醫(yī)院科室質(zhì)量安全管理手冊(cè)優(yōu)化記錄

淮安市婦幼保健院

科室質(zhì)量與安全管理

持續(xù)改善記錄手冊(cè)

科室：_______________

年度：_______________

科室質(zhì)量與安全管理小組

一、人員構(gòu)成：

各科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)和業(yè)務(wù)骨干3-5人構(gòu)成，科主任為第一負(fù)

責(zé)人，擔(dān)任組長(zhǎng)。

姓名職稱/職務(wù)

組長(zhǎng)

副組長(zhǎng)

質(zhì)管員

成員

二、質(zhì)量與安全管理小組下設(shè)二級(jí)管理小組:

(1)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組:

小組名稱組長(zhǎng)副組長(zhǎng)成員

醫(yī)療質(zhì)量與安

全管理小組

(2)病歷質(zhì)量管理小組:

小組名稱組長(zhǎng)副組長(zhǎng)成員

病歷質(zhì)量

控制小組

(3)臨床用血管理小組:

小組名稱組長(zhǎng)副組長(zhǎng)成員

臨床用血

管理小組

(4)合理用藥管理小組:

小組名稱組長(zhǎng)副組長(zhǎng)成員

合理用藥

管理小組

(5)臨床途徑(含單病種管理)實(shí)行小組

小組名稱組長(zhǎng)個(gè)案管理員成員

臨床途徑

實(shí)行小組

(6)醫(yī)療技術(shù)管理小組

小組名稱2且長(zhǎng)副組長(zhǎng)成員

醫(yī)療技術(shù)

管理小組

(7)科室不良事件管理小組

小組名稱組長(zhǎng)副組長(zhǎng)成員

科室不良事件

管理小組

(8)醫(yī)院感染管理小組:

小組名稱組長(zhǎng)副組長(zhǎng)成員

醫(yī)院感染

管理小組

(9)護(hù)理質(zhì)控小組:

小組名稱組長(zhǎng)副組長(zhǎng)成員

護(hù)理質(zhì)控小組

(10)醫(yī)學(xué)設(shè)備管理小組

小組名稱組長(zhǎng)副組長(zhǎng)成員

醫(yī)學(xué)設(shè)備

管理小組

(11)消防管理小組

小組名稱組長(zhǎng)副組長(zhǎng)成員

消防管理小組

三、職責(zé)

（一）科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1.全面負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量和安全管理工作，能用質(zhì)量與安全管理關(guān)鍵制度、崗位職賁、診斷規(guī)范

與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，定期評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，增進(jìn)持續(xù)改善。

2.根據(jù)醫(yī)療關(guān)鍵制度及醫(yī)院規(guī)定，制定和完善本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理措施，督促指導(dǎo)科室

各二級(jí)管理小組完畢對(duì)應(yīng)的活動(dòng)和記錄。

3.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練及法律、法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量安全知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

4.認(rèn)真學(xué)習(xí)全院醫(yī)療質(zhì)量管理與安全日勺規(guī)定并組織實(shí)行，做好本科室質(zhì)量與安全管理的平常自查、

自糾工作。

5.每周定期或不定期、可全面亦可單項(xiàng)對(duì)本科室質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行檢查，內(nèi)容包括：科室

各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)完畢狀況，臨床途徑及單病種質(zhì)控，剖宮產(chǎn)率，平均住院日，患者安全目日勺日勺實(shí)行狀況,

醫(yī)院感染控制、臨床用血、合理用藥及抗菌藥物日勺使用等狀況，每次對(duì)查出的問題及整改措施都要記錄。

6.每月由組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)主持召開一次科室質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，匯總各二級(jí)管理小組活動(dòng)狀

況，總結(jié)評(píng)估本科室質(zhì)量與安全管理工作日勺開展?fàn)顩r，集中討論科室質(zhì)量與安全管理工作中日勺重點(diǎn)、難

點(diǎn)問題，拿出切實(shí)可行的整改措施，并按計(jì)劃執(zhí)行，及時(shí)效果評(píng)價(jià)。

7.能運(yùn)用質(zhì)量管理工具（PDCA循環(huán)）進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改善成

效。

（二）組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)工作職責(zé)

1.科室主任作為科室質(zhì)量與安全第一負(fù)責(zé)人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各有關(guān)質(zhì)量管理小組工作，全面負(fù)

責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理工作。

2.帶領(lǐng)小組組員，切實(shí)履行小組職責(zé)，定期督查小組工作貫徹狀況。

3.定期組織小組召開科室質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，增進(jìn)持續(xù)改善。

4.副組長(zhǎng)協(xié)助組長(zhǎng)完畢有關(guān)工作。

（三）科室質(zhì)管員工作職責(zé)

1.科室質(zhì)管員在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)同小組組員，負(fù)責(zé)制定和完善本科室日勺質(zhì)量與安全管理措施。

2.負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理工作日勺檢查、評(píng)判、分析、效果評(píng)價(jià)的記錄。

3.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療檔案的記錄、整頓、歸檔、保管。

4.在科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議或科務(wù)會(huì)上向科室公布質(zhì)量與安全管理工作開展?fàn)顩r，并提出科室

質(zhì)量安全管理持續(xù)改善的提議和意見。

（四）小組組員工作職責(zé)

1.左科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)分管的質(zhì)量與安全管理工作內(nèi)容的自查、整改、評(píng)價(jià)工作，并增進(jìn)整改

措施日勺貫徹。

2.結(jié)合實(shí)際工作，為科室質(zhì)量與安全管理工作的持續(xù)改善提出科學(xué)合理日勺提議及措施。

3.負(fù)責(zé)對(duì)科室人員行分管的質(zhì)量與安全管理工作內(nèi)容的有關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和工作指導(dǎo)。

四、科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議

（一）科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議制度

1.由組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)主持，每月定期至少召開1次；時(shí)間為每月的10號(hào)之前進(jìn)行，總結(jié)和分析上

月開展工作，特殊狀況可臨時(shí)告知召開。每次召開會(huì)議提前告知質(zhì)控辦簽字核算。

2.會(huì)議重要討論和決策如下內(nèi)容：

（1）評(píng)價(jià)上月整改措施與否有效及遺留問題；

（2）由組長(zhǎng)通報(bào)科室本月安全數(shù)據(jù)狀況：如收治病人數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)、剖

宮產(chǎn)率、平均住院日與平均住院費(fèi)用、排名前5位的病種、有無醫(yī)療糾紛、有無不良事件、臨床途徑開

展日勺狀況、有無手術(shù)并發(fā)癥、圍術(shù)期防止性抗菌藥使用、患者安全目日勺的實(shí)行狀況、醫(yī)院感染控制及單

病種質(zhì)量管理、病歷質(zhì)控狀況、關(guān)鍵制度等；

（3）由組長(zhǎng)或質(zhì)管員通報(bào)小組本月自查及有關(guān)職能部門檢查、監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施

執(zhí)行狀況；

（4）對(duì)科室質(zhì)量與安全管理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題、上月遺留問題、科室監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中異常值行

集中討論，拿出切實(shí)可行的整改措施，包括科室對(duì)差錯(cuò)人的處理決策等；

（5）為保障科室質(zhì)量與安全，制定科室有關(guān)日勺管理制度及確定對(duì)科室人員行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)

計(jì)劃；

（6）確定次月_C作計(jì)劃。

3.會(huì)議實(shí)行簽到制，各組員須準(zhǔn)時(shí)參會(huì)，親筆簽名。根據(jù)會(huì)議議題內(nèi)容，需要召開擴(kuò)大會(huì)議時(shí)，

應(yīng)當(dāng)提前告知需要列席參會(huì)的人員。因故不能參會(huì)的人員，應(yīng)提前匯報(bào)，經(jīng)會(huì)議主持人同意，方可請(qǐng)假。

4.實(shí)行回避制度，會(huì)議議題波及需要回避參會(huì)或會(huì)議中途需要回避日勺組員，由主持人提前告知其

回避程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。

5.由質(zhì)管員負(fù)責(zé)會(huì)議記錄，由小組分管組員認(rèn)真組織實(shí)行和貫徹會(huì)議確定的各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理

持續(xù)改善措施。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄本填寫規(guī)定

1、科室成立以科室主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量控制小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。

2、本質(zhì)量控制記錄本由各科室主任負(fù)責(zé)或質(zhì)控員填寫。字跡清晰，準(zhǔn)時(shí)記錄。

3、每年度科室要制定年度醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃。

4、本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善實(shí)行方案。

5、本科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。

6、各有關(guān)職能科室下發(fā)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整改告知。

7、根據(jù)存在的問題制定有關(guān)整改措施（含終末病歷及運(yùn)行病歷），并對(duì)整改措施

進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科室主任審閱后簽字負(fù)責(zé)，交醫(yī)務(wù)科審查。

8、每六個(gè)月進(jìn)行一次工作小結(jié)，每年終對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制狀況進(jìn)行總結(jié)。

年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃

科質(zhì)量與安全管理小組月工作計(jì)劃

月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善科室自查總結(jié)

檢查日期檢查人員

重要檢

查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存

在問題（包

括患者姓

名、住院號(hào)、

存在問題、

有關(guān)負(fù)責(zé)人

等）

改善措施

效果評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字

年月日

科主任簽字

年月日

月份醫(yī)療安全、質(zhì)量管理與持續(xù)改善檢查總結(jié)

檢查日期檢查科室

參與人

重要檢

查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存

在問題（包

括患者姓

名、住院號(hào)、

存在問題、

有關(guān)負(fù)責(zé)人

等）

改善措施

效果評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字

年月日

科主任簽字