執(zhí)行醫(yī)囑制度

執(zhí)行醫(yī)囑制度?一、總則1.目的為規(guī)范醫(yī)囑的開具、執(zhí)行、核對等流程，確保醫(yī)療行為的準確性、安全性和規(guī)范性，保障患者的醫(yī)療質量和安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內所有臨床科室及相關醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中涉及醫(yī)囑的處理。

二、醫(yī)囑的種類1.長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當醫(yī)生注明停止時間后失效。長期醫(yī)囑包括護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、各種治療性措施等。2.臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內，應在短時間內執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st），通常只執(zhí)行一次。臨時醫(yī)囑包括各種檢查、檢驗、治療、手術等。3.備用醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑（prn）：有效時間在24小時以上，必要時用，由醫(yī)生注明停止時間方為失效，并需注明間隔時間。臨時備用醫(yī)囑（sos）：僅在12小時內有效，必要時使用，只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效。

三、醫(yī)囑的開具1.開具原則醫(yī)生應根據患者病情、診斷和治療需要，按照醫(yī)療規(guī)范和診療指南開具醫(yī)囑。醫(yī)囑內容應準確、清晰、完整，包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷、醫(yī)囑內容、開具日期及時間、醫(yī)生簽名等。開具醫(yī)囑時應使用醫(yī)學術語，藥物名稱應使用通用名，不得使用化學分子式、商品名等不規(guī)范名稱。2.開具流程醫(yī)生在診療過程中，根據病情需要，直接在電子病歷系統(tǒng)或紙質醫(yī)囑單上開具醫(yī)囑。對于新入院患者，醫(yī)生應在入院后及時完成首次醫(yī)囑的開具，包括基本信息、護理級別、飲食、必要的檢查檢驗等。開具醫(yī)囑后，醫(yī)生應認真核對，確保無誤。

四、醫(yī)囑的轉抄與重整1.轉抄要求護士應及時、準確地將醫(yī)生開具的醫(yī)囑轉抄至醫(yī)囑執(zhí)行單或護理記錄單上。轉抄時應注明執(zhí)行時間，并簽全名。轉抄后的醫(yī)囑應再次核對，確保與原醫(yī)囑一致。2.重整醫(yī)囑當患者的長期醫(yī)囑調整較多或需要重新整理時，應進行重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時，在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅線，在紅線下用紅筆注明"重整醫(yī)囑"及日期。將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原日期順序抄錄在紅線下，新開的長期醫(yī)囑按要求依次開具。重整醫(yī)囑后，護士應核對無誤，并簽全名。

五、醫(yī)囑的執(zhí)行1.執(zhí)行原則護士必須嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行，不得擅自更改或不執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護士應及時與開具醫(yī)囑的醫(yī)生溝通，核實無誤后方可執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑時應遵守操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。2.執(zhí)行流程護士接到醫(yī)囑后，應認真閱讀并確認醫(yī)囑內容，準備執(zhí)行所需的物品和設備。執(zhí)行醫(yī)囑時，應雙人核對醫(yī)囑信息，包括患者姓名、床號、醫(yī)囑內容、執(zhí)行時間等。對于注射、輸液等治療性醫(yī)囑，應嚴格遵守無菌操作原則，準確掌握劑量、濃度、速度等。執(zhí)行醫(yī)囑后，應在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽全名，并注明執(zhí)行時間。對于一些特殊醫(yī)囑，如特級護理、特殊飲食等，應嚴格按照相應的護理規(guī)范執(zhí)行，并做好記錄。3.執(zhí)行時間臨時醫(yī)囑應在規(guī)定時間內盡快執(zhí)行，一般st醫(yī)囑應立即執(zhí)行，其他臨時醫(yī)囑原則上應在15分鐘內執(zhí)行。長期醫(yī)囑的執(zhí)行時間應嚴格按照醫(yī)囑要求，按時執(zhí)行。備用醫(yī)囑根據病情需要，由醫(yī)生注明執(zhí)行時間或由護士在必要時執(zhí)行。4.醫(yī)囑執(zhí)行的中斷與恢復因特殊情況需要中斷醫(yī)囑執(zhí)行時，護士應及時向醫(yī)生報告，并在護理記錄中注明原因。當需要恢復醫(yī)囑執(zhí)行時，應重新核對醫(yī)囑，確認無誤后按照執(zhí)行流程進行操作。

六、醫(yī)囑的核對與處理1.每日核對每班護士應對當日執(zhí)行的醫(yī)囑進行核對，包括醫(yī)囑執(zhí)行單與護理記錄單的核對。核對內容包括醫(yī)囑內容、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等，確保一致。2.每周總核對每周由護士長組織護士對本周所有醫(yī)囑進行總核對?？偤藢ㄡt(yī)囑執(zhí)行情況、醫(yī)囑變更情況、醫(yī)囑停止情況等，發(fā)現問題及時查明原因并處理。3.醫(yī)囑的停止與作廢醫(yī)生根據患者病情變化或治療結束等情況，及時開具停止醫(yī)囑。停止醫(yī)囑應注明停止日期及時間，并簽全名。對于作廢的醫(yī)囑，醫(yī)生應在醫(yī)囑單上注明"作廢"字樣，并簽全名。護士應在相應的執(zhí)行單上注明"作廢"，并停止執(zhí)行。4.醫(yī)囑錯誤的處理發(fā)現醫(yī)囑錯誤時，護士應立即停止執(zhí)行，并及時報告醫(yī)生和護士長。醫(yī)生應及時糾正錯誤醫(yī)囑，重新開具正確的醫(yī)囑，并對錯誤醫(yī)囑進行分析，采取相應的防范措施。對因醫(yī)囑錯誤導致的不良后果，應按照醫(yī)院的醫(yī)療事故處理規(guī)定進行處理。

七、醫(yī)囑的保存與管理1.保存期限醫(yī)囑單應妥善保存，住院期間的醫(yī)囑單隨病歷保存，出院后按照醫(yī)院檔案管理規(guī)定保存一定期限，一般為[具體保存年限]年。2.管理要求醫(yī)囑單應保持整潔、完整，不得隨意涂改、撕毀。醫(yī)院應建立醫(yī)囑管理制度，定期對醫(yī)囑的開具、執(zhí)行、核對等情況進行檢查和分析，持續(xù)改進醫(yī)囑管理工作。電子醫(yī)囑系統(tǒng)應具備完善的權限管理和數據備份功能，確保醫(yī)囑信息的安全、準確和可追溯。

八、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院醫(yī)療質量管理部門定期對醫(yī)囑制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，包括醫(yī)囑開具的規(guī)范性、醫(yī)囑執(zhí)行的準確性、醫(yī)囑核對的及時性等?？剖易o士長應加強對本科室醫(yī)囑執(zhí)行情況的日常監(jiān)督，及時發(fā)現和糾正存在的問題。2.考核評價將醫(yī)囑制度的執(zhí)行情況納入醫(yī)務人員的績效考核內容，對嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度、表現優(yōu)秀的醫(yī)務人員給予表彰和獎勵。對違反醫(yī)囑制度的醫(yī)務人員，按照醫(yī)院相關規(guī)定進行批評教育、警告、罰款等處理；情節(jié)嚴重的，給予暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)證書等處罰。

九、附則1.本制度自發(fā)布之日起生效實施。2.本制度由醫(yī)院[具體部