2025成人患者營(yíng)養(yǎng)不良診斷與應(yīng)用指南要點(diǎn)解讀課件

成人患者營(yíng)養(yǎng)不良診斷與應(yīng)用指南要點(diǎn)解讀（2025）目錄01前言02主要內(nèi)容解讀前言01引言

營(yíng)養(yǎng)不良是影響多種疾病預(yù)后的關(guān)鍵性因素，尤其是老年、手術(shù)和危重癥患者。隨著疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）和按病種分值付費(fèi)（DIP）在中國(guó)的實(shí)施，明確營(yíng)養(yǎng)不良的診斷及治療，有助于改善臨床決策和患者預(yù)后。

指南涵蓋了成人患者營(yíng)養(yǎng)不良的定義、流行病學(xué)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和多層次營(yíng)養(yǎng)評(píng)估以及診斷的全過(guò)程，并針對(duì)不同患者群體（如肥胖、危重癥患者）提出個(gè)性化診斷策略，提出營(yíng)養(yǎng)不良診斷的規(guī)范流程，最終形成27個(gè)問(wèn)題、38條推薦意見(jiàn)，以期提升中國(guó)營(yíng)養(yǎng)不良診斷的實(shí)踐能力。營(yíng)養(yǎng)不良的篩查、評(píng)估與診斷02營(yíng)養(yǎng)不良的篩查、評(píng)估與診斷推薦意見(jiàn)1：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查用于快速識(shí)別存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或可能發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的患者，可預(yù)測(cè)臨床結(jié)局。（證據(jù)級(jí)別A，強(qiáng)推薦）推薦意見(jiàn)2：基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，可改善臨床結(jié)局，并產(chǎn)生良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）問(wèn)題1：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查在營(yíng)養(yǎng)不良診斷中有何應(yīng)用價(jià)值？問(wèn)題2：在不同的臨床場(chǎng)景中，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良診斷有何作用？推薦意見(jiàn)3：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可在多種臨床場(chǎng)景中早期、快速地篩檢出可能存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體，通常具有較高的靈敏度，但特異度較低。因此，仍有必要進(jìn)一步實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，以明確營(yíng)養(yǎng)不良的診斷及嚴(yán)重程度。（證據(jù)級(jí)別C，弱推薦）營(yíng)養(yǎng)不良的篩查、評(píng)估與診斷推薦意見(jiàn)4：臨床病史是營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的重要組成部分，涵蓋營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)的臨床表現(xiàn)、疾病史、膳食攝入評(píng)估、食物和藥物過(guò)敏史、食欲及消化吸收等，可全面了解營(yíng)養(yǎng)不良的多維度信息，為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、干預(yù)及監(jiān)測(cè)提供關(guān)鍵參考。（證據(jù)級(jí)別D，弱推薦）問(wèn)題3：臨床采集病史在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中有何作用？問(wèn)題4：人體測(cè)量及體成分分析在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中有何作用？推薦意見(jiàn)5：體重和體質(zhì)指數(shù)（BMI）可反映整體營(yíng)養(yǎng)狀況，體成分分析用于評(píng)估肌肉、脂肪、水分等數(shù)據(jù)。在不同疾病中，低BMI、6個(gè)月內(nèi)體重下降≥5%、肌肉減少等指標(biāo)與營(yíng)養(yǎng)不良預(yù)后密切相關(guān)。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）推薦意見(jiàn)6：小腿圍和上臂中圍可反映肌肉儲(chǔ)備，與肌肉衰減癥及營(yíng)養(yǎng)不良預(yù)后密切相關(guān)。（證據(jù)級(jí)別C，弱推薦）推薦意見(jiàn)7：握力可反映肌肉功能，并與肌肉衰減癥、營(yíng)養(yǎng)不良的生活質(zhì)量和預(yù)后相關(guān)。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）推薦意見(jiàn)8：5次起坐試驗(yàn)（FTSST）可作為評(píng)價(jià)下肢肌肉力量的簡(jiǎn)便替代方法。（證據(jù)級(jí)別B，弱推薦）營(yíng)養(yǎng)不良的篩查、評(píng)估與診斷推薦意見(jiàn)9：血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等內(nèi)臟蛋白可反映營(yíng)養(yǎng)狀況，但不建議單獨(dú)用于診斷營(yíng)養(yǎng)不良。（證據(jù)級(jí)別B，弱推薦）問(wèn)題5：實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)對(duì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估有何作用？推薦意見(jiàn)10：低蛋白血癥是多種疾病死亡或不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）推薦意見(jiàn)11：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）在評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)測(cè)臨床結(jié)局方面具有潛在價(jià)值。（證據(jù)級(jí)別C，弱推薦）問(wèn)題6：如何診斷微營(yíng)養(yǎng)素缺乏？推薦意見(jiàn)12：微營(yíng)養(yǎng)素缺乏的診斷主要依據(jù)病史、臨床癥狀、體征和標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)驗(yàn)室檢查。（證據(jù)級(jí)別C，強(qiáng)推薦）營(yíng)養(yǎng)不良的篩查、評(píng)估與診斷推薦意見(jiàn)13：嚴(yán)重?zé)齻颊叱０殡S維生素D等多種微營(yíng)養(yǎng)素的缺乏。炎癥性腸?。↖BD）患者易缺鐵及多種維生素。短腸綜合征容易影響患者對(duì)鐵及脂溶性維生素的吸收。遠(yuǎn)端回腸切除患者更易缺乏維生素B12，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)微營(yíng)養(yǎng)素的水平。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）問(wèn)題7：特定疾病患者的營(yíng)養(yǎng)不良診斷中應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)哪些微營(yíng)養(yǎng)素？問(wèn)題8：哪些疾病人群需評(píng)估胃腸功能以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生？推薦意見(jiàn)14：嚴(yán)重應(yīng)激或重要臟器急性損傷的患者以及應(yīng)用非甾體類抗炎藥等增加上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的人群，應(yīng)常規(guī)評(píng)估胃腸功能，以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）營(yíng)養(yǎng)不良的篩查、評(píng)估與診斷推薦意見(jiàn)15：急性胃腸功能損傷（AGI）分級(jí)和進(jìn)食-惡心-嘔吐-查體-癥狀持續(xù)時(shí)間評(píng)分工具（I-FEED）可用于術(shù)后胃腸道評(píng)估。（證據(jù)級(jí)別C，弱推薦）問(wèn)題9：哪些胃腸功能評(píng)估方法可用于預(yù)測(cè)臨床結(jié)局？推薦意見(jiàn)16：AGI分級(jí)對(duì)預(yù)測(cè)危重癥患者的病死率及預(yù)后均有價(jià)值。（證據(jù)級(jí)別B，弱推薦）推薦意見(jiàn)17：可根據(jù)所需腸外營(yíng)養(yǎng)的類型和容量來(lái)區(qū)分慢性腸衰竭的嚴(yán)重程度，并與結(jié)局相關(guān)。（證據(jù)級(jí)別B，弱推薦）問(wèn)題10：哪些生物標(biāo)志物可用于胃腸功能障礙診斷？推薦意見(jiàn)18：血清腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP）、瓜氨酸、D-乳酸和二胺氧化酶等生物標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)可提高胃腸功能障礙的預(yù)測(cè)效能，并對(duì)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施具有指導(dǎo)意義。（證據(jù)級(jí)別C，弱推薦）營(yíng)養(yǎng)不良的篩查、評(píng)估與診斷推薦意見(jiàn)19：SGA、PG-SGA、MNA、GLIM等工具均可綜合評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并用于診斷營(yíng)養(yǎng)不良，GLIM正逐步獲得公認(rèn)。（證據(jù)級(jí)別A，強(qiáng)推薦）問(wèn)題11：哪些綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具可用于診斷營(yíng)養(yǎng)不良？問(wèn)題12：GLIM營(yíng)養(yǎng)不良診斷應(yīng)遵循何種工作流程？推薦意見(jiàn)20：GLIM營(yíng)養(yǎng)不良診斷流程采用兩步法。第一步為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，確定患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于篩查出有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者，再進(jìn)行第二步的營(yíng)養(yǎng)不良診斷。診斷包括3個(gè)表型標(biāo)準(zhǔn)和2個(gè)病因標(biāo)準(zhǔn)，需至少符合1個(gè)表型標(biāo)準(zhǔn)和1個(gè)病因標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為營(yíng)養(yǎng)不良。（證據(jù)級(jí)別A，強(qiáng)推薦）營(yíng)養(yǎng)不良的篩查、評(píng)估與診斷推薦意見(jiàn)21：使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的GLIM營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，包括MUST、MNA-SF、NRS-2002、SNAQ等。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）問(wèn)題13：如何選擇GLIM營(yíng)養(yǎng)不良診斷流程第一步所適用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具？問(wèn)題14：GLIM診斷中的表型標(biāo)準(zhǔn)是什么？推薦意見(jiàn)22：GLIM診斷的表型標(biāo)準(zhǔn)包括低BMI、體重下降和肌肉量減少：（1）低BMI標(biāo)準(zhǔn)為年齡<70歲時(shí)，BMI<18.5kg/m2；或年齡≥70歲，BMI<20kg/m2。（2）體重下降為：6個(gè)月內(nèi)體重下降5%~10%或6個(gè)月以上體重下降10%~20%為中度營(yíng)養(yǎng)不良，6個(gè)月內(nèi)體重下降率≥10%或6個(gè)月以上體重下降率≥20%為重度營(yíng)養(yǎng)不良。（3）建議結(jié)合骨骼肌量減少（RMM）進(jìn)行GLIM診斷。至少滿足1個(gè)上述表型標(biāo)準(zhǔn)即符合GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)。（證據(jù)級(jí)別A，強(qiáng)推薦）營(yíng)養(yǎng)不良的篩查、評(píng)估與診斷推薦意見(jiàn)23：建議采用骨骼肌面積指數(shù)（SMI）、四肢骨骼肌指數(shù)（ASMI）或去脂體質(zhì)指數(shù)（FFMI）作為肌肉量減少的判斷依據(jù)。當(dāng)無(wú)法獲得上述指標(biāo)時(shí)，可以小腿圍作為替代指標(biāo)。（證據(jù)級(jí)別C，弱推薦）問(wèn)題15：如何評(píng)估GLIM中肌肉量減少的指標(biāo)及切點(diǎn)值？問(wèn)題16：基于GLIM診斷中病因?qū)W陽(yáng)性的炎癥標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)如何確定？推推薦意見(jiàn)25：AI技術(shù)有助于GLIM的輔助診斷，可提高診斷的準(zhǔn)確性和有效率。（證據(jù)級(jí)別B，弱推薦）問(wèn)題17：人工智能（AI）技術(shù)在輔助GLIM營(yíng)養(yǎng)不良診斷中有何作用？推薦意見(jiàn)24：炎癥反應(yīng)是GLIM病因?qū)W判斷標(biāo)準(zhǔn)之一。CRP/超敏CRP（hypersensitiveCRP，hs-CRP）升高且NLR升高、白蛋白下降，中性粒細(xì)胞升高等可能作為GLIM營(yíng)養(yǎng)不良的炎癥陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。建議將CRP介于3.0~50mg/L定義為輕中度炎癥，>50mg/L定義為重度炎癥。（證據(jù)級(jí)別B，弱推薦）特殊人群的營(yíng)養(yǎng)不良診斷03特殊人群的營(yíng)養(yǎng)不良診斷推薦意見(jiàn)26：肥胖癥的營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估應(yīng)注重人體成分的變化，強(qiáng)化功能狀態(tài)評(píng)估的權(quán)重，識(shí)別肥胖性肌肉衰減癥的發(fā)生。（證據(jù)級(jí)別C，弱推薦）問(wèn)題18：對(duì)于肥胖癥患者，應(yīng)如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估？問(wèn)題19：如何進(jìn)行SO的營(yíng)養(yǎng)診斷？推薦意見(jiàn)28：建議危重癥患者在入院24h內(nèi)使用NRS-2002或NUTRIC評(píng)分完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。（證據(jù)級(jí)別A，強(qiáng)推薦）推薦意見(jiàn)29：對(duì)于NRS-2002評(píng)分<5分的患者，仍需繼續(xù)監(jiān)測(cè)體重、能量和蛋白質(zhì)攝入，并在3d后重新評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。（證據(jù)級(jí)別A，強(qiáng)推薦）問(wèn)題20：對(duì)于危重癥患者，應(yīng)采用何種方法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查？推薦意見(jiàn)27：采用篩查-診斷-分級(jí)的流程進(jìn)行SO診斷。需要分別篩查和評(píng)估體脂肪量過(guò)多、肌肉不足及肌肉功能下降，并基于并發(fā)癥狀況進(jìn)行分級(jí)。（證據(jù)級(jí)別B，強(qiáng)推薦）特殊人群的營(yíng)養(yǎng)不良診斷推薦意見(jiàn)30：肌肉量是反映危重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)。CT和MRI可用于評(píng)估肌肉量，床旁超聲簡(jiǎn)便易行，可推薦用于危重癥患者的肌肉量和質(zhì)量評(píng)估。（證據(jù)級(jí)別C，弱推薦）問(wèn)題21：應(yīng)如何準(zhǔn)確評(píng)估危重癥患者的肌肉量？推薦意見(jiàn)31：BIA可用于評(píng)估和監(jiān)測(cè)危重癥患者的體成分變化，尤其是肌肉量、相位角和水平衡，定期檢測(cè)有助于及時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃。（證據(jù)級(jí)別C，弱推薦）推薦意見(jiàn)32：CRP/hs-CRP是評(píng)估危重癥患者炎癥反應(yīng)程度的主要指標(biāo)，結(jié)合白細(xì)胞介素-6（IL-6）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）等指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷更為準(zhǔn)確。（證據(jù)級(jí)別C，弱推薦）問(wèn)題22：哪些炎癥指標(biāo)可用于輔助評(píng)估危重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生？特殊人群的營(yíng)養(yǎng)不良診斷推薦意見(jiàn)33：推薦使用間接能量測(cè)熱法（IC）診斷危重癥患者的能量需求。若無(wú)法使用間接能量測(cè)熱法，也可通過(guò)呼吸機(jī)測(cè)得二氧化碳排出量（VCO2）或肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)得氧消耗（VO2）進(jìn)行計(jì)算評(píng)估。若無(wú)實(shí)施條件，可參考經(jīng)驗(yàn)公式法進(jìn)行估算。（證據(jù)級(jí)別B，弱推薦）問(wèn)題23：危重癥患者應(yīng)如何診斷能量需求？推薦意見(jiàn)34：GRV可用于判斷危重癥患者的胃潴留。對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的低風(fēng)險(xiǎn)者，無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)GRV，而高風(fēng)險(xiǎn)患者可使用床旁超聲評(píng)估，也可用胃管回抽監(jiān)測(cè)GRV。（證據(jù)級(jí)別C，弱推薦）問(wèn)題24：危重癥患者應(yīng)如何監(jiān)測(cè)胃殘余量（GRV）？營(yíng)養(yǎng)不良診斷的實(shí)施與管理04營(yíng)養(yǎng)不良診斷的實(shí)施與管理推薦意見(jiàn)35：建議對(duì)從事?tīng)I(yíng)養(yǎng)診療的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化教育與培訓(xùn)。（證據(jù)級(jí)別D，弱推薦）問(wèn)題25：如何培訓(xùn)診斷營(yíng)養(yǎng)不良的責(zé)任人與操作人員？推薦意見(jiàn)37：建議在篩查出營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)后48h內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及