先診療后付費(fèi)協(xié)議書(shū)文檔

先診療后付費(fèi)協(xié)議書(shū)文檔?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________

乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________

鑒于乙方因自身疾病需要在甲方處接受診療服務(wù)，為方便乙方就醫(yī)，簡(jiǎn)化就醫(yī)流程，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，就乙方在甲方處享受先診療后付費(fèi)服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、服務(wù)內(nèi)容1.甲方同意乙方在符合相關(guān)規(guī)定的情況下，享受先診療后付費(fèi)服務(wù)模式。即乙方在甲方就診時(shí)，無(wú)需預(yù)先繳納醫(yī)療費(fèi)用，待診療結(jié)束后，按照約定的時(shí)間和方式支付醫(yī)療費(fèi)用。2.乙方在就診過(guò)程中，應(yīng)按照甲方的診療流程和醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，積極配合治療，如實(shí)提供個(gè)人信息及病情相關(guān)情況。

二、費(fèi)用范圍及結(jié)算方式1.費(fèi)用范圍本協(xié)議所指的醫(yī)療費(fèi)用包括乙方在甲方接受診療服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、床位費(fèi)等所有應(yīng)由乙方支付的費(fèi)用。具體費(fèi)用明細(xì)以甲方出具的費(fèi)用清單為準(zhǔn)。2.結(jié)算方式乙方應(yīng)在診療結(jié)束后[X]個(gè)工作日內(nèi)，到甲方指定的地點(diǎn)辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。結(jié)算時(shí)，乙方需按照費(fèi)用清單支付全部醫(yī)療費(fèi)用。甲方應(yīng)在乙方結(jié)算前，向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，以便乙方核對(duì)費(fèi)用明細(xì)。如乙方對(duì)費(fèi)用有異議，應(yīng)在收到費(fèi)用清單后的[X]個(gè)工作日內(nèi)提出，甲方應(yīng)及時(shí)進(jìn)行核實(shí)和解釋。乙方可選擇以下方式支付醫(yī)療費(fèi)用：現(xiàn)金支付：乙方直接以現(xiàn)金形式支付給甲方。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方將醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，轉(zhuǎn)賬信息如下：開(kāi)戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________銀行賬號(hào)：____________________第三方支付平臺(tái)支付：乙方通過(guò)甲方認(rèn)可的第三方支付平臺(tái)（如微信支付、支付寶支付等）支付醫(yī)療費(fèi)用。

三、信用評(píng)估與額度設(shè)定1.甲方將對(duì)乙方進(jìn)行信用評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括乙方的身份信息、就醫(yī)記錄、信用狀況等。信用評(píng)估結(jié)果將作為確定乙方先診療后付費(fèi)額度的依據(jù)。2.根據(jù)信用評(píng)估結(jié)果，甲方為乙方設(shè)定先診療后付費(fèi)額度。初始額度為人民幣[X]元。如乙方在享受先診療后付費(fèi)服務(wù)期間信用良好，甲方可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)提高額度；如乙方出現(xiàn)欠費(fèi)、逾期支付等不良信用行為，甲方有權(quán)降低額度或暫停乙方的先診療后付費(fèi)服務(wù)。3.乙方應(yīng)妥善保管個(gè)人身份信息及相關(guān)診療憑證，不得將其轉(zhuǎn)借他人使用。如因乙方原因?qū)е滦畔⑿孤痘蛩嗣坝靡曳矫x就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用及糾紛，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

四、雙方權(quán)利與義務(wù)

（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供個(gè)人信息及病情相關(guān)情況，以便進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和治療。有權(quán)根據(jù)乙方的病情和診療需要，合理安排檢查、治療等醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)在乙方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，采取相應(yīng)的催款措施，如電話催款、書(shū)面催款等。如乙方出現(xiàn)欠費(fèi)、逾期支付等不良信用行為，有權(quán)暫停乙方的先診療后付費(fèi)服務(wù)，并要求乙方立即結(jié)清欠費(fèi)。有權(quán)根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)、政策規(guī)定及醫(yī)院實(shí)際情況，對(duì)先診療后付費(fèi)服務(wù)模式進(jìn)行調(diào)整和完善。2.義務(wù)按照國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律法規(guī)、診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的診療服務(wù)。安排專人負(fù)責(zé)乙方先診療后付費(fèi)服務(wù)的相關(guān)工作，包括費(fèi)用結(jié)算、催款通知等，確保服務(wù)流程順暢。在乙方就診過(guò)程中，及時(shí)告知乙方各項(xiàng)檢查、治療的必要性、風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用情況，保障乙方的知情權(quán)。對(duì)乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療信息嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。

（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)在甲方處享受先診療后付費(fèi)服務(wù)，按照約定的流程和方式接受診療。有權(quán)對(duì)甲方的診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如對(duì)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度、診療水平等不滿意，可向甲方提出意見(jiàn)和建議。在對(duì)醫(yī)療費(fèi)用有異議時(shí)，有權(quán)要求甲方進(jìn)行核實(shí)和解釋。2.義務(wù)就診前，應(yīng)如實(shí)向甲方提供個(gè)人身份信息、聯(lián)系方式、病情等相關(guān)信息，并簽署《先診療后付費(fèi)承諾書(shū)》。按照甲方的診療流程和醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，積極配合治療，按時(shí)接受檢查、治療等醫(yī)療服務(wù)。在診療結(jié)束后，應(yīng)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式，及時(shí)辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，支付醫(yī)療費(fèi)用。如乙方因自身原因需要變更就診信息或取消預(yù)約診療，應(yīng)提前[X]個(gè)工作日通知甲方。否則，由此給甲方造成的損失，由乙方承擔(dān)。乙方在享受先診療后付費(fèi)服務(wù)期間，應(yīng)遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度，愛(ài)護(hù)醫(yī)院設(shè)施設(shè)備，維護(hù)醫(yī)院秩序。

五、欠費(fèi)處理1.如乙方未在約定的時(shí)間內(nèi)支付醫(yī)療費(fèi)用，即構(gòu)成欠費(fèi)。甲方將按照以下方式進(jìn)行處理：甲方將通過(guò)電話、短信、書(shū)面通知等方式向乙方催款，告知乙方欠費(fèi)金額及應(yīng)支付的期限。乙方在收到催款通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)仍未支付欠費(fèi)的，甲方有權(quán)暫停乙方的后續(xù)診療服務(wù)，直至乙方結(jié)清欠費(fèi)。如乙方欠費(fèi)超過(guò)[X]個(gè)月，甲方將采取進(jìn)一步的法律措施追討欠費(fèi)，包括但不限于向人民法院提起訴訟等。由此產(chǎn)生的一切費(fèi)用（如訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）均由乙方承擔(dān)。2.乙方如因經(jīng)濟(jì)困難等特殊原因無(wú)法按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通協(xié)商，提出合理的解決方案。甲方可視具體情況，給予乙方一定的寬限期或協(xié)商制定分期支付計(jì)劃。

六、風(fēng)險(xiǎn)告知1.雖然甲方為乙方提供了先診療后付費(fèi)服務(wù)，但乙方仍需承擔(dān)因自身病情變化導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加的風(fēng)險(xiǎn)。如乙方在診療過(guò)程中出現(xiàn)病情加重、需要進(jìn)行額外的檢查或治療等情況，可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用超出原預(yù)算。2.乙方在享受先診療后付費(fèi)服務(wù)期間，如因自身原因發(fā)生意外事故、違反醫(yī)院規(guī)章制度等導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)責(zé)任，由乙方自行承擔(dān)。3.甲方將盡最大努力為乙方提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，但由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性和不確定性，醫(yī)療結(jié)果可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和不可預(yù)測(cè)性。甲方不對(duì)乙方的診療結(jié)果做出任何形式的保證或承諾。乙方應(yīng)充分了解并接受上述風(fēng)險(xiǎn)。

七、協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在履行本協(xié)議過(guò)程中，如遇國(guó)家法律法規(guī)、政策調(diào)整或不可抗力等因素導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決相關(guān)事宜，本協(xié)議可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行變更或解除。3.如乙方出現(xiàn)以下情形之一，甲方有權(quán)解除本協(xié)議：乙方故意隱瞞或提供虛假個(gè)人信息及病情相關(guān)情況。乙方多次欠費(fèi)且經(jīng)甲方催款后仍拒不支付。乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，經(jīng)甲方多次提醒仍未改正，且對(duì)甲方的診療服務(wù)造成嚴(yán)重影響。4.本協(xié)議解除后，乙方應(yīng)立即結(jié)清所有欠費(fèi)，并按照甲方的要求辦理相關(guān)手續(xù)。

八、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

九、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿后，如雙方均無(wú)異議，則自動(dòng)延續(xù)[X]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日

乙方（簽字）：____________________簽訂日期：______年____月____日

附件：《先診療后付費(fèi)承諾書(shū)》

本人/本家屬（姓名：____________________，身份證號(hào)碼：____________________）作為患者，自愿選擇在[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]享受先診療后付費(fèi)服務(wù)。為確保該服務(wù)的順利實(shí)施，本人/本家屬鄭重承諾如下：

1.就診前，如實(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供本人/本家屬的個(gè)人身份信息、聯(lián)系方式、病情等相關(guān)信息，并積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息核實(shí)。2.在就診過(guò)程中，嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療流程和醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，積極配合治療，按時(shí)接受檢查、治療等醫(yī)療服務(wù)。3.診療結(jié)束后，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)與本人/本家屬簽訂的《先診療后付費(fèi)協(xié)議書(shū)》約定的時(shí)間和方式，及時(shí)辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，支付醫(yī)療費(fèi)用。4.如因本人/本家屬原因需要變更就診信息或取消預(yù)約診