消化內(nèi)科診療指南和技術(shù)操作規(guī)范

目錄

第一篇消化內(nèi)科診療指南

第一節(jié)急性腹痛...........1

第二節(jié)慢性腹瀉...............5

第三節(jié)上消化道出血...........7

第四節(jié)下消化道出血...........11

第五節(jié)胃食管反流病...........13

第六節(jié)急性胃炎...............17

第七節(jié)慢性胃炎...............21

第八節(jié)消化性潰瘍.............26

第九節(jié)功能性消化不良.........31

第十節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎...........34

第H^一節(jié)克羅恩病.............40

笫十二節(jié)腸易激綜合征.........43

第十三節(jié)自身免疫性肝炎.......47

第十四節(jié)肝硬化...............49

第十五節(jié)肝性腦病............56

第十六節(jié)原發(fā)性肝癌..........60

第十七節(jié)急性胰腺炎...........68

第十八節(jié)慢性胰腺炎...........75

第二篇消化內(nèi)科常用操作規(guī)范

第一節(jié)鼻飼術(shù)................81

第二節(jié)胃腸減壓術(shù).............85

第三節(jié)插管洗胃術(shù)............88

第四節(jié)三腔二囊管壓迫止血術(shù)…….91

第五節(jié)肛管排氣法.............94

第六節(jié)腹腔穿刺術(shù).............95

第七節(jié)內(nèi)鏡下食道狹窄的擴張術(shù)…100

第八節(jié)胃鏡檢查...............103

第九節(jié)腸鏡檢查...............107

第十節(jié)超聲內(nèi)鏡檢查...........109

第十一節(jié)胃腸息肉摘除術(shù)........112

第十二節(jié)食管支架置入術(shù)........114

第十三節(jié)粘膜切除術(shù)(EMR).......115

第十四節(jié)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)117

第十五節(jié)ERCP檢查119

第十六節(jié)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌

切開

術(shù)...............................121

第十七節(jié)內(nèi)鏡下鼻膽引流管置入…123

第十八節(jié)內(nèi)鏡下膽管內(nèi)引流術(shù).?…?…125

第十九節(jié)上消化道異物取出.....126

第二十節(jié)消化內(nèi)鏡.............128

第二H^一節(jié)食管擴張術(shù)........135

2

第一篇消化內(nèi)科診療常規(guī)

第一節(jié)急性腹痛

【診斷要點】

(-)病史采集

1.病史：對腹痛的診斷有極為重要的

意義。所以應(yīng)仔細(xì)詢問腹痛的經(jīng)過、部位、

強度、特征、誘發(fā)或緩解因素、伴隨癥狀及

其他病史。

2病史中需注意：

腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系

腹痛的起病情況：注意起病的緩急和患

者就診距起病的時間。

既往史：過去的病史可能有助于急腹癥

的診斷。

(二)體格檢查

全身情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓可

反映患者的生命體征，是十分重要的，可初

步判斷患者病情的輕、重、緩、急，是否需

緊急處置。體格檢查應(yīng)仔細(xì)而全面。神經(jīng)、

運動及生殖系統(tǒng)，必要時也應(yīng)及時檢查。

腹部檢查：要重點注意下列情況：

(1)先從視診開始，觀察腹部的外形、手

1

術(shù)疤痕，腸型等。

⑵觸診必須按順序進(jìn)行，從遠(yuǎn)離疼痛部

位逐漸接近痛處，由淺觸到深處，首先應(yīng)查

明是全腹壓痛還是局部壓痛

⑶腹部有無包塊:注意腫塊的部位、大小、

形狀、壓痛、質(zhì)地、有無雜音及活動度等。

⑷肝濁音界和移動性濁音

（5）聽診注意腸鳴音是否正常、增多、減少

或消失以及性質(zhì)（高亢、金屬音、氣過水聲

或微弱）

急性腹痛原因診斷不明或下腹痛的病人

必要時應(yīng)作直腸、生殖器的檢查。

應(yīng)經(jīng)常想到腹腔以外病變引起的腹痛。如

肺炎，胸膜炎或心臟疾患引起的腹痛。應(yīng)注

意脊柱、脊肋角有無壓痛，必要時作神經(jīng)系

檢查。

（三）輔助檢查

1、血、尿、糞的常規(guī)檢查

2、血液生化檢查

3、X線檢查對于腹痛有重要診斷價值。

胸片可以明確或排除肺和胸膜病變。腹部平

片檢查在腹痛的診斷中應(yīng)用最多，如觀察膈

2

下游離氣體，有無腸梗阻，并可了解腎、輸

尿管、膽囊、膽管及胰腺內(nèi)有無鈣化點或結(jié)

石陰影，脊柱側(cè)凸等。

4、超聲檢查對腹痛的診斷和鑒別診斷

具有重要意義，應(yīng)常規(guī)檢查。

5、診斷性腹腔穿刺，特別對內(nèi)臟破裂、

癌結(jié)節(jié)破裂、壞死性胰腺炎及腹膜炎有確診

意義。穿刺液應(yīng)作常規(guī)、生化，必要時需作

細(xì)菌培養(yǎng)。

6、內(nèi)鏡檢查可在直視可以下發(fā)現(xiàn)病灶,

并能取活組織標(biāo)本作病理學(xué)檢查，對于明確

有腹痛的病因有重要的診斷價值。

7、心電圖檢查：在急性腹痛年齡較大

者應(yīng)做心電圖檢查，這不僅為除外心肌梗

死，了解心冠狀動脈供血情況，也為采取一

些應(yīng)急措施作準(zhǔn)備。

8、此外，X線計算機斷層掃描(CT)和磁

共振成像(MRI)對腹痛的診斷和鑒別診斷也

具有一定的價值。

(四)診斷和鑒別診斷

1、首先應(yīng)熟悉常見急性腹痛疾病譜

2、判斷是否全身性疾病的腹部表現(xiàn)如

3

腹型過敏性紫瘢、腹型癲癇、糖尿病酮癥酸

中毒等。

3、判斷原發(fā)病在腹腔或版腔外腹腔外

疾病可有急性腹痛，如肺炎、胸膜炎、心絞

痛等。

4、原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)別是內(nèi)科急腹

癥還是外科急腹癥

【治療原則】

病因治療：病因明確者

對癥治療：

1、若有休克，需予積極搶救，因出血

引起者尚應(yīng)酌情輸血。

2、若疑有胃腸道梗阻、穿孔、急性胰

腺炎及胃擴張等應(yīng)立即禁食，并用胃腸減

壓，同時給予輸液治療，及時請外科會診協(xié)

助診治。

3、若有水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，

應(yīng)立即予以糾正。

4、應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防與控制可能

已發(fā)生的感染。

5、在診斷未明時，僅可酌情用解痙止

痛劑，以免掩蓋病情延誤診斷。若診斷已明

4

確為膽絞痛，腎絞痛等則可強鎮(zhèn)痛劑與解痙

止痛藥合用。

6、一旦出現(xiàn)外科情況，應(yīng)及時轉(zhuǎn)外科

手術(shù)治療。

第二節(jié)慢性腹瀉

【診斷要點】

（-）病史采集

I、病史和臨床表現(xiàn)：注意患者的年齡、

性別、籍貫和職業(yè)等一般資料；

2、了解起病時的情況和病程；

3、了解排便情況、糞便外觀和腹痛性

質(zhì)；伴隨癥狀；

（二）體格檢查：注意腹部的外形、壓

痛、腹部包塊、腸鳴音情況，必須常規(guī)進(jìn)行

肛門直腸指檢。

（三）輔助檢查

1、糞便檢查外觀、潛血、鏡檢細(xì)胞、

原蟲、蟲卵等常規(guī)檢查，必要時反復(fù)檢查，

2、涂片檢查菌群或糞便培養(yǎng)+藥敏，

3、血常規(guī)+血沉，

4、尿常規(guī)，

5、血電解質(zhì)檢查，肝腎功能、血糖，

5

6、胸部X線檢查，

7、腹部B超。

8、必要時應(yīng)進(jìn)行以下檢查：胃腸鏡檢

查，血漿葉酸和維生素B12濃度，小腸吸收

功能試驗：包括糞質(zhì)測定、D.木糖吸收試驗、

維生素B12吸收試驗，胰功能試驗、呼氣試

驗、乳糖耐受試驗等，血漿激素和介質(zhì)測定,

全消化道領(lǐng)餐，腹部CT,甲狀腺功能，直腸

感覺功能檢測。

（四）診斷和鑒別診斷

1、腸道感染性疾?。郝约?xì)菌性痢疾、

慢性阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核、

慢性腸道寄生蟲感染、腸道真菌病。

2、腫瘤：結(jié)腸腺瘤病、大腸癌、小腸

淋巴瘤、VIP瘤、促胃泌素瘤、類癌。

3、小腸吸收不良

吸收不良綜合征：熱帶性口炎性腹瀉、

成人乳糜瀉。

繼發(fā)性吸收不良綜合征：慢性胰腺炎、

乳糖不耐受癥、阻塞性黃疸、肝內(nèi)膽汁淤積、

盲神綜合征、短腸綜合征、小腸浸潤性疾病。

4、非感染性炎癥：炎癥性腸病、放射

6

性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、憩室炎、尿毒癥性

腸炎。

5、功能性腹瀉：IBS、胃大切術(shù)后、甲

狀腺功能亢進(jìn)癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退。

6、藥物性腹瀉：瀉劑、抗生素、利血

平、胭乙咤。

【治療原則】

1、病因治療：抗感染，吸收不良者剔

除食物中的有關(guān)成分（乳糖和麥膠類），高

滲性腹瀉禁食或停用造成高滲的食物或藥

物，分泌性腹瀉補充葡萄糖保證熱量和水鹽

吸收，膽鹽重吸收引起的結(jié)腸腹瀉可用膽汁

酸吸附劑，膽鹽缺乏的腹瀉用中鏈脂肪酸。

2、對癥治療：糾正失水、電解質(zhì)紊亂

和酸堿平衡失調(diào)，止瀉：思密達(dá)等對輕度腹

瀉安全有效，抗膽堿能藥用于功能性和痙攣

性腹瀉者，得舒特等腸道鈣阻滯劑用于功能

性腹瀉及腸易激綜合征。

第三節(jié)上消化道出血

【診斷要點】

（-）病史采集

1、詳細(xì)詢問嘔血或/和黑糞情況；

7

2、出汗、口渴、心悸、頭昏、黑蒙或暈厥。

老年人應(yīng)注意精神萎靡、神志淡漠、意識不

清。

3、近期有燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴(yán)重感

染、休克、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)，或應(yīng)用

過腎上腺糖皮質(zhì)激素。

4、注意有無反復(fù)發(fā)作上腹痛、慢性肝

病等既往史?；蛟鴥?nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化性潰

瘍、食管靜脈曲張等。

5、既往史有無患血液病、尿毒癥、結(jié)

締組織病等全身疾病。

（二）體格檢查

1、貧血貌、精神萎靡、煩燥不安、意

識模糊、皮膚濕冷、呈灰白色或紫灰花斑。

靜脈充盈差、脈搏細(xì)速、血壓下降、心動過

速、尿少、呼吸急促。

2、低熱；腸鳴音活躍；

3、不同病因有相應(yīng)體征，如肝硬化有

肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張、

脾大、腹水等。

（三）輔助檢查

1、血象，包括血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、

8

網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)、凝血酶原時間。

2、糞便隱血試驗。

3、肝功能、尿素氮、肌酎。

4、急診內(nèi)鏡檢查應(yīng)在出血24?28小時

內(nèi)，在糾正休克的基礎(chǔ)上進(jìn)行。但在病情危

急時，則在糾正休克治療的同時進(jìn)行胃鏡檢

查。

5、選擇性動脈造影，經(jīng)急診內(nèi)鏡不能

確診者，可行選擇性動脈造影。

6、X線檢查，在出血停止、病情穩(wěn)定后

進(jìn)行。

7、放射性核素顯像，應(yīng)用靜脈注99得

標(biāo)記的膠體后，用ECT掃描，探測標(biāo)記物從

血管外溢的證據(jù)發(fā)現(xiàn)出血的部位。

8、CT檢查。

（四）診斷與鑒別診斷

1、臨床有嘔血或/和黑便者；伴有失

血性周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)。結(jié)合輔助檢查

可診斷上消化出血成立。應(yīng)和下列情況鑒

別：

2、與因進(jìn)食某些食物或藥物引起的黑

糞鑒別。

9

3、與呼吸道出血咽下后出現(xiàn)黑糞或嘔、

血鑒別。

4、上消化道出血的病因鑒別。

【治療原則】

1、一般急救處理措施臥床休息，禁食,

保持呼吸道通暢，吸氧，鎮(zhèn)靜，監(jiān)測生命體

征。

2、量輸液選用生理鹽水、林格液、低

分子右旋糖醉或其它血漿代用品、輸血，肝

硬化病人宜用新鮮血液。

3、止血措施遵循二個原則：一是應(yīng)區(qū)

別不同原因上消化道出血而采用不同的止

血措施；二是先一般止血措施，效果不理想

則選用特殊止血措施。

⑴食管靜脈曲張破裂出血，采用生長抑

素類藥物加三腔二囊管壓迫。止血間期可行

急診內(nèi)鏡硬化劑治療和/或食管靜脈套扎術(shù)

治療。

⑵消化性潰瘍出血應(yīng)用H2受體阻滯劑

或質(zhì)子泵抑制劑靜脈滴注，效果不理想則經(jīng)

內(nèi)鏡注射、電凝、鈦夾、微波或激光等止血,

亦可采用選擇性動脈插管動脈灌注藥物、動

10

脈栓塞療法止血。上述治療無效時則手術(shù)治

療。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1、治愈，出血停止。

2、好轉(zhuǎn)，出血量減少或間斷小量出血。

3、未愈，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

凡達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)者可出院。

第四節(jié)下消化道出血

【診斷要點】

(-)病史采集

1.注意糞便帶血或全血便，鮮紅、暗紅

或黑糞。

2.出汗、口渴、皮膚蒼白、四肢濕冷、

頭暈、心跳加速、血壓下降、休克等。

3.詳細(xì)詢問有無炎癥性腸病、或血液病、

尿毒癥、結(jié)締組織病等全身性疾病既往史。

(―)體格檢查

1.貧血征象，如面色蒼白、四肢濕冷、

口渴、出汗、頭暈、心跳快、血壓下降等。

2.引起出血病因的體征，如發(fā)熱、腹部

壓痛、腹部包塊、紫瘢等。

11

（三）輔助檢查

1.糞便常規(guī)，隱血試驗，糞便培養(yǎng)。

2.血常規(guī)，凝血酶原時間。

3.肛門指診及肛門鏡檢，結(jié)腸鏡檢查。

4.口服領(lǐng)劑下消化道X線檢查或領(lǐng)灌、

腸結(jié)腸造影。

5.放射性核素顯像檢查。

6.選擇性動脈造影對小腸出血診斷意

義較大。

7.CT檢查。

（四）診斷與鑒別診斷

1.便血或糞便隱血試驗陽性。

2.失血性貧血或周圍循環(huán)衰竭。

3.實驗室檢查證實失血及貧血。

4.肛門指檢或特殊輔助檢查證實有引起

出血的病變存在。

應(yīng)注意：與因進(jìn)食某些食物或藥物引起的

黑糞鑒別；與呼吸道出血咽下后出現(xiàn)黑糞鑒

別；與下消化道出血各病因鑒別。

【治療原則】

1.一般治療：休息，進(jìn)流質(zhì)或少渣半

流飲食，監(jiān)測生命體征。

12

2.補充血容量：根據(jù)出血量可選用晶

體、膠體或輸血。

3.止血：經(jīng)內(nèi)鏡止血經(jīng)內(nèi)鏡注射、正

血夾、電凝、激光、微波等止血；選擇性動

脈插管止血應(yīng)用垂體后葉素灌注或動脈栓

塞；上述止血措施無效時采用手術(shù)治療。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：出血停止。

2.好轉(zhuǎn)：出血量減少或間斷小量出血。

3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

凡達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)者可出院。

第五節(jié)胃食管反流病

【診斷要點】

（-）病史采集：

1.仔細(xì)詢問燒心和反酸是胃食管反流病

的典型癥狀；

2.注意有無吞咽困難、吞咽痛；

3.非典型癥狀胸骨后痛，多數(shù)患者由燒

心和反酸發(fā)展而來，但亦有部分患者單獨出

現(xiàn)而酷似心絞痛。聲嘶、呼吸道癥狀為反流

物刺激所致。

13

（二）體格檢查無特殊

（三）輔助檢查

1.內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)

確的方法，并能判斷反流性食管炎的嚴(yán)重程

度，結(jié)合活檢可與其它原因引起的食管炎和

其它食管病變作鑒別。內(nèi)鏡見到有反流性食

管炎可確立胃食管反流病的診斷，但無反流

性食管炎不能排除胃食管反流病。我國反流

性食管炎分級為：0級（正常粘膜）；I級（點

狀或條狀發(fā)紅、糜爛，無融合現(xiàn)象）；II級（有

條狀發(fā)紅、糜爛，并有融合但非全周性）；

III級（發(fā)紅、糜爛融合呈全周性,或有潰瘍）,

有并發(fā)癥（如Barrett食管或食管狹窄）需

注明。

2.食管吞鎖X線檢查對診斯反流性食

管炎敏感性不高，對不愿接受或不能耐受內(nèi)

鏡檢查者可行該檢查，主要目的是排除食管

癌等其它食管疾病，也可發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝。

嚴(yán)重反流性食管炎可發(fā)現(xiàn)陽性X線征如潰

瘍。

3.24小時食管pH監(jiān)測可提供食管是否

存在過度酸反流的客觀證據(jù)，具重要診斷價

14

值，尤適用于內(nèi)鏡檢查及診斷性治療之后診

斷仍有困難者。

4.其它食管滴酸試驗、食管測壓檢查必

要時可應(yīng)用。

（四）診斷與鑒別診斷

（-）具燒心、反酸典型癥狀一一初步

診斷；

（二）具上述典型癥狀，使用質(zhì)子泵抑

制劑標(biāo)準(zhǔn)劑量，每口2次，共7日，患者癥

狀消失或明顯改善一一臨床診斷；

（三）內(nèi)鏡檢查存在反流性食管炎，或

24小時食管pH監(jiān)測提示過度酸反流一一確

定診斷；

注意與心絞痛進(jìn)行鑒別。

【治療原則】

I、一般治療改變生活方式，如不穿緊身

衣服、戒煙酒、避免過飽、避免餐后仰臥及

睡前進(jìn)食、肥胖者減輕體重。高脂食物、巧

克力、咖啡、濃茶宜減少或避免。避免使用

降低食管下段括約肌壓力的藥物（如腎上腺

素能受體激動劑、茶堿、鈣離子拮抗劑等）。

抬高床頭睡眠適用于夜間癥狀明顯或有咽、

15

呼吸道刺激癥狀者。

2、藥物治療

可供選擇的藥物有⑴H2受體拮抗劑；

（2）質(zhì)子泵抑制劑；（3）中和胃酸藥；（4）

胃粘膜保護(hù)劑。（5）莫沙必利（5?10mg每日3

次）。

藥物治療方案的選擇對僅偶然發(fā)作、癥

狀輕者可通過改變生活方式，必要時自服中

和胃酸藥物治療，對癥狀明顯影響生活質(zhì)量

者應(yīng)予正規(guī)治療。質(zhì)子泵抑制劑對任何程度

胃食管反流病患者均適用。對輕、中度癥狀

者可予H2受體拮抗劑或莫沙必利，必要時

兩藥合用，療程4?8周，療效不佳先改用質(zhì)

子泵抑制劑，對癥狀重或重度食管炎患者應(yīng)

一開始即用質(zhì)子泵抑制劑常規(guī)劑量治療，療

程8周或更長，療效不佳可倍量分2次服。

藥物維持治療一般以停藥后癥狀復(fù)發(fā)

情況作為是否采取維持治療的依據(jù)。停藥后

癥狀較輕而間歇出現(xiàn)者可按需服用上述藥

物；停藥后很快復(fù)發(fā)而癥狀持續(xù)者則常需長

程維持治療。建議采用遞減法，即采用原有

效藥物和劑量，逐步遞減用低價格的藥物的

16

最小劑量而又能有效控制癥狀，癥狀緩解后

亦可采用隔日或隔2日服藥法。

3、抗反流手術(shù)手術(shù)指征包括：⑴嚴(yán)

格內(nèi)科治療無效；⑵反流引起的難治性呼

吸道吸入（如復(fù)發(fā)性哮喘或吸入性肺炎）；

⑶病情需長期依賴藥物治療或食管狹窄經(jīng)

食管擴張術(shù)后的年輕患者不愿長期服藥亦

可考慮。手術(shù)為胃鏡下或腹腔鏡下胃底折疊

術(shù)常用。

4、并發(fā)癥治療食管狹窄行內(nèi)鏡下食管

擴張術(shù)；有Barrett食管者強調(diào)定期內(nèi)鏡復(fù)

查，如發(fā)現(xiàn)重度異型增生或早期食管癌應(yīng)及

時行內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)或手術(shù)切除。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

（-）治愈癥狀全部淌失及食管炎消

失。

（二）好轉(zhuǎn)癥狀減輕，食管炎程度減輕。

（三）未愈癥狀無好轉(zhuǎn)，食管炎程度無

減輕甚至加重。

第六節(jié)急性胃炎

【診斷要點】

（-）病史采集：

17

1、病史中需注意上腹痛、惡心、嘔吐、

食欲減退，是最常見的臨床癥狀，

2、由藥物、酒精和應(yīng)激因素引起的胃

炎，可表現(xiàn)為嘔血或黑便，出血量大時甚至

可出現(xiàn)休克。

3、腐蝕性胃炎和化膿性胃炎，常出現(xiàn)

上腹部及胸骨后劇烈疼痛、頻繁嘔吐、寒戰(zhàn)、

發(fā)熱等。食物中毒引起的急性胃炎，常與急

性腸炎共存，伴有腹瀉，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水

征象。

（二）體格檢查：患者外觀呈急性面容,

常有脫水貌；上腹部有壓痛，腸鳴音活躍。

（三）輔助檢查

1、以出血為主要表現(xiàn)者，大便潛血陽

性，紅細(xì)胞和血紅蛋白下降，血尿素氮升高。

2、化膿性胃炎者血白細(xì)胞增多。

3、急性胃炎的診斷以胃鏡最有價值，

應(yīng)爭取在起病的24-48小時內(nèi)行急診胃鏡檢

查（急性腐蝕性胃炎除外），鏡下可見胃粘

膜局限性或彌漫性充血、水腫、糜爛、表面

有黏液或炎性滲出物。表現(xiàn)為消化道出血者

鏡下可發(fā)現(xiàn)粘膜糜爛或潰瘍，粘膜表面有滲

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血或有血痂，胃液為鮮紅色或咖啡色。

腐蝕性胃炎急性期禁行胃鏡檢查，靜止期可

見食管狹窄、胃腔變形、疤痕形成等。

(四)診斷與鑒別診斷

1、臨床表現(xiàn)：上腹痛、腹脹、暖氣、

惡心、嘔吐、脫水等。

2、體征：上腹壓痛、腸鳴音活躍、脫

水征等。

3、胃鏡：胃粘膜充血、水腫、滲出、

出血糜爛等。

根據(jù)以上特點可做出診斷，需與下列疾

病進(jìn)行鑒別：早期急性闌尾炎、急性膽囊炎、

急性胰腺炎等。

【治療原則】

祛除病因，解痙止嘔，保護(hù)胃粘膜，

1、一般治療

對癥處理。

包括：祛除損害因子，積極治療原發(fā)?。?/p>

2、對癥與支持治療

流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，重癥時禁食。

(1)止嘔：嘔吐者可肌注胃復(fù)安10mg。

⑵解痙：腹痛者可用胃腸解痙藥，如阿

19

托品、654-2＞普魯本辛、顛茄片、定痙靈

等，腐蝕性胃炎引起的劇烈疼痛可用度冷丁

或嗎啡等。

(3)細(xì)菌感染引起的急性胃炎可根據(jù)病

情選用抗生素，如氟哌酸、慶大霉素、黃連

素等。

⑷進(jìn)食量少或禁食的病人，應(yīng)予靜脈補

液行營養(yǎng)支持治療。

3、抑酸與保護(hù)胃粘膜治療

(1)H2受體拮抗劑：霄尼替丁150mg每

日2次，或法莫替丁20mg每日2次，或泰

胃美0.4每日2次。不能口服者可靜脈用藥。

⑵質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉噗20mg.埃索

美拉噗40mg.蘭索拉哇30mg.潘托拉噗40mg.

雷貝拉哇10mg,任選一種，每日1次。

⑶胃粘膜保護(hù)劑：可選用麥滋林0.67

每日3次，施維舒50mg每日3次，硫糖鋁

19每日3次、欣洛維6ml每日2次。

⑷伴有十二指腸液反流者，予鋁碳酸鎂

(威地美或達(dá)喜)500?1000mg每日3次。

4、特殊處理

⑴對消化道出血者，按消化道出血處理

20

（詳見“上消化道出血”節(jié)）。在急診胃鏡

檢查同時，盡可能行內(nèi)鏡下止血治療。

（2）腐蝕性胃炎的治療

吞服強酸、強堿者可服牛奶、蛋清或植

物油。不宜用碳酸氫鈉中和強酸，以免產(chǎn)生

二氧化碳導(dǎo)致腹脹甚至胃穿孔。必須注意吞

服強酸、強堿者嚴(yán)禁洗胃。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

（-）治愈癥狀消失，食欲恢復(fù)，異常

指標(biāo)恢復(fù)正常。腐蝕性胃炎治愈后可遺有食

管狹窄癥狀。

（-）好轉(zhuǎn)癥狀基本消失或減輕，異常

指標(biāo)改善，或異常指標(biāo)正常而癥狀未消失。

（三）未愈癥狀及異常指標(biāo)均無好轉(zhuǎn)。

第七節(jié)慢性胃炎

【診斷要點】

（-）病史采集：

1、典型表現(xiàn)本病常緩慢起病，病程遷

延而癥狀輕微。

2、可有上腹隱痛、食欲減退、餐后飽

脹、反酸、暖氣等消化不良癥狀。

3、慢性萎縮性胃炎可有明顯厭食、消

21

瘦和貧血。

（二）體格檢查可有上腹部輕度壓痛，

有典型惡性貧血時可出現(xiàn)舌炎、舌萎縮和周

圍神經(jīng)病變所致的感覺異常。

（三）輔助檢查

1、內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡是慢性胃炎診斷最重

要的檢查。

（1）分類內(nèi)鏡下慢性胃炎分為淺表性胃

炎和萎縮性胃炎，如同時存在平坦糜爛、隆

起糜爛或膽汁反流，則診斷為淺表性或萎縮

性胃炎伴糜爛或膽汁反流。

⑵病變的分布和范圍胃竇（B型）、胃

體（A型）和全胃。

（3）診斷依據(jù)淺表性胃炎：紅斑（點、片

狀、條狀）、粘膜粗糙不平、出血點/斑；

萎縮性胃炎：粘膜呈顆粒狀、粘膜血管顯露、

色澤灰暗、皺裳細(xì)小。

⑷活檢取材臨床診斷應(yīng)取2?3塊標(biāo)

本，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材部位、內(nèi)

鏡所見和簡要病史等資料。組織學(xué)變化有幽

門螺桿菌（H.pylori）、慢性炎癥（淋巴細(xì)胞浸

潤）、活動性（中性粒細(xì)胞浸潤）、萎縮、腸

22

化、異型增生，要分為無、輕度、中度和重

度4級。

2、幽門螺桿菌檢測證實H.pylori現(xiàn)癥感

染（組織學(xué)、尿素酶、細(xì)菌培養(yǎng)、13c或14C-

尿素呼氣試驗任1項陽性）。診斷H.pylori

相關(guān)性慢性胃炎時，現(xiàn)癥感染應(yīng)以病理組織

學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)H.pylori為依據(jù)。

3、胃液分析A型胃炎常有胃酸分泌減

少，病變范圍大而嚴(yán)重者，用五肽胃泌素試

驗可表現(xiàn)無胃酸分泌。B型胃炎不影響胃酸

分泌，有時反而增多，但如有大量G細(xì)胞喪

失，則胃酸分泌降低。

4、疑為胃體萎縮性胃炎時，可作血常

規(guī)、血清胃泌紊、血清維生素B12濃度、核

素維生素B12吸收試驗、血清壁細(xì)胞抗體、

血清或胃液內(nèi)因子抗體、骨髓穿刺涂片等可

按醫(yī)院自身條件酌情進(jìn)行檢查。

5、X線領(lǐng)餐檢查診斷價值有限，目前已

較少用。主要用于不宜作內(nèi)鏡檢查而又需要

排除消化性潰瘍和胃癌等上消化道疾病者。

（四）診斷與鑒別診斷

診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，胃鏡檢查和直

23

視下胃粘膜活組織檢查。

主要與下列疾病鑒別：如消化性潰瘍、

胃癌、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎。

【治療原則】

1>一般治療

保持心情舒暢、樂觀、生活規(guī)律。避免

粗糙、辛辣和過熱食物，忌煙酒、濃茶等。

多吃新鮮蔬菜、水果。

2、去除病因

⑴幽門螺桿菌感染者應(yīng)予根除，適用于

下列H.pylori相關(guān)性慢性胃炎患者：（1）有明

顯異常（指胃粘膜糜爛、中~重度萎縮、中

一重度腸化、不典型增生）的慢性胃炎；（2）

有胃癌家族史者；⑶伴有糜爛性十二指腸炎

者；⑷消化不良癥狀經(jīng)常規(guī)治療療效差者。

常用的鈿劑加兩種抗生素或質(zhì)子泵抑制劑

加兩種抗生素組成的三聯(lián)療法。難治病例可

用四聯(lián)療法（詳見消化性潰瘍）。

⑵因非留體抗炎藥引起者應(yīng)立即停服，

并用抗酸藥或粘膜保護(hù)劑如硫糖鋁等治療。

⑶因膽汁反流引起者，可用鋁碳酸鎂

（商品名達(dá)喜、威地美等）、甘羥鋁或氫氧

24

化鋁凝膠來吸附，硫糖鋁也有一定的作用。

3、對癥治療

⑴對以燒心、反酸、上腹痛等癥狀為主

者，可選用抗酸劑如氫氧化鋁凝膠，H2受

體阻斷劑如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁

等或質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉噗、蘭索拉哇、

潘托拉哇、雷貝拉噗、埃索美拉噗等。

(2)有腹脹、惡心、嘔吐、早飽等胃動力

學(xué)改變的癥狀可服胃腸動力藥如多潘立酮、

西沙必利或莫沙必利等。

(3)伴惡性貧血者給予維生素B12和葉

酸。

⑷對胃粘膜腸化和不典型增生，可給予

具有逆轉(zhuǎn)此病變作用的中成藥如三九胃泰、

胃復(fù)春等也可給予B胡蘿卜素、維生素C、

維生素E和葉酸等抗氧化維生素，以及鋅、

硒等微量元素或可有助于其逆轉(zhuǎn)。對較重病

變應(yīng)定期內(nèi)鏡隨訪。

(5)中醫(yī)中藥辨證施治，可與西藥聯(lián)合應(yīng)

用。

4、手術(shù)治療

伴重度不典型增生的慢性萎縮性胃炎者，

25

可考慮手術(shù)治療。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1、治愈癥狀消失、胃酸分泌正常。胃鏡

檢查及粘膜活檢基本恢復(fù)正常。

2、好轉(zhuǎn)癥狀基本消失或減輕，胃酸分泌

接近正常，胃鏡檢查及粘膜活檢組織學(xué)改變

減輕或病變范圍縮小。

3、未愈癥狀、胃酸分泌狀況、胃粘膜

組織學(xué)改變均無好轉(zhuǎn)。

第八節(jié)消化性潰瘍

【診斷要點】

(-)病史采集

1、典型表現(xiàn)起病緩慢、病程遷延，

2、上腹痛具有周期性、節(jié)律性，進(jìn)食

或服抗酸劑可緩解。

3、伴反酸、暖氣、燒心、飽脹等，可

有神經(jīng)功能癥候群。

4、部份患者表現(xiàn)不典型，可無節(jié)律性

上腹痛。

(―)體格檢查

體檢上腹部多有局限性壓痛，十二指腸

潰瘍壓痛點略偏右。

26

（三）輔助檢查

1、內(nèi)鏡檢查這是確診的主要依據(jù)。良

性潰瘍內(nèi)鏡下分三期六段：活動期（A期，AI、

A2）、愈合期（H期，Hl、H2）、疤痕期（S期，

Sl>S2）o

2、x線銀餐檢查多采用氣鎖雙重造影。

消化性潰瘍的直接征象是龕影；間接征象是

局部痙攣、激惹、壓痛和球部變形。前者較

具特異性，但也可見于疤痕凹坑，屬非活動

性；后者無特異性，也可見于局部炎癥。

3、幽門螺桿菌檢測內(nèi)鏡檢查時取胃竇

粘膜標(biāo)本作快速尿素酶試驗（RuT）?涂片、切

片行病理學(xué)檢查；抗Hp治療后?？咕幬?/p>

4周行內(nèi)鏡復(fù)查病理、RUT,或進(jìn)行14C>13C

?呼氣試驗（14C或13C-UBD以判斷是否根

除。

4、其他懷疑胃泌素瘤時，做血清胃泌

素測定和胃液分析；活動性潰瘍時糞便隱血

試驗可呈陽性。

（四）診斯與鑒別診斷

（一）、慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛伴反

酸者一一初步診斷。

27

（二）、上述（一）及伴有上消化道出血、

穿孔史或現(xiàn)癥者基本診斷。

（三）胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍病灶（兼查

Hp）——確定診斷。

診斷內(nèi)容舉例：十二指腸球部潰瘍，A1

期，Hp（+）,

鑒別診斷：應(yīng)和功能性消化不良、胃泌素

瘤、癌性潰瘍相鑒別。

【治療原則】

1、一般療法

（1）注息注意生活規(guī)律，避免過度勞累和

精神緊張，保持情緒樂觀。

⑵飲食多數(shù)患者可正常飲食，避免辛辣

厚味或已知能引起胃部不適的食物，勸戒煙

酒、咖啡、濃茶。避免服用對胃粘膜有害的

藥物。

2、藥物治療4-8周為一療程，或用至

胃鏡下見潰瘍愈合。

（1）制酸藥常用的藥物有胃舒平、氫氧化

鋁凝膠、胃得樂等。

⑵乙酰膽堿受體拮抗劑包括顛茄制劑、

阿托品、普魯本辛及哌毗氮平。

28

(3)H2受體桔抗劑(H2RA)可選用一種：(1)

甲鼠咪呱一天19分三次服，或用泰胃美

0.8g,1次服；(2)雷尼替丁0.15g,2次/日；

⑶法莫替丁20mg,2次/日。

(4)胃泌素受體拮抗劑丙谷胺0.2-0.4g,

3次/日，具有一定抑酸保護(hù)胃粘膜作用。

⑸質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可選用奧美拉哇

(洛賽克，20mg)、或埃索美拉哇(酎信4011

ig)、或蘭索拉哇(達(dá)克普隆，30mg)＞或潘托

拉哇(40mg)、或雷貝拉哇(波利特10mg)均

1?2次/日。

(6)胃粘膜保護(hù)劑包括：秘劑：德諾為

120mg,麗珠得樂或果膠鈿為llOmg,均4

次/日，或劑量加倍2次/日；硫糖鋁懸液

10ml,3次/日，或硫糖鋁19,3次/日。

此外尚有麥滋林、施維舒、醋氨已酸鋅、欣

絡(luò)維等均可酌情選用。

3、抗Hp治療對證實有Hp感染的潰瘍

應(yīng)進(jìn)行根除Hp治療。

(1)三聯(lián)方案：(1)PPI+兩種抗生素；

⑵秘劑十兩種抗生素；

⑶RBC(雷尼替丁枸檬酸鈿)+兩種抗生

29

素。

抗生素指克拉霉素0.5、阿莫西林1.0、

四環(huán)素0.5、甲硝嗖0.4、替硝嘎0.5、痢特

靈0.1、等任選二種。凡有PPI或克拉霉素

者均Bid.lw,或Bid.2Wo

(4)四聯(lián)療法：抑酸劑(PPI或H2RA)+鈿

三聯(lián)(同上)，2次/日*1周，一般應(yīng)用于

癥狀顯著或三聯(lián)療法失敗者。

4、維持治療

⑴連續(xù)維持治療，即潰瘍愈合后每日半

量服藥，持續(xù)半年到1年。

⑵間歇全程給藥，出現(xiàn)癥狀時連續(xù)給藥

4?8周。

(3)癥狀自我療法(SSC),即出現(xiàn)癥狀時即

服藥，癥狀消失即停藥。

5、大出血治療按上消化道出血常規(guī)處理。

6、外科治療內(nèi)科保守治療失敗，或出現(xiàn)

并發(fā)癥如穿孔、癌變等可行手術(shù)治療。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1、治愈癥狀全部消失，潰瘍疤痕愈合

或無痕跡愈合，Hp根除。

2、好轉(zhuǎn)癥狀消失或減輕，潰瘍達(dá)愈合

30

期(H),Hp根除或減少。

3、未愈癥狀、內(nèi)鏡及Hp檢查均無好轉(zhuǎn)

者。

第九節(jié)功能性消化不良

【診斷要點】

(-)病史采集

仔細(xì)詢問上腹痛表現(xiàn)，患者常表現(xiàn)為上

腹正中部疼痛，可為隱痛、脹痛、空腹痛或

餐后痛等。

常伴有上腹不適，上腹脹、早飽、脹氣、惡

心等。

(二)體格檢查：一般無慢性陽性體征。

(三)輔助檢查

⑴為排除器質(zhì)性病變，下列項目應(yīng)作為

常規(guī)檢查：血、尿、便常規(guī)，血沉，糞隱血

試驗，肝、腎功能，血糖、病毒性肝炎血清

標(biāo)志物，必要時測定相應(yīng)的腫瘤標(biāo)志物。

(2)胸部X線攝片、心電圖、肝膽胰B

型超聲、胃鏡應(yīng)作為常規(guī)檢查。

(3)CT或ERCP個別患者B型超聲不能明

確者，必要時尚需做CT或ERCP。

體表胃電圖功能性消化不良患者胃動

31

過緩比較多見，也可以有胃動過速或節(jié)律失

常。

(4)胃排空功能測定常用放射性核素閃

爍掃描技術(shù)測定液體食物的排空時間，及鎖

條口服法或?qū)崟r超聲測定胃排空的方法。大

約有50%的功能性消化不良患者存在固體

排空延遲。

(5)胃腔內(nèi)壓力測定多用氣囊測壓法和

末端開放灌注導(dǎo)管測壓法，功能性消化不良

常有近端胃容受性舒張障礙和餐后胃竇運

動減弱。

四、診斷與鑒別診斷

(1)過去一年內(nèi)至少4周、科研至少12

周(不需連續(xù))具有上腹痛或不適(上腹脹、

早飽、脹氣、惡心、曖氣)等癥狀。

⑵排除消化性潰瘍、胃糜爛、胃腫瘤、

和肝膽胰病變等器質(zhì)性疾病者。

⑶排除以腹痛、大便次數(shù)和性狀異常為

主癥的腸易激綜合征者。

【治療原則】

1>一般治療：

⑴耐心解釋，增強信心說明功能性消化

32

不良不是器質(zhì)性病變，僅屬功能失調(diào)所致，

經(jīng)調(diào)理和治療是可以治愈的。要保持心情舒

暢，增強勝病信心，必要時給予鎮(zhèn)靜和抗焦

慮藥物治療。

⑵避免刺激性食物和藥物不吃辛辣，肥

膩食物，避免咖啡，煙、酒和非留體類抗炎

藥。對早飽，餐后腹脹明顯，建議低脂肪及

少食多餐。

2、藥物治療

(1)促胃腸動力藥物對各型，特別是動

力障礙型消化不良療效顯著?？捎脝岫Ａ?/p>

10-20mg,一天3?4次內(nèi)服；莫沙必利或西

沙必利5-10mg,一天3次內(nèi)服。對胃腸動

力紊亂，特別是腸易激綜合征腹瀉和便秘交

替或混雜出現(xiàn)者可用胃腸動力雙向調(diào)節(jié)劑

援生力維200mg,一日3次內(nèi)服。

(2)抑酸劑對潰瘍型消化不良療效好。

可用H2受體阻斷劑。如泰胃美800mg每天

一次睡前服用；雷尼替丁150mg一天2次內(nèi)

服；法莫替丁20mg.天內(nèi)服。也可用質(zhì)子泵

阻斷劑如奧美拉噗20mg,或蘭索拉噗30mg

或潘托拉噗40mg或雷貝拉哇10mg任選一

33

種，均每天一次。

⑶胃粘膜保護(hù)劑對合并慢性胃炎者尤

為適用。如秘劑（德諾、麗珠得樂、果膠鈿）,

硫糖鋁、麥滋淋等任選一種。

⑷其他藥物：⑴止嘔劑對惡心嘔吐癥狀有

效。（2）抗抑郁藥如百憂解、黛力新等。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1、治愈癥狀消失，或兼有異常指標(biāo)基本恢

復(fù)正常，且療效較為鞏固者。

2、好轉(zhuǎn)癥狀消失，異常指標(biāo)無改善或稍有

改善。

3、未愈癥狀及異常指標(biāo)均無改善者

第十節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎（UC）

【診斷要點】

（-）病史采集

注意患者常有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉，伴

腹痛、黏液膿血便、里急后重和不同程度的

全身癥狀?？捎嘘P(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝、

膽等腸外表現(xiàn)。

（二）體格檢查：可有發(fā)熱、脈速和失

水的表現(xiàn)，左下腹或全腹常有壓痛，伴腸鳴

音亢進(jìn)，觸及變硬的腸管。有腸擴張者常有

34

腹脹腹部膨隆和腹痛。

（三）輔助檢查

1.結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開始，

呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：①粘膜血

管紋理模糊、紊亂、充血、水腫、易脆、出

血及膿性分泌物附著，亦常見粘膜粗糙，呈

細(xì)顆粒狀；②病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜

爛或潰瘍；③慢性病變者可見結(jié)腸袋囊變

淺、變鈍或消失、假息肉及橋形粘膜等。

2.鋼劑灌腸檢查：主要改變?yōu)椋孩僬?/p>

膜粗亂和（或）顆粒樣改變；②腸管邊緣呈

鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺

損；⑨腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。

3.病理學(xué)檢查：有活動期和緩解期的

不同表現(xiàn)。

活動期：①固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性炎

癥細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；

②隱窩有急性炎癥細(xì)胞浸潤，尤其是上皮細(xì)

胞間有中性粒細(xì)胞浸潤及隱窩炎，甚至形成

隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；③隱窩上

皮增生，杯狀細(xì)胞減少；④可見粘膜表層糜

爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。

35

緩解期：①中性粒細(xì)胞消失，慢性炎癥

細(xì)胞減少；②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列

紊亂；③腺上皮與粘膜肌層間隙增大；④潘

氏細(xì)胞化生。

(四)診斷與鑒別診斷

在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性

血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸克

羅恩病(CD)、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎

等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷UC。

(1)、根據(jù)臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查3項中

之任何一項和(或)粘膜活檢支持，可診斷

本病。

(2)、根據(jù)臨床表現(xiàn)和鋼劑灌腸檢查3項

中之任何一項，可診斷本病。

(3)、臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡或

鋼劑灌腸改變者，也可臨床擬診本病，并觀

察發(fā)作情況。

(4)、臨床上有典型癥狀或既往史而目前

結(jié)腸鏡或鋼劑灌腸檢查并無典型改變者，應(yīng)

列為"疑診”隨訪。

(5)、初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變

均不典型者，暫不診斷UC,可隨訪3?6個

36

月，觀察發(fā)作情況。

6)診斷描述

一個完整的診斷應(yīng)包插疾病的臨床類

型、嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)

癥。

【治療原則】

1、活動期的治療

活動期UC的治療目標(biāo)是盡快控制炎

癥，緩解癥狀。

(1)、輕度UC的處理：可選用柳氮磺胺

口比咤(SASP)制劑，每日3-4g,分次口服；或

用相當(dāng)劑量的5.氨基水楊酸(5?ASA)制劑J。病

變分布于遠(yuǎn)段結(jié)腸者可酌用SASP栓劑

0.5-lg,每日2次；氫化可的松琥珀酸鈉鹽

灌腸液100?200mg,每晚1次保留灌腸?；?/p>

用相當(dāng)劑量的5?ASA制劑灌腸。亦可用中藥

保留灌腸治療。

(2)、中度UC的處理：可用上述劑量水

楊酸類制劑治療，反應(yīng)不佳者適當(dāng)加量或改

服皮質(zhì)類固醇激素，常用強的松30?

40mg/d,分次口服。

(3)、重度UC的處理：重度UC.般病變

37

范圍較廣，病情發(fā)展變化較快，作出診斷后

應(yīng)及時處理，給藥劑量要足，治療方法如下:

2、應(yīng)使患者臥床休息，適當(dāng)輸液、補

充電解質(zhì)，以防水鹽平衡紊亂，便血量大、

Hb<90g/L和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血。

腸外應(yīng)用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染，如

氨葦青霉素、硝基咪噗及喳諾酮類制劑。營

養(yǎng)不良，病情較重者可用要素飲食，病情嚴(yán)

重者應(yīng)予腸外營養(yǎng)。如患者尚未用過口服類

固醇激素，可口服強的松龍40-60mg/d,

觀察7-10天，亦可直接靜脈給藥；己使用

類固醇激素者，應(yīng)靜脈滴注氫化考的松

300mg/d或甲基強的松龍48mg/d;未用過類

固醇激素者亦可使用促腎上腺皮質(zhì)激素

(ACTH)120mg/d,靜脈滴注，靜脈類固醇激

素使用7-10天后無效者可考慮環(huán)抱素每

日2-4mg/kg靜脈滴注。對難治性活動性潰

瘍可聯(lián)合皮質(zhì)激素與免疫抑制劑(6?MP、

azathioprine)o如上述藥物療效不佳，應(yīng)及

時外科會診，確定結(jié)腸切除手術(shù)的時機和方

式。

3、緩解期UC的治療

38

癥狀緩解后，應(yīng)繼續(xù)維持治療。維持治

療的時間尚無定論，但至少應(yīng)維持1年，近

年來愈來愈多的作者主張長期維持。一般認(rèn)

為類固醇激素?zé)o維持治療效果，在癥狀緩解

后應(yīng)逐漸減量，盡可能過渡到用SASP維持

治療。SASP的維持治療劑量一般為口服1?

3g/d，亦可用相當(dāng)劑量的新型5-ASA類藥物o

6.疏基喋吟(6?MP)或硫嗖嗯吟等用于上述藥

物不能維持或?qū)︻惞檀技に匾蕾囌撸袝r也

可考慮聯(lián)合應(yīng)用皮質(zhì)激素與免疫抑制劑。

4、手術(shù)治療

(1)、絕對指征：大出血、穿孔、明確或高

度懷疑癌腫及組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)重度異型增

生或腫塊性損害輕中度異型增生。

(2)、相對指征：重度UC伴中毒性巨結(jié)

腸，靜脈用藥無效者；內(nèi)科治療癥狀頑固、

體能下降、對類固醇激素耐藥或依賴者；UC

合并壞疽性膿皮病、溶血性貧血等腸外并發(fā)

癥者。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡檢查

發(fā)現(xiàn)粘膜大致正常。

39

2.有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡

檢查發(fā)現(xiàn)粘膜輕度炎癥或假息肉形成。

3.無效：經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡及

病理檢查結(jié)果均無改善。

第H^一節(jié)克羅恩病(CD)

【診斷要點】

(-)病史采集：

1患者常慢性起病、反復(fù)發(fā)作的右下腹

或臍周腹痛、腹瀉，腹瀉每日2-10余次，

便質(zhì)軟或糊狀，少有膿血與黏液。

2.可伴腸梗阻、腸穿孔、腹腔膿腫、

腸屢和肛門病變，以及發(fā)熱、貧血、體重下

降、發(fā)育遲緩等全身癥狀。

(二)體格檢查：右下腹壓痛，腹部包

塊，腸鳴音亢進(jìn)，外瘦管等。

(三)輔助檢查

1.實驗室檢查：貧血，外周血白細(xì)胞

可增高，糞潛血陽性，血沉增快，C反應(yīng)蛋

白增高，血清免疫球蛋白增高等。

2.鋼劑小腸造影或領(lǐng)劑灌腸：病變呈

節(jié)段牲分布，多累及回腸及結(jié)腸?？梢婐つ?/p>

皺裳紊亂、多發(fā)性節(jié)段性炎癥伴僵硬狹窄、

40

裂隙狀潰瘍或裂溝、瘞管、假息肉形成及鵝

卵石樣改變等。

3.內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡下可見節(jié)段性、非

對稱性粘膜炎癥、縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵

石樣改變，可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等，病

變呈跳躍式分布。超聲內(nèi)鏡檢查有助于確定

病變范圍和深度，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫。

4.CT檢查：腸壁增厚，腸管狹窄，竇道和

瘦管，炎性包塊和膿腫形成等。

(四)診斷與鑒別診斷

在排除腸結(jié)核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感

染等慢性腸道感染、腸道淋巴瘤、憩室炎、

缺血性腸炎及白塞病等疾病的基礎(chǔ)上，可按

下列標(biāo)準(zhǔn)診斷：

(1)、非連續(xù)性或節(jié)段性病變。

(2)、鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍。

(3)、全壁性炎癥病變，伴有腹塊或狹窄。

(4)、結(jié)節(jié)病樣非干酪性肉芽腫。

(5)、裂溝或瘦管。

(6)、肛門部病變。

具有要點(1)、(2)、⑶者為疑診，再加上(4)、

(5)、(6)3項中之任何一項可確診。有第⑷

41

項者，只要加上(1)、(2)、(3)3項中之任何兩

項亦可確診；診斷舉例CD小腸型、中度、

活動期、肛周膿腫。

【治療原則】

1.一般治療

少渣、易消化、富營養(yǎng)飲食，忌濃茶、酒、

咖啡等。病情較重者可用要素飲食，病情嚴(yán)

重者應(yīng)予以腸外營養(yǎng)，使患者臥床休息，適

當(dāng)輸液、補充電解質(zhì)，以防水鹽平衡紊亂。

2.藥物治療

(1)、氨基水楊酸制劑：對輕、中癥患者，

柳氮磺胺吐咤(SASP)制劑，每日3-6g,分3?4

次口服；或用相當(dāng)劑量的5.氨基水楊酸

(5-ASA制劑,如美沙拉嗪每日3.2-4.8mg,

或艾迪沙每日l.530g。

(2)、腎上腺皮質(zhì)激素：對中、重癥患者,

潑尼松每日30-40mg,重癥可達(dá)每日60mg；

或氫化可的松每日300mg,或潑尼松龍每日

60mg或地塞米松每日10?20mg,癥狀緩解

后速減至維持量。

(3)、免疫抑制：對糖皮質(zhì)激素與水楊酸

類藥物無效者，可試用或并用免疫抑制劑如

42

硫晚喋吟2mg/kg/d,要監(jiān)測白細(xì)胞、血小

板。

（4）、抗生素：甲硝噗每日800?1200mg,

分3?4次口服。對肛周病變及屢管有效。

（5）、維持治療：氨基水楊酸制劑、免疫

抑制劑對維持治療有效。

3.手術(shù)治療

具有下列適應(yīng)癥者可考慮手術(shù)洽療：（1）

積極的內(nèi)科治療無效者；⑵腸梗阻；⑶影響

生長發(fā)育；⑷腸屢；（5）反復(fù)出血；（6）中毒

性巨結(jié)腸；（7）腹腔內(nèi)膿腫；（8）腸穿孔；（9）Ai

屢和肛周膿腫；（10）有嚴(yán)重全身并發(fā)癥。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1、治愈：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡或領(lǐng)

灌腸檢查顯示腸道瘢痕形成或病變消失。

2、有效：經(jīng)治療后臨床癥狀明顯減輕,

X或結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)炎癥減輕或病變范圍縮

小。

3、無效：經(jīng)治療后臨床癥狀、X線、內(nèi)

鏡及病理檢查結(jié)果無改善。

第十二節(jié)腸易激綜合征

【診斷要點】

43

（-）病史采集：

1.臨床上需注意，患者常有腹痛或腹

部不適感疼痛性質(zhì)多樣、程度各異，可伴腹

脹，多位于左下腹部，進(jìn)餐后出現(xiàn)，排便后

緩解。

2.排便異常排便次數(shù)（3次/周，或＞3

次/日，性狀為稀便、水樣便或干硬便，可

帶粘液，排便費力或不盡感,也可表現(xiàn)為秘瀉

交替。

3.腹外癥狀可有上消化道癥狀如燒心、

早飽、惡心、嘔吐等；也可有其他系統(tǒng)癥狀

如疲乏、背痛、心悸、呼吸不暢感、尿頻、

尿急、性功能障礙等。

4.癥狀特點起病緩慢，間歇性發(fā)作，

不具特異性，癥狀的出現(xiàn)或加重常與精神因

素或應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，白天明顯，夜間睡眠后

減輕。

（-）體格檢查：體格檢查僅發(fā)現(xiàn)腹部

壓痛；

（蘭）輔助檢查

1.血、尿、便常規(guī)及培養(yǎng)（至少3次）

正常，便隱血試驗陰性；

44

2.肝、膽、胰腺功能及B超正常；

3.甲狀腺功能測定正常；

4.X線鋼劑灌腸檢查無陽性發(fā)現(xiàn)或結(jié)腸

有激惹征象；

5.腸鏡檢查部分患者示腸運動亢進(jìn)，

無明顯粘膜異常，組織學(xué)檢查基本正常。

（四）診斷與鑒別診斷

在過去12個月中，至少有12周（不需

連續(xù)）有腹痛或腹部不適癥狀，并伴有下列

三點中的兩點：

⑴腹痛或腹部不適，便后可緩解；

（2）伴有大便次數(shù)改變；

⑶伴有大便性狀改變。

【治療原則】

治療主要是積極尋找并祛除促發(fā)因素和對

癥治療，強調(diào)綜合治療和個體化治療的原

則。

L一般治療

詳細(xì)的病史詢問以求發(fā)現(xiàn)促發(fā)因素并予

以祛除。耐心的解釋工作和心理輔導(dǎo)以消除

患者顧慮和提高對治療的信心。教育病人建

立良好的生活習(xí)慣。飲食上避免誘發(fā)癥狀的

45

食物，一般而言宜避免產(chǎn)氣的食物如奶制

品、大豆等，高纖維食物有助改善便秘。對

失眠者可適當(dāng)予鎮(zhèn)靜劑。

2.藥物治療主要是對癥治療。

⑴解痙劑用于腹痛癥狀明顯者?？蛇x用

匹維濱胺(得舒特)50mg,3次/6。

⑵止瀉劑適用于腹瀉癥狀較重者。可選

用復(fù)方地芬諾酯，劑量依腹瀉程度而定，但

不宜長期使用。一般的腹瀉宣使用吸附止瀉

劑如思密達(dá)，活性炭等。

(3)導(dǎo)瀉劑對便秘主導(dǎo)型患者酌情使用

導(dǎo)瀉藥。可選用聚乙二醇(福松)109,1-2

次/d.乳果糖15mL1??2次/d。

(4)抗焦慮抑郁藥

對腹痛、腹瀉癥狀重而上述治療無效且焦慮

抑郁癥狀明顯者可試用抗焦慮抑郁藥，如帕

羅西汀20mg/d,用藥期間密切注意其副作

用。

(5)其它腸道菌群調(diào)節(jié)藥如雙歧桿菌、乳

酸桿菌、酪酸菌等制劑，可糾正腸道菌群失

調(diào)，據(jù)報道對腹瀉，腹脹有效。上述藥物多

與其它藥物合用，確切臨床療效尚待證實。

46

3.心理和行為療法包括心理治療、催

眠術(shù)、生物反饋療法，可試用。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1、治愈癥狀全部淌失，停藥三個月復(fù)

發(fā)。

2、好轉(zhuǎn)癥狀明顯減輕或消失，但停藥

后期內(nèi)復(fù)發(fā)。

3、未愈癥狀無好轉(zhuǎn)。

第十三節(jié)自身免疫性肝炎

【診斷要點】

（-）病史采集

1.自身免疫性肝炎女性多見，起病緩

慢，但亦有起病較急，類似急性病毒性肝炎

者。

2.病程一般超過6個月亦可診斷，隨

著病情發(fā)展?jié)u呈慢性過程。

3.癥狀輕重不一，輕者可無癥狀，常

見癥狀為乏力、厭食、黃疸等，部分病例可

表現(xiàn)為肝內(nèi)瘀疸，可出現(xiàn)蜘蛛痣及肝脾腫

大，晚期肝功能失代償，可出現(xiàn)門脈高壓、

腹水、水腫及肝性腦病。

⑷肝外系統(tǒng)癥狀大多數(shù)自身免疫性肝

47

炎可出現(xiàn)與肝臟無關(guān)的征象，包括關(guān)節(jié)痛、

關(guān)節(jié)炎、皮疹、潰瘍性結(jié)腸炎、胸膜炎、間

質(zhì)性肺炎、肺間質(zhì)纖維化、心肌炎、心包炎、

腎炎、貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少、甲

狀腺炎、糠尿病等，亦可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

（二）體格檢查：

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血

壓及神志。

2.肝病面容、鞏膜及皮膚黃疸、肝區(qū)

叩擊痛、移動性濁音、雙下肢浮腫。重型肝

炎患者深度黃疸。

（三）輔助檢查

1.肝功能損害

2.自身免疫性肝炎除肝功能損害外，

血清中可出現(xiàn)多種自身抗體，包括ANA（抗

核抗體）SMA（抗平滑肌抗體）等自身抗體

陽性，球蛋白、r?球蛋白或IgG為正常上限

的1.5倍。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）上述自身免疫性肝炎的臨床表現(xiàn)實

驗室檢查。

（2）實驗室檢查排除HBV或HCV的感染。

48

⑶排除其他原因所致的慢性肝炎，包括

乙醇、藥物、毒物和代謝障礙等所致的慢性

肝炎，此外，還有一些經(jīng)詳細(xì)檢查而不能明

確病因有慢性肝炎。

【治療原則】

1、一般治療護(hù)肝治療及中醫(yī)中藥治療

可參照慢性病毒性肝炎。

2、免疫抑制劑治療以糖皮質(zhì)激素為首

選，可用強的松龍l?2mg/kg/日，經(jīng)2-4周

治療好轉(zhuǎn)后每周減少5mg,直至維持量

15mg/日，可服6口2個月，在使用激素時可

同用硫噗喋吟，以減少激素用量及不良反

應(yīng)。熊去氧膽酸具有免疫調(diào)節(jié)、保護(hù)肝細(xì)胞

和去除脂溶性膽鹽的作用，亦可試用。

3、晚期患者可考慮作肝移植術(shù)

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈臨床癥狀消失，血清、AST、ALT、

膽紅素恢復(fù)正常。

2.好轉(zhuǎn)以上各參數(shù)有改善，但有一項或多

項未恢復(fù)正常。

3.未愈以上各參數(shù)改善不明顯。

第十四節(jié)肝硬化

49

【診斷要點】

（-）病史采集

1.詳細(xì)詢問患者有無慢性肝病病史。

如病毒性肝炎，酒精性肝病，寄生蟲感

染，藥物及工業(yè)中毒，遺傳代謝性疾病如

Wilson病，血色病等。

2.仔細(xì)注意臨床表現(xiàn)為乏力，納差，右上

腹不適等。

（-）體格檢查：失代償期：主要是慢

性肝功能減退和門脈高壓所致的兩大癥侯

群。肝功能減退表現(xiàn)為乏力納差，腹脹，皮

膚色素沉著，肝掌，蜘蛛痣和面部毛細(xì)血管

擴張等；門脈高壓主要是腹水，脾大，側(cè)肢

循環(huán)建立的表現(xiàn)如胃食道靜脈曲張，腹壁靜

脈顯露等。

（三）輔助檢查

1.血常規(guī)：代償期常正常，失代償期

常有輕重不等貧血；脾亢時白細(xì)胞和血小板

計數(shù)減少。

2.尿常規(guī)：多正常，失代償期可出現(xiàn)

膽紅素及尿膽原增加。

3.肝功能試驗：代償期多正?；蜉p度

50

異常；失代償期血清膽紅素和結(jié)合膽紅素均

有升高。總膽固醇低于正常；白蛋白降低，

球蛋白升高，白/球比顯著降低；蛋白電泳

示白蛋白減少，gama球蛋白升高；凝血酶

原時間有不同程度延長。

4.免疫學(xué)及病原學(xué)檢查：血清免疫蛋

白帶增高，常以IgG最顯著；肝炎病毒標(biāo)志

物因病因不同，而分別呈陽性；

5.超聲顯像：可顯示肝臟形態(tài)學(xué)改變,

如大小，肝葉比例，肝表面不平等；脾臟常

增大；門脈高壓癥還可見肝臟內(nèi)血管及肝外

門脈及其屬支的擴張；腹水時可見腹腔積

液。

6.CT顯像臨床診斷困難時，CT圖像有

助于更早診斷肝硬化。其表現(xiàn)同B超顯像。

7.食道X領(lǐng)餐檢查：可見靜脈曲張時

的X線表現(xiàn)：如蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，

胃底靜脈曲張時可見菊花樣充盈缺損。

8.內(nèi)鏡檢查：可直接觀察食道和胃底

靜脈曲張的部位及程度，陽性率高于X線領(lǐng)

餐；

9.肝組織活檢通過肝活檢及病理學(xué)檢

51

查，可早期診斷肝硬化和肝硬化程度及肝

細(xì)、變性壞死的情況，準(zhǔn)確診斷肝硬化。

（四）診斷與鑒別診斷

1.肝功能損害及門脈高壓的癥狀及體

征。

2.結(jié)合輔助檢查結(jié)果，其中血清白蛋

白濃度降低及Y?球蛋白增高，是診斷肝硬化

肝功能損害的重要依據(jù)。

3.病因根據(jù)：慢性肝炎，長期酗酒，

血吸蟲病等。

鑒別診斷

1.早期肝硬化須與慢性肝炎鑒別。

2.失代償期肝硬化腹水患者須與結(jié)核

性腹膜炎、腹膜腫瘤、卵巢腫瘤、縮窄性心

包炎、慢性下腔靜脈阻塞綜合征、慢性肝靜

脈阻塞綜合征等鑒別。

3.肝硬化脾腫大者須與有脾腫大的血

液病、早期血吸蟲病、慢性瘧疾等鑒別。

4.肝硬化肝腫大者應(yīng)與原發(fā)性肝癌、

血液病等引起的肝大相鑒別。

【治療原則】

1.一般治療：休息，禁酒，高熱低脂

52

飲食；有亞臨床肝性腦病者控制蛋白。

2.營養(yǎng)支持治療：失代償期肝硬化均

存在不同程度的營養(yǎng)不良，應(yīng)積極糾正營養(yǎng)

不良狀況。

3.病因治療：病因治療是肝硬化治療

的最重要環(huán)節(jié)之一，阻斷和延緩肝病的進(jìn)行

性發(fā)展，將徹底改變慢性肝病的預(yù)后。慢性

血吸蟲病抗蠕蟲治療，毗喳酮0.4tid3天；

乙型肝炎肝病活動時，抗病毒治療：IFN-

等；抗

alpha,lamivudine9AdefovirHCV

病毒治療IFN+病毒哇。

4.抗纖維化：是近二十年來的重大進(jìn)

展，是針對肝纖維化病理過程的重要治療方

法。常用的藥物有秋水仙堿lmgqd；

IFN?gamma;中藥。

5.維護(hù)肝功能：還原型谷胺甘肽、甘

利欣、美能等，可作為輔助治療方法，中醫(yī)

藥對保護(hù)肝細(xì)胞具有獨特而神奇功效，應(yīng)予

高度重視。

6.控制門脈高壓：心得安10mg-30mg

tid;心痛定10mgq8h;

7.腹水治療

53

a）臥床休息、，大量腹水患者半臥床休息,

可增加肺活量，增加腎血流量，有利利尿；

b）記錄24小時出入液量及體重；

c）保持床鋪平整，下垂部位應(yīng)注意防止

褥瘡發(fā)生。

d）限制水鈉的攝入，特別是水的攝入，

以少于1000ml/天為宜；

e）利尿治療：螺內(nèi)酯，120mg/日，分

1-3次給藥；并根據(jù)鈉/鉀的比值調(diào)整，最

大劑量以480mg/日為宜；味塞米20-40mg/

日，依反應(yīng)情況，調(diào)整用藥量，大量腹水者,

初期以靜脈給藥為宜，便于觀察其效果及調(diào)

整劑量。利尿劑可單獨或聯(lián)合應(yīng)用。單用時

宜首選螺內(nèi)酯等保鉀性利尿劑，宜應(yīng)注意單

一保鉀利尿劑致高血鉀。

f）血清蛋白低，利尿劑效果欠佳者，可

予適量白蛋白（10-60g/日）靜滴后，再加

用味塞米20-40mg靜注。

曲滲透性利尿劑甘露醇與山梨醇