石癥患者住院治療。愛(ài)丁堡的西部總醫(yī)院的尿石癥的住院率為43.5%。10多年以前對(duì)4895位接受內(nèi)科治療的尿石癥患者的研究表明：平均住院時(shí)間為2.65天，平均住院費(fèi)用喂2153美元。最近美國(guó)泌尿系疾病項(xiàng)目的研究表明：2000年的平均住院時(shí)間為2.2天，即使是住院治療，最終也只有25%的病人需進(jìn)行外科治療。減少住院治療，并早期決定住院病人是否需外科治療是減少住院時(shí)間的另外，決定是繼續(xù)觀察等待自然排石還是采取外科干預(yù)這個(gè)過(guò)程亦能增加結(jié)石病的治療費(fèi)用。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)說(shuō)，等待病人自然排石是最廉價(jià)的治療方法，但是這也增加了患者的急診求治的頻率，一旦排石失敗仍需2704位病人的薈萃分析表明，遠(yuǎn)端的輸尿管結(jié)石的自然排石率為45%,中斷的為22%,近端的為12%。該研究還表明：結(jié)石的大小對(duì)自然排石有很大的影響，且2/3的結(jié)石在結(jié)石病癥狀出現(xiàn)后的4個(gè)星期自然排出。管結(jié)石，觀察治療節(jié)省1200美元；而對(duì)與近端輸尿管結(jié)石則能節(jié)省400試驗(yàn)(包括693為病人)的薈萃分析評(píng)價(jià)了藥物治療的價(jià)值。該分析表明：石率增加了69%(混合危險(xiǎn)比1.65,95%CI1.45-1.88)。5、外科治療國(guó)每100000人就有339-486人因結(jié)石疾病而進(jìn)行外科治療；數(shù)據(jù)同時(shí)數(shù)據(jù)類(lèi)似),URS在CMS和CHCPE中分別為41%和42%,經(jīng)皮腎臟穿刺取石術(shù)(PCNL)分別為4%和6%。而外科治療的方法是根據(jù)多個(gè)因素決定的，這些因素包括結(jié)石的性質(zhì)(大小，位置和成分),腎臟/輸尿科治療的成功率和治療費(fèi)用又因輸尿管結(jié)石和國(guó)的治療費(fèi)用是不精確的，也是沒(méi)有實(shí)際意義。Chandhoke調(diào)查了10個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)，發(fā)現(xiàn)SWL的費(fèi)用從373美元到9924美元，而URS從491美元到8108美元。在澳大利亞、德國(guó)、日本、英國(guó)和美國(guó)，SWL土耳其URS花費(fèi)更多。因此，在同一醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)最低本高效的方法確定腎結(jié)石在AUA指南中，對(duì)腎結(jié)石的管理有了很大的改變：PCNL是鹿角結(jié)石PCNL的治療效果。一個(gè)多中心隨機(jī)研究表明：對(duì)于<1cm的腎下極結(jié)石SWL和URS的治療后無(wú)石率分別為35%和50%(p無(wú)明顯差別)。而在另一個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)中比較了在有癥狀的<=30mm的腎下極結(jié)石治療中SWL和PCNL的治療效果，結(jié)果PCNL的效果遠(yuǎn)優(yōu)于SWL(分別為95%瞻性的隨機(jī)的試驗(yàn)比較了SWL和PCNL治療含鈣腎結(jié)石的治療費(fèi)用；該試驗(yàn)中對(duì)49位患腎結(jié)石患者進(jìn)行了研究，每位患者的結(jié)石為中等大小，直徑在4-30mm之間，并對(duì)采用PCNL的21位病人和采用SWL的28位病人進(jìn)行了比較。結(jié)果表明采用SWL為首選的病人的平均治療費(fèi)用較低，但是1年后的隨訪(fǎng)結(jié)果表明，兩種方法的費(fèi)用差距減小了。另一個(gè)堆30為分別采用"tubeless"PCNL、“mini-PNCL”和標(biāo)準(zhǔn)的PCNL,結(jié)果表明"tubeless"PCNL為費(fèi)用-效果最高的方法。逐漸被建立起來(lái)，用來(lái)評(píng)估特別的治療方案不是CT來(lái)評(píng)估治療后的無(wú)石率，無(wú)石率會(huì)更高。然而，May和Chandhoke等比較了在他們所在醫(yī)院SWL和PCNL治療單個(gè)低位腎結(jié)石的所需花費(fèi)(SWL為8213美元，PCNL為26622美元；處理并發(fā)癥的花費(fèi)),同時(shí)他們依據(jù)一個(gè)已發(fā)表的薈萃分析比較了兩者的下極<1cm和1-2cm的結(jié)石，采用SWL的費(fèi)用較低，而若采用PCNL費(fèi)用將分別在11099美元和12258美元；但對(duì)于>2cm的結(jié)石時(shí)，則是采用PCNL的費(fèi)用較低，仍在21059美元以下。因?yàn)樵谒麄兊臋C(jī)構(gòu)中，不伴有并發(fā)癥的PCNL的費(fèi)用低于15000美元，因此，作者認(rèn)為：對(duì)于腎下極單顆的直徑>2cm的結(jié)石，PCNL是費(fèi)用-效果最高的方法；而當(dāng)率較低。Chandhoke和其同事通過(guò)決策模型比較了在治療鹿角結(jié)石時(shí)SWL和了當(dāng)?shù)夭捎瞄_(kāi)放手術(shù)和PCNL治療直徑>6cm的鹿角結(jié)石的各自的費(fèi)用，研究結(jié)果尚未發(fā)表。該研究開(kāi)始與1998年1月，與2002年12月結(jié)束，些均為干擾因素。而5年時(shí)間被作為可掙回主要醫(yī)療費(fèi)用的所需時(shí)間。在法的選擇，是開(kāi)放手術(shù)還是經(jīng)皮穿刺手術(shù)，均由個(gè)人的會(huì)診醫(yī)生來(lái)決定。該研究對(duì)13位采用開(kāi)放手術(shù)的病人和19位采用PCNL的病人進(jìn)行了分析，而且兩組病人均需同時(shí)采用SWL來(lái)獲得更好的結(jié)石清除率。而兩組病人的術(shù)前準(zhǔn)備工作需要3252克洛。開(kāi)放手術(shù)和經(jīng)皮穿刺手術(shù)的麻醉費(fèi)用分別為2816克洛和2219克洛，手術(shù)操作過(guò)程費(fèi)用分別為1557克洛和4785克洛，手術(shù)總費(fèi)用分別為10040克洛和13172克洛，整個(gè)治療過(guò)程的總費(fèi)用分別為23126克洛和28752克洛。雖然該研究的數(shù)據(jù)未能反應(yīng)整個(gè)國(guó)家的特點(diǎn)，但是至少2.2%和12.1%,而需要全麻/局部腰麻的比率為94.3%和28.3%。另外，門(mén)診的常規(guī)治療手段，而對(duì)首發(fā)輸尿管結(jié)石URURS的高無(wú)石率，而SWL的復(fù)發(fā)率較高，導(dǎo)致后續(xù)治療費(fèi)用的增加。Parker和其同事發(fā)現(xiàn)在美國(guó)URS較SWL費(fèi)用低6205美元，因?yàn)閁RS的成功率達(dá)91%,erSWL僅為55%。Wuet等同樣發(fā)現(xiàn)URS是更加低本高效的方法，因?yàn)槠錈o(wú)石率高達(dá)83.2%(84/101),而SWL僅為63.9% (76/119).目前一些決策分析被用來(lái)比較治療輸尿管結(jié)石的各種方法的他們對(duì)1988年到1994年之間出版的數(shù)據(jù)進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果表明URS的無(wú)石率為92%而SWL為74%;而平均治療費(fèi)用則是SWL較URS高21%。他們的模型考慮了并發(fā)癥的花費(fèi)，并假定首次治療失敗后的治療流程：首先采用SWL,失敗后則用URS,最后采用開(kāi)放手術(shù)。通過(guò)該分析，SWL的治療費(fèi)用下降了1107美元，已接近URS的治療費(fèi)用。另一有Lotan和其同事利用決策分析對(duì)輸尿管遠(yuǎn)端、中斷和近端結(jié)石3種治療方法(觀察法，SWL和URS)的平均治療成功率，通過(guò)他們所在機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)評(píng)估了治療花費(fèi)。URS的治療費(fèi)用較SWL低(2645美元和4225美元);根據(jù)文獻(xiàn)回顧，URS治療中段和近段輸尿管結(jié)石療效較URS治療輸尿管各段結(jié)石所需費(fèi)用均低于SWL,兩種方法的治療近段calculi結(jié)石的費(fèi)用差別為1440美元，中段為1670美元，遠(yuǎn)段為1750美元。然而URS在治療費(fèi)用的優(yōu)勢(shì)并不是在所有國(guó)家都存在，有些國(guó)家SWL的治療費(fèi)用與URS相近甚至更少。低本高效的觀點(diǎn)來(lái)看，評(píng)估和日常藥物治療的花機(jī)會(huì)。當(dāng)然主要的影響因素是各個(gè)國(guó)家的藥物治療的費(fèi)用很大一部分卻要病人自己負(fù)擔(dān)；這使藥療的費(fèi)用，再者藥物治療要求日常服藥，而外科治療的次數(shù)則少之又少。每年的藥物治療的費(fèi)用高達(dá)508美元將近一次URS(4185美元)或者SWL(6697美元)的費(fèi)用的10%。在英國(guó)，藥物治療的補(bǔ)助較高，使每年藥療費(fèi)用僅98美元，與URS(3442美元)和SWL(1462美元)相比，僅為外科方法平均費(fèi)用的4%。根據(jù)MEPS的數(shù)據(jù)，對(duì)美國(guó)1996-1998間每年的治療泌尿結(jié)石的處方藥的支出從400萬(wàn)美元上升至1400萬(wàn)美元。除了藥療外，增加水的攝要因素，如1、單一的飲食調(diào)節(jié)就能減少結(jié)石形成率，而大多的藥物治療方案包括飲食調(diào)節(jié)。2、每年僅有10%-20%的新發(fā)結(jié)石的病人有癥狀，療治療隨意選定的鈣結(jié)石復(fù)發(fā)的患者，且未評(píng)估而對(duì)結(jié)石復(fù)發(fā)的患者(0.3個(gè)結(jié)石/人/年),單一的飲食調(diào)節(jié)，同時(shí)經(jīng)驗(yàn)性治療(未進(jìn)行代謝評(píng)估的)是最低本高效的方法。而在國(guó)際成本調(diào)查加拿大，瑞士和瑞典)直接藥物治療(藥物治療依據(jù)代謝評(píng)估而定的)的來(lái)說(shuō)，患者因就診而誤工造成的損失有著很大的影響。從25個(gè)大型的美國(guó)雇傭部門(mén)獲得的、包括300000受益者的關(guān)于醫(yī)療和藥物治療要求數(shù)據(jù)表明：結(jié)石患者每年的醫(yī)療費(fèi)用較非結(jié)石患者多3500美元(分別是6532美元和3038美元);結(jié)石