出血性腦梗課件

急性腦血管意外的某些問題

上海第二醫(yī)科大學附屬仁濟醫(yī)院

神經(jīng)內(nèi)科

錢可久出血性腦梗出

血

性

腦

梗

塞出血性腦梗一、定義1.Fisher(1951)：腦梗死后缺血灶內(nèi)發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化是梗死區(qū)內(nèi)血管再通所致。2.國內(nèi)教科書：腦血管閉塞或血流動力學障礙，引起腦組織缺血、缺氧和壞死的基礎上發(fā)生。出血性腦梗二、機制1.閉塞血管再通：栓子破裂溶解，閉塞血管自然再通率20天后達到94.9%。2.血管壁缺血性損害：遠端血管擴張、缺血、壞死、通透性異常增高，紅細胞滲出，血壓使血管壁破裂、出血。出血性腦梗3.側(cè)枝循環(huán)形成：梗死周圍腦水腫、毛細血管受壓、缺血、壞死、血管內(nèi)皮損害，水腫消退后側(cè)枝開放，壞死毛細血管破裂，引起梗死周圍點狀、片狀出血。4.氧自由基增多、白細胞浸潤、血管擴張、異常的細胞外蛋白水介血漿基質(zhì)金屬蛋白酶MMP-9水平升高。出血性腦梗三、危險因素

1.大面積梗死水腫。2.殘存血流量：<50%在6h后動脈再通，即有HI。3.血糖：梗死面積擴大，可使擴大25倍，出血機會增加5倍，局部酸中毒，使血管內(nèi)皮受損，毛細血管破裂出血。出血性腦梗4.早期應用溶栓、抗凝、降纖、擴血管藥。rt-PA3h內(nèi)應用不產(chǎn)生HI，尿激酶可產(chǎn)生HI。5.血壓波動：血壓。6.年齡>70歲，腦淀粉樣血管病。7.心源性腦梗死。出血性腦梗四、類型1.出血程度分型（1）輕型：一周后出現(xiàn)，6h-10d不等，50%發(fā)生在9d內(nèi)，發(fā)病后2周最為多見。（2）中型：4-7d。（3）重型：3d內(nèi)。出血性腦梗2.影象學分型（1）I型：斑點狀。（2）II型：中等量。（3）III型：較大、均勻密度增高，占整個梗死區(qū)。（4）IV型：顱內(nèi)出血超過閉塞血管分布區(qū)。出血性腦梗3.病理分型（1）毛細血管型（非血腫型）：多灶性、分散的瘀點或融合成瘀斑。（2）小動脈型（血腫型）：單個血腫。出血性腦梗五、發(fā)生率1.栓塞性腦梗死：51-71%2.非栓塞性腦梗死：2-21%出血性腦梗

六、發(fā)生時間1-21d，以6-20d為最多。出血性腦梗七、臨床癥狀決定于出血量?？捎蓄^痛、嘔吐、意識障礙加重或單側(cè)瞳孔散大，也可無臨床惡化。出血性腦梗八、實驗室檢查1.CSF：壓力，血性、黃變，鏡下可見紅細胞吞噬細胞，含鐵血黃素吞噬細胞。2.CT：急性期在梗死灶內(nèi)有高密度影。出血性腦梗3.MRI4.DSA：可見血管再通。出血性腦梗九、預測因素房顫，糖尿病，用肝素治療，使用鏈激酶，早期CT征象，意識水平低。出血性腦梗十、治療停用有關藥物：溶栓、抗凝、降纖、擴血管、擴溶藥等。出血性腦梗

2.消除腦水腫：HI有占位效應者可發(fā)生腦疝，尸解發(fā)現(xiàn)16例死亡病例有15例死于腦疝。（1）20%甘露醇：125-250毫升q4-8h靜滴，腎功能差者禁用。出血性腦梗（2）速尿：20-40mgq4-6h靜注，注意電解質(zhì)。（3）?-七葉皂甙鈉：抗炎，抗?jié)B出，穩(wěn)定細胞膜，消腫作用時間長達16h，無反跳，不影響腎功能。25mg+NS250毫升q12靜滴。（4）白蛋白出血性腦梗3.止血藥：3-7天內(nèi)用止血藥，不宜大劑量長期應用，以免繼發(fā)血栓。（1）6-氨基己酸：4-6g/d（2）止血環(huán)酸：0.3-0.5g/d出血性腦梗4.血壓：血壓高不利，血壓低加重腦缺血，宜維持在150/90mmHg。5.血糖：高血糖破壞BBB，促進出血性轉(zhuǎn)化，血糖>8.4mmol/L時，對預后差異明顯，宜應用胰島素。出血性腦梗6.神經(jīng)保護藥：尼莫地平，維生素E，維生素C