醫(yī)院綜合質(zhì)量與安全目標管理考核方案

醫(yī)院綜合質(zhì)量與安全目標管理考核方案

綜合質(zhì)量與安全目標管理考核方案（試行）

為進一步加強醫(yī)院質(zhì)量與安全管理水平的目標考核、

動態(tài)監(jiān)管和科學評價，建立健全并深化落實系統(tǒng)、規(guī)

范的醫(yī)院質(zhì)量指標控制體系和評價辦法，不斷提升醫(yī)

院標準化、規(guī)范化和科學化管理水平，參照《二級綜

合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》及《醫(yī)療質(zhì)

量萬里行活動檢查標準2012版》，結合我院實際情況,

特制訂本方案。

一、目的

（一）建立質(zhì)量與安全的長效管理和考核機制，實現(xiàn)醫(yī)

院質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進，逐步形成全院共同參

與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。

（二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，加強對重點部門、

關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量與安全監(jiān)督與評價，不斷

提升醫(yī)院質(zhì)量與安全管理水平。

（三）建立質(zhì)量與安全管理的多部門協(xié)作機制，加強部

門間溝通協(xié)作，實現(xiàn)質(zhì)量與安全管理信息的有效傳遞。

（四）督促各科室認真履行崗位職責，全面落實醫(yī)院質(zhì)

量與安全管理目標。（五）充分發(fā)揮臨床科室主任職能,

轉變機關職能部門的工作作風，增強為臨床一線服務

的意識，不斷提高管理技能和服務水平，逐步實現(xiàn)質(zhì)

量意識、工作水準、服務模式和管理方式的轉變。

二、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理蛆織體系（附件1）

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織體系包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全

管理委員會、質(zhì)量管理部門與各職能部門、科室質(zhì)量

與安全管理小組等。

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責制定醫(yī)院《綜

合質(zhì)量與安全目標管理考核方案》（下簡稱《方

案》）、確定全院與各科室/各部門的質(zhì)量與安全指標、

確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標與職責；

2.各職能部門根據(jù)《方案》負責制定本部門質(zhì)量與安

全管理考核辦法并組織考核實施，考核結果每月報送

質(zhì)量管理部門；質(zhì)量管理部門通過對醫(yī)院質(zhì)量與安全

相關指標的收集、統(tǒng)計和分析，充分運用統(tǒng)計數(shù)據(jù)、

統(tǒng)計指標等規(guī)范的質(zhì)量管理手段，全面掌控我院各臨

床、醫(yī)技科室的質(zhì)量與安全管理和實施情況，實現(xiàn)醫(yī)

院質(zhì)量與安全的標準化、規(guī)范化、科學化管理和持續(xù)

改進，同時為各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量與安全管理提供

指導；

3.科室質(zhì)量與安全管理小組根據(jù)《方案》和各部門考

核辦法負責制定本科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并組

織自查，同時結合質(zhì)量管理部門反饋意見進行分析整

改。

三'質(zhì)量與安全管理指標體系（附件2-3）

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標體系是系統(tǒng)地評價醫(yī)院質(zhì)立

與安全管理水平的重要依據(jù)。通過對醫(yī)院質(zhì)量與安全

相關指標的收集、統(tǒng)計和分析，充分運用統(tǒng)計數(shù)據(jù)、

統(tǒng)計指標等規(guī)范的質(zhì)量管理手段，全面掌控我院各臨

床、醫(yī)技科室的質(zhì)量與安全管理和實施情況，實現(xiàn)醫(yī)

院質(zhì)量與安全的標準化、規(guī)范化、科學化管理和持續(xù)

改進，同時為各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量與安全管理提供

指導。

四、綜合質(zhì)量與安全目標管理考核體系

實施綜合質(zhì)量與安全目標管理，是狠抓醫(yī)院自身建設,

規(guī)范醫(yī)院管理，實現(xiàn)質(zhì)量與安全指標體系與科室規(guī)范

管理有效結合，切實提高醫(yī)療服務質(zhì)量水平的重要手

段，綜合質(zhì)量與安全目標管理考核體系本著實事求是、

合理規(guī)范、操作性強、便于考核評價和橫向比較的原

則設計。

(-)醫(yī)院綜合質(zhì)量與安全目標管理考核體系的組成

醫(yī)院綜合質(zhì)量與安全目標管理考核體系由醫(yī)療質(zhì)置與

安全目標考核、服務質(zhì)量目標考核（含滿意度）和教學

科研目標考核三部分共同組成。醫(yī)療質(zhì)量與安全目標

考核分為《病區(qū)臨床科室綜合質(zhì)量考核表——醫(yī)療

組》、《病區(qū)臨床科室綜合質(zhì)量考核表一護理組》、

《非病區(qū)臨床科室綜合質(zhì)量考核表——醫(yī)療組》、

《非病區(qū)臨床科室綜合質(zhì)量考核表一護理組》、

《醫(yī)技科室綜合質(zhì)量與安全考核表》、《職能科室綜

合質(zhì)量考核表》六個部分；服務質(zhì)量目標考核（含滿意

度）按醫(yī)德醫(yī)風考評辦法執(zhí)行，對反復出現(xiàn)服務質(zhì)量缺

陷的單位和個人提交院務會討論決定處理意見；教學

科研目標考核由科教科按相關文件進行；本《方案》

重點對醫(yī)療質(zhì)量與安全目標進行考核。

1.《病區(qū)臨床科室綜合質(zhì)量考核表—醫(yī)療組》分為

醫(yī)療指標評價'醫(yī)療制度與流程執(zhí)行評價、醫(yī)療質(zhì)量

評價三方面內(nèi)容，總分100分（外科系統(tǒng)總110分，

折算成100分，即所得分x0.91）。

2.《病區(qū)臨床科室綜合質(zhì)量考核表一護理組》分為

護理指標評價'護理制度與流程執(zhí)行評價、護理質(zhì)量

評價三方面內(nèi)容，總分100分。

3.《非病區(qū)臨床科室綜合質(zhì)量考核表一醫(yī)療組》含

麻醉科、中醫(yī)科、口腔科、皮膚科獨立列表評價，總

分100分。

4.《非病區(qū)臨床科室綜合質(zhì)量考核表一護理組》含

手術室、注射室、血透室、供應室獨立列表評價，總

分100分。

5.《醫(yī)技科室綜合質(zhì)量與安全考核表》由科室管理、

持續(xù)改進、院感管理等組成，總分100分。

6.《職能科室綜合質(zhì)量考核表》由服務質(zhì)量、科室管

理、質(zhì)量指標等組成，總分100分。

(-)醫(yī)院綜合質(zhì)量與安全目標管理考核及獎懲辦法:

1.《病區(qū)臨床科室綜合質(zhì)量考核表一醫(yī)療組》考核

方法：由醫(yī)務科和院感科按各自職責組織實施，每周

四、五下午為臨床科室綜合質(zhì)量與安全醫(yī)療考核時間,

次月第5個工作日前將上月考核匯總結果及分析改進

意見報質(zhì)控科。2.《病區(qū)臨床科室綜合質(zhì)量考核表一

一護理組》、《非病區(qū)臨床科室綜合質(zhì)量考核表一

護理組》考核方法：由護理部組織實施，次月第5個

工作日前將上月考核匯總結果及分析改進意見報質(zhì)控

科。

3.病區(qū)臨床科室綜合質(zhì)量考核表中“科室管理”內(nèi)容、

非病區(qū)臨床科室、醫(yī)技科室、職能科室的綜合質(zhì)量與

安全考核：由醫(yī)院考核小組考核，于次月5個工作日

前將上月考核匯總結果及分析改進意見報質(zhì)控科。

(1)大外科組(婦產(chǎn)科、泌尿外科、康復理療科、五

官科、神經(jīng)外科、普外科、骨科)：

組長：肖東泉成員：呂旭英,方奕曦

(2)大內(nèi)科組(內(nèi)一科、內(nèi)二科、內(nèi)三科、急診科、

兒科、、、感染性疾病科)：

組長：曾華元成員：黃玉美、李明輝

(3)醫(yī)技組(室、放射科、病理科、輸血科、檢驗科、

體檢中心、超聲科,電生理科、院前急救科、藥劑

科)：

組長：楊軍成員：呂嵐、周旖

(4)非病區(qū)臨床組(口腔科、皮膚科、中醫(yī)科、麻醉

科、手術室、供應室、注射室、血透室)：

組長：朱耀禮成員：魏日初,劉濤

(5)職能科室組(院辦、黨辦、人事科、質(zhì)控科、審

計科'財務科、總務科、醫(yī)務科'公共衛(wèi)生科、宣教

科、醫(yī)?？?科教科、護理部、院感科、信息中心、

設備科）：

組長：賴曉榕

成員：陳圣文、肖冰（第1季度）；謝芳林、劉雯

（第2季度）；羅建華、劉丹（第3季度）；劉貴長、

周萍（第4季度）

（6）科室醫(yī)療服務、效能督查組

組長：朱艷萍副組長：羅曉云

成員：丁易云、徐林鳳、李金蘭、尹麗、劉悅、劉達

紅、溫林林、曾金平

4.考核人員每參加考核工作半天補助50元，由相關職

能科室按月造表匯總名單交財務科統(tǒng)一核發(fā)，考核成

績每月以各病區(qū)臨床科室（醫(yī)療組、護理組）、非病

區(qū)臨床科室（醫(yī)療組、護理組）和醫(yī)技科室、職能科

室為考核單位進行統(tǒng)計，分別計算當月考核總分，總

分分段與當月獎金等掛鉤：

各考核單位考核總分295分視為合格；每月考核總分

分段與當月獎金等掛鉤，具體如下：

(1)考核總分V95分，每下降1分扣除考核單位獎金

500元，所扣除的獎金由科室、部門負責人落實到個人,

同時扣除科室、部門所有負責人當月職務津貼10%;

(2)考核總分V90分以下部分，每下降1分扣除考核

單位獎金1000元，所扣除的獎金由科室,部門負責人

落實到個人，同時扣除科室、部門所有負責人當月職

務津貼20%(最高不超過當月津貼)；

(3)質(zhì)控科每月匯總各考核單位當月考核總分，每月

10日前將上月扣罰獎金報送財務科執(zhí)行，但扣發(fā)獎金

最高不超過該考核單位該月獎金的一五沆季度內(nèi)同一

人員出現(xiàn)同類性質(zhì)差錯累計3次以上(含3次)扣該科

室,部門負責人500元；

5.所扣除獎金、職務津貼和醫(yī)院與其匹配100%的資金

設立綜合質(zhì)量考核優(yōu)秀獎，每季度質(zhì)控科提出對綜合

質(zhì)量管理優(yōu)秀的部門、科室（病區(qū)）的獎勵建議，報院

長辦公會決定。

6.綜合質(zhì)量考核優(yōu)秀獎：根據(jù)考核得分進行按考核組

科室排名，大外科組（醫(yī)療、護理）、大內(nèi)科組（醫(yī)

療、護理）、醫(yī)技組各取前2名，獎金按6：4分配；

非病區(qū)臨床組醫(yī)、護各取前1名；職能科室組取前4

名，獎金按4:3:2:1分配。如某組所有科室均在95分

以上，由醫(yī)院獎勵該組人均300元，醫(yī)院進行復查，

如考核不實所發(fā)獎金由考核人員承擔。

6.綜合質(zhì)量檢查考核結果與科室和個人評先評優(yōu)掛鉤。

五、醫(yī)院綜合質(zhì)量與安全目標管理考核結果反饋總結

1.每月由質(zhì)控科分析全院質(zhì)量與安全管理情況：分析

本月質(zhì)量與安全管理指標完成、統(tǒng)計指標變化情況，

查找問題，并將本月各職能部門（醫(yī)務科、護理部'門

診部等）的考核情況向院領導匯報，對存在的質(zhì)量與安

全問題，由相對應的職能部門負責整改，并將整改成

效上報質(zhì)控科；

2.質(zhì)控科每月出一期醫(yī)院質(zhì)控通報，質(zhì)量檢查與考核

結果每月在醫(yī)院質(zhì)控通報上公示，對優(yōu)點、存在的缺

陷、不良事件等在科主任例會及醫(yī)技聯(lián)席會上通報。

3,每季度或根據(jù)需要召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會

專題會議，研究分析全院的質(zhì)量與安全問題，探討解

決方案，實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全持續(xù)改進；六、本方案

自發(fā)布之日起試行，解釋權歸質(zhì)控科。

附件：

4.《病區(qū)臨床科室綜合質(zhì)量考核表一醫(yī)療組》

5.《非病區(qū)臨床科室綜合質(zhì)量考核表一醫(yī)療組》

5-1《口腔科綜合質(zhì)量考核表》

5-2《麻醉科綜合質(zhì)量考核表》

5-3《皮膚科綜合質(zhì)量考核表》

5-4《中醫(yī)科綜合質(zhì)量考核表》

6.《病區(qū)臨床科室綜合質(zhì)量考核表——護理組》

67臨床科室綜合質(zhì)量考核表（病區(qū)、急診科）（100分）

6-1重癥醫(yī)學科護理工作質(zhì)量考核標準

6-2護理工作質(zhì)量考核標準

7.《非病區(qū)臨床科室綜合質(zhì)量考核表一護理組》

7-1《供應室綜合質(zhì)量考核表》

7-2《注射室綜合質(zhì)量考核表》

7-3《手術室綜合質(zhì)量考核表》

7-4《血透室綜合質(zhì)量考核表》

8.《醫(yī)技科室綜合質(zhì)量與安全考核表》

8—

8-2和、放射科綜合質(zhì)量考核表（100分）

8-3,超聲診斷科綜合質(zhì)量考核表（100分）

8-4.電生理科綜合質(zhì)量考核表（100分）

8-5.病理科綜合質(zhì)量考核表（100分）

8-6.輸血科綜合質(zhì)量考核表（100分）

8-7.藥劑科綜合質(zhì)量考核表（100分）

8-8院前急救科綜合質(zhì)量標準（100分）

8-9體檢中心綜合質(zhì)量考核標準（100分）

9.職能科室綜合質(zhì)量考核表（100分）

9-1辦公室綜合質(zhì)量考核標準（100分）

9-2財務科綜合質(zhì)量考核標準（100分）

9-3采購辦綜合質(zhì)量考核標準（100分）

9-4黨辦綜合質(zhì)量考核標準（100分）

9-5監(jiān)察附件核標準（100分）

9-6門診部綜合質(zhì)量考核標準（100分）

9-7人事科綜合質(zhì)量考核標準（100分）

9-8宣教科綜合質(zhì)量考核標準（100分）

9-9醫(yī)保科綜合質(zhì)量考核標準（100分）

970醫(yī)務科綜合質(zhì)量考核標準（100分）

9-11質(zhì)控科綜合質(zhì)量考核標準（100分）

972保衛(wèi)科綜合質(zhì)量考核標準（100分）

9-一三信息中心綜合質(zhì)量考核標準（100分）

974后勤保障科綜合質(zhì)量考核標準（100分）

9—五院感科綜合質(zhì)量考核標準（100分）

976公共衛(wèi)生科綜合質(zhì)量考核標準（100分）

9-17護理部綜合質(zhì)量考核標準（100分）

9—八科教科綜合質(zhì)量考核標準（10。分）

10.臨床科室醫(yī)療指標業(yè)務核定表

附件1,興國縣質(zhì)量與安全管理組織體系（另頁）

序號質(zhì)量與安全管理指標

100%

w一五分鐘

>95%

100%

S9天

W3天

100%

>70%

>80%

100%

<45分鐘

60%

20%

30%

目標執(zhí)行部門

各臨床醫(yī)技科室

各臨床科室

各臨床科室

各臨床醫(yī)技科室

各臨床科室

各手術科室

各臨床科室

、室

各臨床科室

麻醉科

病理科

各臨床科室

各門診科室

各手術科室

監(jiān)管部門

醫(yī)務科

醫(yī)務科

醫(yī)務科

科教科

醫(yī)務科

醫(yī)務科

醫(yī)務科

醫(yī)務科

醫(yī)務科

醫(yī)務科

醫(yī)務科

醫(yī)務科

醫(yī)務科

醫(yī)務科

醫(yī)務科

醫(yī)務科

醫(yī)務科

醫(yī)務科

醫(yī)務科

醫(yī)務科、護理部

醫(yī)務科、護理部

醫(yī)務科、護理部

醫(yī)務科、護理部

醫(yī)務科、護理部

醫(yī)務科、護理部

1醫(yī)療核心制度落實率

2院內(nèi)急會診到位時間

3門診與出院診斷符合率

4三基三嚴技術操作考核合格率

5平均住院日

6擇期手術患者術前平均住院日

7住院超30天患者病情分析率

8、檢查陽性率

9住院危重患者搶救成功率

10麻醉術前、術后訪視率

11術中冰凍病理自送檢到出具結果時間

12住院患者抗菌藥物使用率不超過

一三門診患者抗菌藥物處方比例不超過

14I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過

一五住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在

161類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過

17開展成分輸血比例

一八輸血適應證合格率

19病案及時歸檔率

20符合進入臨床路徑標準的患者入徑后完成率

21符合進入臨床路徑標準的患者入徑率

22患者各類知情同意書簽署率

23患者身份識別正確率

24甲級病案率

25手術安全核查率

術前30分鐘至2小時各手術科室

24小時

>95%

>95%

100%

>70%

>80%

100%

100%

>90%

100%

各手術科室

各臨床科室

各臨床科室

各臨床科室

各臨床科室

各臨床科室

各臨床醫(yī)技科室

各臨床科室

各臨床科室

手術室

26術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率達到

27危重患者病情評估率

藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢

28查、特殊治療履行患者告知率

29住院患者隨訪率

30不良事件報告率

31安全用血執(zhí)行合格率

32病區(qū)管理及消毒隔離達標率

33病人對護士長知曉率

34病人對健康教育知曉率

35病人對責任護士知曉率

36毒麻藥品管理合格率

37崗位職責及工作流程知曉率

38高危患者入院時壓瘡風險告知率

39高?；颊呷朐簳r壓瘡風險評估率

40高危患者入院時墜床、跌倒風險告知率

41高?；颊呷朐簳r墜床、跌倒風險評估率

42高危藥品管理合格率

43管道護理執(zhí)行合格率

44護理核心制度知曉率

45護理核心制度執(zhí)行合格率

46護理安全（不良）事件上報告率

護理人員對護理安全（不良）事件報告制度知曉

47率

48護理人員對績效考核方案知曉率

49護理文書書寫合格率

50護士對等級護理知曉率

51患者病情與護理級別符合率

患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉

52率

53患者身份識別合格率

54基礎護理合格率

55急救車物品、藥品及儀器設備管理達標率

56手腕帶使用合格率

57特、I級護理合格率

58壓瘡發(fā)生率

59壓瘡高風險和壓瘡發(fā)生的報告流程護士知曉率

60壓瘡上報率

61壓瘡診療規(guī)范及護理措施護士知曉率

62優(yōu)質(zhì)護理服務的目標和內(nèi)涵知曉率

63責任護士掌握經(jīng)管患者病情合格率

100%

100%

100%

>80%

>95%

100%

100%

>95%

>90%

>95%

100%

>95%

>90%

>90%

>90%

>90%

>95%

100%

100%

100%

100%

>90%

>80%

100%

100%

>90%

>90%

100%

>95%

100%

100%

100%

42%o

>90%

100%

>90%

100%

>95%

各臨床科室

各臨床科室

各臨床醫(yī)技科室

各臨床科室

各臨床醫(yī)技科室

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

醫(yī)務科、護理部

醫(yī)務科、護理部

醫(yī)務科、護理部

醫(yī)務科、護理部

醫(yī)務科、護理部、

門診部、院感科

護理部

護理部

護理部

護理部

護理部

護理部

護理部

護理部

護理部

護理部

護理部

護理部

護理部

護理部

護理部

護理部

護理部

護理部

護理部

護理部

護理部

護理部

護理部

護理部

護理部

護理部

護理部

護理部

護理部

護理部

護理部

護理部

護理部

64重點應急預案知曉率

65轉科交接執(zhí)行合格率

66毒麻藥品管理合格率

67醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械轉運

68急診超聲自檢查開始到出具結果時間

大型設備檢查項目自接收檢查報告申請單到出具

69檢查結果時間

急診血、尿、便常規(guī)檢查、心電圖、急診影像常

70規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結果時間

生化、凝血、免疫等檢查項目自檢查開始到出具

71結果時間

72藥品收入占醫(yī)療總收入比例

73抗菌藥物使用強度力爭控制在

接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢

74率不低于

75各種檢查申請單合格率

761類手術切口感染率

77呼吸機相關肺炎發(fā)生率

78導管相關血流感染發(fā)生率

79留置導尿相關尿路感染發(fā)生率

80手衛(wèi)生依從率及方法正確率

81大型總務設備合格率

82衛(wèi)生達標

83消防器材配置合理，維修養(yǎng)護及時，完好率

84大型醫(yī)療設備安檢率

100%

100%

100%

符合醫(yī)院要求

<30分鐘

<48小時

<30分鐘

<6小時

<40%

40以下

>30%

>90%

4）.5%（特殊手術除

外）

<20%o

<%0

<%0

依從率N70%,正確率

90%

100%

95分

100%

100%

各護理單元

各護理單元

各護理單元

各護理單元

超聲診斷科

各有關科室

各有關科室

檢驗科

各臨床科室

各臨床科室

各臨床科室

各臨床科室

手術科室

各重癥監(jiān)護室

各重癥監(jiān)護室

各重癥監(jiān)護室

各臨床、功能科

室

后勤保障科

相關單元

保衛(wèi)科

后勤保障科

護理部

護理部

護理部、藥劑科

護理部、院感科

門診部

門診部

門診部

門診部

醫(yī)務科藥劑科

醫(yī)務科藥劑科

醫(yī)務科院感科

醫(yī)務科、門診部

院感科

院感科

院感科

院感科

院感科

后勤保障科

后勤保障科

保衛(wèi)科

后勤保障科

附件3.興國縣人民醫(yī)院質(zhì)量與安全統(tǒng)計指標體系

指標分類

一、醫(yī)院運行管理類指標

實際開放床位

重癥醫(yī)學科實際開放床位

急診留觀實際開放床位

全院員工總數(shù)

衛(wèi)生技術人員數(shù)（其中；醫(yī)師

數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）

醫(yī)院醫(yī)用建筑面積

年門診人次

健康體檢人次

年急診人次

留觀人次

年住院患者入院、出院例數(shù)、出

院患者實際占用總床日

年住院手術例數(shù)

年門診手術例數(shù)

手術冰凍與石蠟病理診斷符合率

統(tǒng)計數(shù)據(jù)

疾病編碼總例數(shù)發(fā)生數(shù)比例惡性腫瘤手術前診斷與術后病

理

診斷符合率

患者放棄治療自動出院率

住院手術死亡例數(shù)

住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)

急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)

新生兒患者住院死亡率

出院患者平均住院日

平均每張床位工作日

床位使用率

床位周轉次數(shù)

每門診人次費用（元），其中藥費

（元）

每住院人次費用（元），其中藥費

（元）

二、住院患者病種監(jiān)測指標

（一）住院重點病種

急性心肌梗死

心力衰竭

腦出血和腦梗死

創(chuàng)傷性顱腦損傷

消化道出血（無并發(fā)癥）

疾病編碼

10：12122

10：10509,Ill一三，12025

10：16063

10；S06

10：K2528伴有,亞目編碼,

總例數(shù)死亡數(shù)比例

累及身體多個部位的損傷

細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）

慢性阻塞性肺疾病

糖尿病伴短期與長期并發(fā)

癥

結節(jié)性甲狀腺腫

急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿

腫

前列腺增生

腎功能衰竭

敗血癥(成人)

高血壓病(成人)

急性胰腺炎

惡性腫瘤術后化療

惡性腫瘤維持性化學治療

(1)肺癌

(2)肝細胞肝癌

(3)宮頸癌

(4)結直腸癌

(5)乳腺癌

(6)食管癌

(7)胃癌規(guī)

(8)胰腺癌

(二)住院重點手術

甲狀腺切除術

10：T0007

10：,J12一八(不包括J17*)

10：,

10：E1014

10：,

10：,

10：N40

10：N1719

10：A4041

110一五

10：K85

10：

10：、

總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后（一五天內(nèi)）非預

期再手術例數(shù)、平均院日與平均住院費用。

手術編碼

93：；；；

半月板摘除術

子宮摘除術

剖宮產(chǎn)術

腹股溝針疝修補術

闌尾切除術闌尾切除術

乳腺手術

下肢靜脈曲張手術治療

膽總管結石行膽總管切開取石術

管引流術

良性前列腺增生經(jīng)尿道前列腺電

切術

腎結石經(jīng)皮腎鏡碎石術

股骨干骨折內(nèi)固定術

腰椎間盤突出癥椎間盤切除術

凹陷性顱骨骨折撬起復位術

高血壓腦出血開顱血腫清除術

（三）麻醉

麻醉總例數(shù)/季/年

全身麻醉例數(shù)/季/年

脊髓麻醉例數(shù)/季/年

其他類麻醉例數(shù)/季/年

由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)/

季/年

門診患者例數(shù)/季/年

住院患者例數(shù)/季/年

其中：手術后鎮(zhèn)痛/季/年

由麻醉醫(yī)師實施心肺復蘇治療例

數(shù)/季/年

復蘇成功例數(shù)/季/年

麻醉分級（病情分級）管理例數(shù)

/季/年

I級例數(shù)/季/年

II級例數(shù)/季/年

m級例數(shù)/季/年

w級例數(shù)/季/年

v級例數(shù)/季/年

三、醫(yī)院感染類指標

醫(yī)院感染發(fā)病率

手術風險分級（分級）手術部位感

染率

重癥監(jiān)護室呼吸機相關肺炎發(fā)生

率

重癥監(jiān)護室導管相關血流感染發(fā)

生率

重癥監(jiān)護室留置導尿相關尿路感

染發(fā)生率

與血液透析相關血液感染發(fā)生率

四、手術并發(fā)癥類指標

手術并發(fā)癥發(fā)生率

93：

93................

93：；；；；

93：；53.1

93：

93：

9

93：；5103

9

9

9

9

10：

9

手術患者手術后肺栓塞發(fā)生率

手術患者手術后深靜脈血栓發(fā)生

率

手術患者手術后敗血癥發(fā)生率

手術患者手術后出血或血腫發(fā)生

率

手術患者手術傷口裂開發(fā)生率

手術患者手術后猝死發(fā)生率

手術死亡患者手術并發(fā)癥發(fā)生率

手術患者手術后呼吸衰竭發(fā)生率

手術患者手術后生理/代謝紊亂

發(fā)生率

手術患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率

五、患者安全類指標

住院患者壓瘡發(fā)生率

新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率

陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率

輸血不良事件發(fā)生率

輸液反應發(fā)生率

手術過程中異物遺留發(fā)生率

醫(yī)源性氣胸發(fā)生率

醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生

率

醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率

指定傷害嚴重程度發(fā)生率（跌倒

/墜床）

剖宮產(chǎn)率

六、醫(yī)療機構合理用藥指標

每次門診人均用藥品種數(shù)

每次門診人均藥費

門診使用抗菌藥物的百分率

門診使用注射藥物的百分率

門診基本藥物占處方用藥的百分

率

住院患者人均使用抗菌藥物品種

數(shù)

住院患者人均使用抗菌藥物賽用

住院患者使用抗菌藥物的百分率

抗菌藥物使用強度

抗菌藥物費用占藥費總額的百分

率

抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌

藥物

使用量的百分率

住院用抗菌藥物患者病原學檢查

百分率

清潔手術預防用抗菌藥物百分率

清潔手術預防用抗菌藥物人均用

藥天數(shù)

10：I

110：I80.205,I80.206,

10：A4041

10；R96

10：T81.0,T81.1,T81.3,

T81.7,T8I,8,T81.9,070,071

I10：J96

10：E89

10:T88.2,T88.3,T88.5,

074

10：L8901

10：一五

陰道分娩910：Z37陰道分娩的出院患者；產(chǎn)傷10：070、

071

9

附件4.《病區(qū)臨床科室綜合質(zhì)量考核表一醫(yī)療組》

一、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量指標評價（25分）

要求及考核內(nèi)容

1?住院日標準（見附表）

>95%

280%（腫瘤科、、>60%）

>90%

<10%

6.法定傳染病報告率100%

7.醫(yī)院感染報告率100%、

8.住院藥品比（剔除耗材）（見附表）

9.住院耗材比（見附表）

10.抗菌素占藥品收入比（見附表）

藥品比（剔除耗材）（見附表）

12.抗菌藥物使用強度（值X見附表）

一三.基本藥物占藥品收入225%

14.住院患者隨訪率次0%

一五.每周四、五質(zhì)控日科室指定人員在崗率100%

16.每周四、五質(zhì)控日考核人員服從醫(yī)務科安排并認真履

行職責

分值

增加1天扣1分

下降1%扣分

下降1%扣分

下降1%扣分

增加1%扣分（此項扣分不封頂）

漏報1例扣分

漏報1例扣分

每超過1%扣分（此項扣分不封頂）

每超過1%扣分（此項扣分不封頂）

每超過1%扣分（此項扣分不封頂）

每超過1%扣分（此項扣分不封頂）

每超過1扣分（此項扣分不封頂）

標準要求

標準要求

無正當理由不在崗每次扣0.2分。

無正當理由不服從醫(yī)務科安排每次扣0.2分

評價方法

二、醫(yī)療制度與流程執(zhí)行評價（35分）

要求及考核內(nèi)容

（一）核心制度

1.首診負責制

2.三級醫(yī)師查房制度

3.疑難病例討論制度

4.會診制度

分值評價方法

（一）抽查核心制度1項不了解或基本不掌握，每人次扣分,

掌握不全或有明顯缺陷每人次扣0.2分。

1.首診負責制：未履行首診負責制，轉科、轉院流程執(zhí)

行不

到位，推諉患者，扣責任人300元（根據(jù)總值班記錄、投

訴），并

按相關文件待崗處理；危重患者未派專人護送每例扣分;

未書

寫門診病歷每例扣分；

2.三級醫(yī)師查房制度：抽查運行病歷和住院患者Q

(1)入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄，扣分；入院

72小

時內(nèi)無高級職稱醫(yī)師或科主任查房記錄，扣分；

(2)上級醫(yī)師查房記錄不能體現(xiàn)上級醫(yī)師意見，每例扣分;

20(3)住院醫(yī)師每日查房少于2次，主治醫(yī)師每日查房少

于1次、

高級職稱醫(yī)師每周查房少于1次的，1例扣分。

3.疑難病例討論制度：(查記錄本并追蹤病歷)

(1)按要求需討論未進行疑難病例討論每例扣分；

(2)疑難病例討論內(nèi)容不規(guī)范每項扣0.2分；

(3)討論記錄本記錄的內(nèi)容與病歷不一致扣0.5分。

4.會診制度：(檢查會診記錄和投訴)

(1)發(fā)現(xiàn)私自外出會診每次扣1分；未按規(guī)定帶回會診邀

請單

每次扣0.2分；

(2)院內(nèi)會診未按規(guī)定時限到位每例扣分；

5.危重患者搶救制度

6.死亡病例討論制度

7.交接班制度

8.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

⑴病歷甲級率N90%；

(2)是否及時書寫首次病程記錄、入院記錄、手術記錄、

搶救記錄；

⑶病程記錄是否及時書寫與整改；

⑷出院小結與病程記錄內(nèi)容是否規(guī)范；

⑸病歷中是否有粘、貼、涂改情況；

⑹是否及時完成常規(guī)檢查和必做檢查的(拒檢應有患方簽

字)；

⑺門診病歷、門診處方、門診日志合格率100%;

⑻各種檢查申請單合格率100%;

⑼出院病歷及時歸檔率100%;

(10)是否知曉病歷復印程序；

(11)拒絕或放棄搶救、檢查、治療和病重以上自動要求

出、轉院等，是否有患者(近親屬)意見及簽名。

9.查對制度

10.手術分級制度——見手術質(zhì)量項

1L術前討論制度——見手術質(zhì)量項

12.分級護理制度

一三.新技術準入制度。

（二）其他重要制度

1.醫(yī)療不良事件報告制度：醫(yī)療不良事件報告是指發(fā)現(xiàn)

醫(yī)療過程存在的安全隱患，防范醫(yī)療事故，保障患者安全

的重要措施，包括醫(yī)療管理、藥品管理、護理管理、臨床

用血管理、院內(nèi)感染控制、設備管理和醫(yī)院行政管理不良

事件，醫(yī)務科負責全院的不良事件報告集中匯總、監(jiān)管。

主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，醫(yī)護人員對不良事件報告

制度的知曉率100%。

及時報告藥品不良反應和用藥錯誤，發(fā)生嚴重藥品不良反

應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存

好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時地調(diào)查、分

析，將患者發(fā)生的藥品不良反應如實記入病歷中。

2.病情評估制度

3.住院時間超過30天患者上報制度

4.知情同意制度：

（1）尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權

委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同

時，能提供不同的診療方案。說明內(nèi)容應有記錄；

(3)記錄內(nèi)容不規(guī)范每例扣0.2分；

(4)邀請外院專家會診未覆行相關手續(xù)每例扣分。

5.危重患者搶救制度：

(1)現(xiàn)有搶救設備未處于應急狀態(tài)的，扣分；搶救藥品不

齊或搶

救藥品已過期的，扣分；

(2)搶救不規(guī)范每次扣分，未及時發(fā)現(xiàn)以致錯過搶救時機,

導

致重度后果者扣1分；

(3)病危通知書一次未書寫扣0.5分，內(nèi)容不規(guī)范扣0.2分:

(4)危重患者搶救登記本漏登或有登記病歷中未記錄，每

次扣

分。

6.死亡病歷討論制度：(檢查記錄本并追蹤病歷)

(1)未討論扣1分；(2)每延遲1天扣分；

(3)內(nèi)容不規(guī)范每處扣0.2分。

7.交接班制度：

(1)早交班無科(病區(qū))主任參加的，扣分；

⑵內(nèi)容簡單、重點不突出的，醫(yī)護交班內(nèi)容不符的，扣

⑶夜班有處置,但病歷中未體現(xiàn)的，扣分；

（4）交接班記錄不規(guī)范的，未執(zhí)行雙簽字，每項扣0.2分；

8.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：

⑴一份丙級病案或出現(xiàn)單項否決扣罰病案責任人500元;

級病案率90%以下，每份乙級病案扣罰病案責任科室300

⑵實時監(jiān)控運行病歷，單項否決每份扣罰病歷責任人100

元；運行病歷未按要求滿頁及時打印或未按要求排序，每

扣0.1分；

⑶未及時完成常規(guī)檢查和必做檢查的（拒檢應有患方簽字）,

每次扣分；

⑷病歷復印程序（含客觀病歷）知曉知識考核：不知曉每人

扣0.2分。將病歷（含運行病歷）原件單獨交患者或家屬帶

復印等，發(fā)現(xiàn)1次扣責任人500元;

⑸拒絕或放棄搶救、檢查、治療和病重以上自動要求出、

院等，缺患者(近親屬)意見及簽名，發(fā)現(xiàn)一次扣分。

9.至少同時使用兩種患者識別方式，執(zhí)行不到位每次扣分,

造成后果的每次扣1分。

與病情不符扣2分/例

技術準入制度：(查看記錄)

(1)開展新技術無審批每項扣1分；

(2)每項新技術未按規(guī)定總結的扣分。

(二)其他重要制度

1.醫(yī)療不良事件：

(1)現(xiàn)場抽考，1人不熟悉扣0.5分；

(2)遲報扣分/例，瞞報經(jīng)查實，扣分/例，本項不封頂；

(3)未能及時分析、整改的扣分。

藥品不良反應和用藥錯誤報告：

(1)現(xiàn)場抽考，1人不熟悉扣0.5分；

(2)抽取病例，追查是否做好臨床救治、做好醫(yī)療記錄、

及時

調(diào)查分析；缺一項扣分Q

2.沒有認真執(zhí)行患者評估的，每例扣分，導致醫(yī)療糾紛

每例扣1分。

3.科室未及時上報住院時間超過30天患者的，每例扣分。

4.知情同意制度：

(1)未履行告知手續(xù)每次扣分；抽查病歷，以下情況，視

為未

履行知情同意：未反映患者意愿，如是否同意治療、用藥

欄

為空項；患者本人無簽名或患者家屬簽字但未按要求進行

授

權委托的；無醫(yī)師簽名；

(2)知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整每處扣分；

(3)實施手術、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病

情告⑵患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能

充分理解并在病歷中體現(xiàn)；

(3)對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療(如化

療)、輸血、使用血液制品、有創(chuàng)診療操作前和對病情危

重、高額檢查項目、高值醫(yī)用耗材、醫(yī)保新農(nóng)合患者自費

耗材或高價藥等必須履行書面知情同意手續(xù)。

5.隨訪制度

6.患者身份識別制度及關鍵流程交接登記制度

7.高風險診療技大操作資格授權管理制度

知等每發(fā)現(xiàn)一次未簽署知情同意書扣分；

(3)偽造簽名，扣1分；

(4)醫(yī)保、新農(nóng)合自費耗材或高價藥等未履行書面知情同

意手

續(xù)而導致患者拒付，其拒付費用由責任醫(yī)師100%承擔Q

5.隨防率三70%,每低1%扣0.1分

6.患者身份識別制度及關鍵流程交接登記制度

(1)每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣分，由此導致的差錯每次

扣

分；

(2)重癥醫(yī)學科、急診搶救室、手術室、新生兒科/室患者

未

建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣分，由此導致的差錯每次扣0.5分。

(三)院感管理制度

1.遵守科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度(手衛(wèi)生、多重耐藥

1.規(guī)章制度1人不知曉或未落實到位扣0.2分；菌、清潔消

毒隔離、醫(yī)療廢物、圍術期預防用藥等)、職

責健全，工作人員知曉并落實到位；

;2.1例未執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程扣分；

3.醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械處理符合要求；3.醫(yī)療

垃圾、被服、待消毒器械處理一次（項）不符合要求扣

分；

4.醫(yī)院感染病例在24小時內(nèi)報院感科，各種報告卡填報

4.醫(yī)院感染報告卡填報不準確、不及時每例扣分；

10

準確、及時，無漏報；

5.院內(nèi)感染病例病原檢測、藥敏標本送檢率100%,其它

5.標本未達送檢率扣分；

感染標本送檢率60%以上；

6.重癥監(jiān)護室對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感

6.重癥監(jiān)護室對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、

染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量留置

導尿管所致泌尿系感染沒有切實執(zhí)行預防與監(jiān)控方案、控制指

標，并能切實執(zhí)行；質(zhì)量控制指標，每例扣分；

7.1類手術切口感染率（按年度統(tǒng)計，1月份統(tǒng)計上一年

7.I類手術切口感染率每上升1%扣0.5分°

度）。一般手術0.5%；疝修補術33.25%；

（四）輸血管理制度

1.對準備輸血的患者進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝

L輸血前相關檢測不完善，每例扣0.1分；

五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關檢測；

2.醫(yī)師向輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風2.

缺輸血治療知情同意書每例扣分；輸血治療知情同意書險，并

簽署“輸血治療知情同意書"，充分說明使用血液內(nèi)容不全每例

扣0.1分Q

成分的必要性、使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，

并記錄在病歷中；

3.因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取

3.特殊情況需緊急輸血時處置不合理，每例扣分；得患者或者

其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權

的負責人批準后實施；

2

4.用血前進行評估和用血后進行效果評價，嚴格掌握輸4.

用血前后病程記錄中未體現(xiàn)評價內(nèi)容，輸血治療病程記錄血適

應證，做到安全、有效、科學用血，輸血治療病程記不完整，

每例扣分；輸血申請單填寫不規(guī)范、不準確每例扣錄完整詳細;

0.1分，未執(zhí)行臨床用血申請分級管理、審核、報批制度每例

扣分；不合理用血每例扣1分。

5.發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并立即向輸血

科和患者的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師報告。一旦出現(xiàn)可能為速

發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停

止輸血，并調(diào)查其原因；6.

6.熟悉輸血嚴重危害（）方案流程、處置規(guī)范，知曉率

100%o

（五）服務流程管理

1.重點病種（急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌

1.重點病種：

梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高

抽查醫(yī)務人員，未能熟練掌握重點病種搶救流程和職責危新生

兒等）相關科室及醫(yī)務人員熟悉本科室重點病種急的，扣分；

診搶救流程和職責；2.危急值：（查看記錄并追蹤病歷）

2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識

3（1）危急值登記本記錄不完整、不規(guī)范的扣分；

別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，按流程復核確認無

⑵接獲危急值未能及時處理的，每例扣分，有處理未能在病

誤后，及時向經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師報告，并做好記錄Q醫(yī)程記

錄中記載的，每例扣分°

師接獲“危急值”報告后應及時追蹤、處置并記錄；3.患

者入院、出院、轉科服務管理工作制度

3.熟悉患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準。

⑴現(xiàn)場抽考，1人不熟悉扣0.2分；

（2）抽查運行病歷，對不符規(guī)定和要求的，每例扣分。

三、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量評價（40分）

分值

要求及考核內(nèi)容

內(nèi)科外科

（一）病歷質(zhì)量

1,按《病歷書寫基本規(guī)范》為門診、急診、住院患者寫

書病歷記錄；

2.病案首頁內(nèi)容完整、準確；

3.病程記錄及時、完整、準確，依據(jù)檢查、診斷結果對

診療計劃及時進行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽

性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中；

4.醫(yī)保、新農(nóng)合外傷患者門診病歷及入院記錄、首次病

程記錄、出院記錄中需詳細記錄外傷的時間、地點、原

因、過程、處置等，其目的主要是嚴禁將車禍、打架斗

毆、醉酒、工傷等納入基本醫(yī)療統(tǒng)籌報賬范圍；

5.患者出院后，住院病歷在7個工作日之內(nèi)回歸病案室

達沙）％°

（二）診療質(zhì)量

L按照醫(yī)院診療指南、操作規(guī)范、藥物臨床應用指南、

臨床路徑等，規(guī)范診療行為；

2.根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查；嚴格遵循臨床檢

驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、

病理等各種檢查項目的適應證，并明確排除禁忌癥；檢

查申請單必須完整填寫患者相關的資料，字跡清晰、內(nèi)

容完整；

3,每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由主治職稱醫(yī)

師以上負責評價與核準；對疑難危重患者、惡性腫瘤患

者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療

計劃/方案；

4.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范

的急診病歷，記錄有急診救治的全過程。急診留觀患者

留觀時間原則上不超過72小時；

5.重癥監(jiān)護室：患者入住、出科符合指征，實行“危重

程度評分”，轉入轉出患者與標準的符合率N90%；疾病

嚴重程度評估率達100%。

（三）臨床用藥質(zhì)量

“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”，“抗菌藥物分級

管理制度”，抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率

>30%,根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，合理使用抗菌藥物;

2,落實各類手術（特別是I類清潔切口）預防性應用抗菌

藥物的有關規(guī)定。圍術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)范；

3.醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)護人員相互配合對患者用

藥情況進行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴重的

藥物不良反應，有原始記錄；

4.發(fā)生嚴重藥品不支反應或藥害事件，積極進行臨床救

治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并

對事件進行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部

門和藥品監(jiān)督管理部門。將患者發(fā)生的藥品不良反應如

實記入病歷中；

5.遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范；

6.規(guī)范、正確地使用腫瘤化學治療藥物，對可能發(fā)生的

不良反應有處置預案，對腫瘤化學治療藥物的超常規(guī)、

超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫(yī)師和臨床藥師

通過病例討論確定6

（四）投訴管理質(zhì)量

貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負

責制”，妥善處理醫(yī)療糾紛。

（五）培訓質(zhì)量

積極參加醫(yī)院或科室組織的各類培訓，考核合格。

1,抽查門診、住院病歷，單項否決每份扣罰責任人50

元；記錄不合格，每項扣0.1分；

2.病案首頁及其附頁填寫不規(guī)范，每項扣0』分；

3.病歷內(nèi)涵質(zhì)量缺陷，每項扣0.2分；

104.醫(yī)保、新農(nóng)合外傷患者門診病歷及入院記錄、首次

病程記錄、出院記錄中記錄不規(guī)范，每處扣0.2分，

如導致醫(yī)保、新農(nóng)合管理部門拒付患者統(tǒng)籌報銷費

用，責責任醫(yī)師承擔其報銷費用的50%；

5.出院后3個工作日內(nèi)按時上交病案且合格每份獎勵

10元；出院后7個工作日內(nèi)未按時上交病案每份扣10

元/天；遺失病案每份扣責任人1000元。

1.抽查病歷未按診療指南、操作規(guī)范、藥物臨床應用

指南、臨床路徑等進行診療，發(fā)現(xiàn)1項扣0.2分；；

2.抽查病歷，操作項目無醫(yī)院技術準入許可發(fā)現(xiàn)1例

扣2分

3.抽查各種申請單，有檢查禁忌癥扣1分，明顯不合

理扣0.5分，填寫不規(guī)范每處扣0.1分；

4.無急診病歷扣1分、搶救患者無記錄扣1分，記錄

不規(guī)范扣0.1分/處，急診留觀患者留觀時間超過72

5

小時，每例扣0』分；

5.重癥監(jiān)護室：無實行“危重程度評分”，未進行疾

病嚴重程度評估，每例扣0.5分0

評價方法

10

5

5

1.抽查歸檔病案或運行病歷合理用藥情況，重點為抗

菌藥物、質(zhì)子泵抑制劑、中藥制劑、營養(yǎng)制劑及止血

藥物，從用藥的適應證、選藥、給藥時間、療程、用

藥劑量、毒副反應、溶媒適應性等，檢查用藥合理

性，發(fā)現(xiàn)1項不合格扣0.2分，發(fā)現(xiàn)1例越級使用者

扣0.5分；

52.抽查使用麻醉、精神藥品病例，未按藥物適應證、

用藥劑量使用者1例扣0.5分；

3.抽查使用激素類、血液制劑及腫瘤化療藥物的病

歷，藥物選擇、用藥指針、療程、頻次、途徑不合理

的，每項扣0.5分。

2

發(fā)生1例書面投訴并經(jīng)核實有相關責任扣1分并在當

2

月質(zhì)控通報中通報。

“三基,，”三嚴,，“院感”等培訓考核，未按要求參

加或考核不合格者每人次扣0.2分。

33

（六）臨床路徑與單病種質(zhì)量

1.各科室要成立蠟床路徑管理實施小組，由科主任、護

士長、診療組負責人及個案員組成；

2,科室每月開展以下評價：平均住院天數(shù)、費用和藥品

比，治療效果，非計劃再次手術、30天內(nèi)再次入院，并

發(fā)癥與合并癥、死亡率、患者滿意度；

3.實施臨床路徑病種數(shù)每科室不少于2個，臨床路徑管

理病種要選擇科室常見病、多發(fā)病病種，省衛(wèi)生計生委

公布的我省21個重大疾病必須納入臨床路徑管理；

4.對臨床路徑與單病種單個病例有變異者，病程記錄應

做記錄說明；

5.科室要有臨床路徑管理登記本和評價記錄本，每月及

時向醫(yī)務科上報數(shù)據(jù)與分析表6

6.實施臨床路徑的管理病種要求入徑率>80%,完成率

>70%。

7.單病種管理的病種必須按照國家衛(wèi)生計生委《單病種

管理手冊》的要求實施，建立登記本，科室開展評價

表，按月網(wǎng)報實施情況及管理數(shù)據(jù)。

（七）手術質(zhì)量

1.術前管理；要進行風險評估、術前討論，執(zhí)行手術分

級，履行知情告知和簽字，做好手術前標識和病歷打印

等工作；

2.術中管理：認真執(zhí)行三方核對和主刀醫(yī)生負責制，麻

醉醫(yī)生要嚴密監(jiān)測患者生命體征，手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生

和手術護士要密切配合，手術方案更改及時告知家屬并

征得家屬同意；

3.術后管理：術后要做好監(jiān)測與評估，手術醫(yī)生及麻醉

醫(yī)生做好患者術后隨訪，病房護士密切觀察管道護理，

及時書寫術后、手術記錄，預防深靜脈栓塞；

4.出現(xiàn)非計劃手術要求立即上報醫(yī)務科，并在術后24小

時內(nèi)填寫記錄報醫(yī)務科，一周內(nèi)科室上報分析整改意

見，醫(yī)務科及時協(xié)調(diào)、跟蹤，并上報院領導；

6.非計劃手術要求科室認真組織討論并有記錄，每月全

科進行分析匯總，提出改進措施，并把非計劃再次手術

作為對診療組與經(jīng)管醫(yī)生的質(zhì)量評價，計入醫(yī)生技術檔

案；

7.一個月內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)2次非計劃再次手術的醫(yī)生，醫(yī)務

科下達整改意見通知書，要求在一周內(nèi)整改。

（八）科室管理

1,科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組織

落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關任務。成立質(zhì)量與

安全管理小組，制定本科質(zhì)量與安全管理方案，組織本

科室各級人員落實質(zhì)量與安全管理的各項規(guī)章制度；

2.科主任及質(zhì)控醫(yī)生負責對本科日常醫(yī)療工作進行督

導，包括醫(yī)療工作完成情況、診療操作規(guī)范和規(guī)章制度

執(zhí)行情況，檢查結果以周為時間單位記錄，應即時記

錄；

3.質(zhì)控小組每周至少開展一次科室質(zhì)控檢查并有記錄，

每月一次質(zhì)控小結、科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評價與醫(yī)療安全會

議，對質(zhì)控檢查反饋及科室自查中存在的問題進行原因

分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月第5個

工作日前上交上月科室質(zhì)控小結Q

4.每月至少一次開展危重癥病例評審，評審病例應選擇

危重病例，尤其是糾紛或潛在糾紛病例。

5.有住院或檢查指征拒絕的、拒絕治療或自動出院、放

棄搶救的應有患者（或委托人）意見及簽名。

6.有醫(yī)療糾紛傾向或已出現(xiàn)醫(yī)療糾份者應及時逐級匯報

者；

5

5

1.臨床路徑少一個規(guī)定病種扣1分；臨床路徑入徑率

<80%,完成率<70%,扣0.5分；沒有按照臨床路徑

要求實施的每例扣0.1分；

2,單病種未實施的每例扣0.5分，未按照規(guī)定完成的

每例每例扣0.2分；

變異者，病程記錄未做記錄說明，每例扣0.2分；

4.科室每月未按要求對臨床路徑、單病種質(zhì)量進行分

析，扣0.5分。

1.未按規(guī)定進行手術標識扣0.5分/例，術前未按規(guī)

定進行討論的、手術出現(xiàn)越級的、術前小結、手術知

情同意書缺患者簽名每例扣0.5分，缺醫(yī)師簽名每例

扣0.2分，手術前入院記錄、病程記錄未打印或漏打

印，缺醫(yī)師簽名，每例扣0.2分；

2.未按規(guī)定進行術前風險評估、三方核查，每臺扣責

任科室分；手術更改方案未及時告知家屬的每例各扣

0,5分/例；

手術醫(yī)生未及時書寫術后手術記錄02麻醉醫(yī)生未術

10后隨訪扣02分；

非計劃再次手術，沒有及時上報、討論分析的每例扣1

分；

醫(yī)務科組織專家對非計劃再次手術進行分析評價，對

存在缺陷的，按照手術分級管理要求，停止手術或降

低手術等級。

未成立質(zhì)量與安全管理小組，制定本科質(zhì)量與安全管

理方案扣1分。未按計劃實施扣0?5分；

查醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控記錄本及會議記錄本：少一周質(zhì)控記

錄扣0?2分，無月質(zhì)控小結扣分，無整改措施扣分，

有措施未落實每次0?2分沙一次會議扣分，有會議

無實質(zhì)內(nèi)容扣0.2分，質(zhì)控小結遲交扣0.1分/天°

查上交的危重癥病例評審記錄，查少一次扣分；不規(guī)

范扣分；評審內(nèi)容與實際不符扣分。

1010

有住院或檢查指征拒絕的、拒絕治療或自動出院、放

棄搶救的缺患者（或委托人）意見及簽名扣0.5分0

有醫(yī)療糾紛傾向或已出現(xiàn)醫(yī)療糾份者未及時逐級匯報

扣1分；

無進、出科登記，出科考核少一項扣0.2分；病例討

論、教學查房少一次扣0.1分

遲報扣0.2分/例，漏特出扣分/例

未安排門診扣02分/次

查例會簽到本、科務會記錄本、學習記錄本，缺一次

例會扣0.5分、少一次科務會記錄扣0.5分，內(nèi)容不8、

加強進修、實習管理，有進、出登記，出科考核，每

月二次開展病例討論、教學查房，督促實習同學每月完

成2份病歷，由帶教老師修改后交科教科

9、按規(guī)定報告?zhèn)鳘劜?/p>

10、合理安排門診

11.按時參加院周會，及時準確傳達會議精神和組織學

習醫(yī)院下發(fā)的管理文件

12.各類儀器、設備、科室財產(chǎn)有專人管理，有使用和維

修記錄

一三.運用適宜管理工具開展質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改

進工作。

完整扣0.2分、少學習一份文件扣0.2分

（年度考核）

附件5.《非病區(qū)臨床科室綜合質(zhì)量考核表——醫(yī)療組》

附件57口腔科考核評分標準

考核

項目

基本要求

1.按時參加院周會，及時組織學習相關文件及傳

達會議精神，科室每周至少召開一次科周會，布

置總結相關工作

2.堅守工作崗位，不遲到、早退、無故曠工、擅

自離崗，不玩游戲，不上網(wǎng)聊天

3.質(zhì)控小組每周至少開展一次質(zhì)控檢查，每月一

次科內(nèi)質(zhì)量評價，對反饋及科室自查中存在的問

題進行原因分析，提出整改措施，記錄規(guī)范，次

月5日前按時上交科室質(zhì)控小結。

4、每月一次科內(nèi)業(yè)務學習

考評方法

查例會簽到本、科務

會記錄本、學習記錄

本

查指紋打卡

考評標準

缺一次例會扣分、少一次科周會記錄

扣分，內(nèi)容不完整扣分、少學習一份

文件扣分

查科室質(zhì)控記錄本少一次扣分，無整改措施扣分，有措

施未落實每次分

科室

管理

一五

分

查業(yè)務學習記錄本，

隨機抽查醫(yī)生

查會議記錄本

Is查培訓考核記錄本

2、參考率及考試考核

合格率100%

1、現(xiàn)場查儀器、設備

管理情況

2、查閱使用和維修記

錄本

查宣教科稿件收集、

使用登記本

由醫(yī)院疫情報告員提

供傳染病遲報漏報情

況

(1)查閱制度執(zhí)行相

關記錄本及隨機抽查

(2)查閱醫(yī)務科登記

本

隨機抽查

查閱醫(yī)務科登記本

隨機抽查危重病人，

查科主任是否了解本

科危重病人情況

缺一次扣分，隨機抽查醫(yī)生，對內(nèi)容

不熟悉扣分/次/人

少一次扣分，無分析整改意見扣分

5、每月一次醫(yī)療安全會議，分析研究不安全因

素，提出整改措施

6.制定科室質(zhì)量與安全培訓計劃并落實，定期考

核，有原始資料

7.各種設施、儀器、設備、藥品管理規(guī)范，保持

在完好狀態(tài)，建立使用、維修、安全檢查制度，

有記錄

8.每季提供院報稿件一篇以上

9.傳染病例報告

10.科室內(nèi)部環(huán)境

1.貫徹落實患者安全目標處

(1)操作前識別、關鍵流程識別、危急值報告

等各制度執(zhí)行情況

(2)主動報告不良事件

2.消除醫(yī)療安全隱患

3.不發(fā)生醫(yī)療差錯、有過錯的醫(yī)療糾紛

4.落實病情評估報告制度：接診病人后須進行病

情評估，病情危重者向科主任報告

一項不符合要求扣分

未做到扣分/項

缺一篇扣分，發(fā)表200字文章加分

遲報扣分/例、漏報分/例。

不整潔扣分

(1)一項或一人天符合分，

(2)瞞、隱、漏報者扣每項分/項

發(fā)生隱患扣分/項

發(fā)生每項扣1分

科主任不了解本科危重病人情況扣

分，

醫(yī)療

安全

10

分

醫(yī)療

質(zhì)量

一五

分

1.門診病歷：認真執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范，病歷

書寫客觀、真實、準確、及時完整

2.處方質(zhì)量；按照醫(yī)院處方書寫規(guī)范要求

3.其他醫(yī)療文書（知情同意、檢查申請單）

2,查對制度；嚴格執(zhí)行查對制度，防止發(fā)生醫(yī)療

差錯

抽查5位患者及門診

病歷

抽查5張?zhí)幏?/p>

各查2份有創(chuàng)檢查治

療、手術同意書，查

3份輔助檢查申請單

隨機抽查

現(xiàn)場查投訴記錄

未執(zhí)行查對制度扣0.5分，因未執(zhí)行

查對制度而出現(xiàn)差錯扣1分次，造成

損失的按醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行

未執(zhí)行會診制度扣0.5分/次，因此

引起糾紛扣1分/次；發(fā)現(xiàn)私自外出

會診扣1分/例

3.會診制度：三次未確診須科內(nèi)會診或收住院治

核心

療；及時參加院內(nèi)會診；院外會診符合規(guī)定

制度

25分4、術前討論制度；中等以上手術再次手術、新

開展手術術嚴格執(zhí)行術前討論制度，必要時請麻

醉醫(yī)師應參加討論

抽查門診病歷

查口腔科病歷

抽查病歷，查看醫(yī)患

交流記錄，詢問病

人，看醫(yī)患溝通效果

抽查2份擇期手術通

知單

現(xiàn)場查一例手術病

人、手術安全核對表

抽查2份病歷，

嚴格執(zhí)行手術分級管理規(guī)范

嚴格執(zhí)行手術部位標識制度，防止手術部位差

錯，手術部位

圍手擇期手術必需有上級醫(yī)師查房，嚴格把握手術指

術期征，作出正確、完整的術前診斷，嚴格把握手術

管理指征

10分

術中改變原手術方案未告知家屬，并征得家屬同

意并簽字

手術及術后記錄未及時完成，書寫不規(guī)范

術后3天內(nèi)上級醫(yī)生查房

醫(yī)療

服務

5分

醫(yī)德

醫(yī)風

5分

合理

用藥

5分

1、病人滿意率290%

無標識扣0.5分/例，手術安全核對

表未簽名扣0.2分/處

抽查2份病歷

抽查2份病歷

問卷調(diào)查

發(fā)現(xiàn)一次扣1分

每減少

嚴格執(zhí)行醫(yī)德醫(yī)風管理規(guī)范查閱投訴登記本

嚴格執(zhí)行醫(yī)院合理用藥管理辦法

根據(jù)合理用藥管理考

核辦法考核

根據(jù)醫(yī)院感染管理考

核辦法

折算成相應得分

院感

管理嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法

10分

折算成相應得分

附件5-2麻醉科考核評分標準

考核

項目

基本要求考評方法考評標準

科室1、按時參加院周會，及時組織學習相關文

內(nèi)部件及傳達會議精神，科室每周至少召開一

管理次科周會，布置總結相關工作

一五

分2、堅守工作崗位，不遲到、早退、無故曠

工、擅自離崗，不玩游戲，不上網(wǎng)聊天

查例會簽到本、科務會記

錄本、學習記錄本

缺一次例會扣分、少一次科周會記錄

扣分，內(nèi)容不完整扣分、少學習一份

文件扣分

不定期督查

3、質(zhì)控小組每周至少開展一次質(zhì)控檢查，

每月對科室自查中存在的問題進行匯總、

分析原因，提出整改措施，記錄規(guī)范，次

月5日按時上交科室質(zhì)控小結。

4、每月一次業(yè)務學習

5、每月一次科內(nèi)質(zhì)量、醫(yī)療安全評價會

議，對反饋和科室自查中存在的問題進行

分析原因、提出整改措施，追綜整改成

效6

6、制定科室質(zhì)量與安全培訓計劃并落實，

定期考核，有原始資料

7、加強進修、實習管理，有進、出登記，

出科考核，每月二次開展病例討論、教學

查房，督促實習同學每月完成2份病歷，

由帶教老師修改后交科教科

8、各種設施、儀器、設備、藥品管理規(guī)

范，保持在完好狀態(tài)，建立使用、維修、

安全檢查制度，有記錄

9、年度至少完成一項新技術項目

10、每季提供院報稿件一篇以上

11、年度至少完成一項新技術項目

12、科室內(nèi)部環(huán)境

一三.運用適宜管理工具開展質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量

與安全持續(xù)改進工作。

手術安全核查率100%

指標麻醉術前、術后訪視率100%

評價

10分不良事件報告率N95%

科室急救類、生命支持類裝備100%保持待

用狀態(tài)

查科室質(zhì)控記錄本

少一次扣分，無整改措施扣分，有措

施未落實每次分

查業(yè)務學習記錄本，隨機

抽查醫(yī)生

缺一次扣分，隨機抽查醫(yī)生，對內(nèi)容

不熟悉扣分/次/人

查會議記錄本少一次扣分，無分析整改意見扣分

1、查培訓考核記錄本

2、參考率及考試考核合格一項不符合要求扣分

率100%

查看記錄，資料

1、現(xiàn)場查儀器、設備管理

情況未做到扣分/項

2、查閱使用和維修記錄本

醫(yī)務科提供數(shù)據(jù)

查宣教科稿件收集、使用

登記本

醫(yī)務科提供數(shù)據(jù)

年度考核

作為年終評優(yōu)條件之一

缺一篇扣分，發(fā)表200字文章加分

作為年終評優(yōu)條件之一

不整潔扣分

每超過1%扣0.5分(此項扣分不封

頂)

每超過1%扣0.5分(此項扣分不封

頂)

(1)一項或一人二符合分

(2)登記不規(guī)范扣02分/次，報告

醫(yī)生后無分析處置記錄扣分

(3)瞞、隱、漏報者扣每項分/項

發(fā)生隱患扣0.5分/項

發(fā)生每項扣1分

不規(guī)范扣分/份

查對時未執(zhí)行至少用姓名、年齡等2

種以上項目核對患者身份扣分；因未

執(zhí)行查對制度而出現(xiàn)差錯扣1分/次

無術前查房記錄扣分/例，記錄不規(guī)

范扣分

(1)查閱制度執(zhí)行相關記

1、貫徹落實患者安全目標處

錄本

(1)操作前識別、關鍵流程識別

(2)查科室危急值報告記

(2)執(zhí)行危急值報告制度

醫(yī)療錄本與檢驗科核對

(3)主動報告不良事件

安全(3)查閱醫(yī)務科登記本

10分

2、消除醫(yī)療安全隱患隨機抽查

3、不發(fā)生有過錯的醫(yī)療糾紛查閱醫(yī)務科登記本

1、病歷書寫：麻醉單、查房記錄書寫規(guī)范抽查3份手術

病歷

2、查對制度：嚴格執(zhí)行查對制度，防止發(fā)

生醫(yī)療差錯

現(xiàn)場看操作前查對：查投

訴記錄

核

心

3、查房制度:擇期手術須術前查房，對麻

制

醉患者風險評估，制定麻醉計劃，包括：

度

麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策。

40分

4、交接班制度：晨交班

5、疑難病例討論制度：每周一次、

查3病歷

抽查科室交班記錄本，檢

查交班本填寫情況

查記錄、

不規(guī)范扣分/處

缺一次扣分，不規(guī)范扣分。

6、危重病人搶救制度

7、會診制度：嚴格執(zhí)行會診制度，及時參

與被邀請的會診

8、手術病人術后訪視制度：48小時內(nèi)進行

術后訪視

醫(yī)療

服務

5分

醫(yī)德

醫(yī)風

5分

院感

管理

一五

分

查病歷、記錄本

查醫(yī)務科、質(zhì)控科投訴記

錄

抽查二位病人

無死亡之前搶救記錄扣1分/例，記

錄不規(guī)范扣分/例。

未執(zhí)行會診制度扣分/次，因此引起

糾紛扣1分/次；發(fā)現(xiàn)私自外出會診

扣1分/例

術后無回訪扣分/例

未參與討論扣分/例9、術前討論制度；參與被邀請的術

前討論查術前討論記錄

病人滿意率290%問卷調(diào)查

嚴格執(zhí)行醫(yī)德醫(yī)風管理規(guī)范查閱投訴登記本

嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法根據(jù)院感染管理考核辦法折算

成相應得分

附件5-3皮膚科考核評分標準

考核項目基本要求

1、按時參加院周會，及時組織學習相關文

件及傳達會議精神，科室每周至少召開一次

科周會，布置總結相關工作

2、堅守工作崗位，不遲到、早退、無故曠

工、擅自離崗，不玩游戲，不上網(wǎng)聊天

3、質(zhì)控小組每周至少開展一次質(zhì)控檢查，

每月一次科內(nèi)質(zhì)量評價和醫(yī)療安全會議，對

反饋及科室自查中存在的問題進行原因分

析，提出整改措施，分析研究不安全因素，

提出整改措施，記錄規(guī)范，每月按時上交科

室質(zhì)控小結。

考評方法

查例會簽到本、科務會

記錄本、學習記錄本

查指紋打卡

考評標準

缺一次例會扣分、少一次科周會記

錄扣分，內(nèi)容不完整扣分、少學習

一份文件扣分

1、查科室質(zhì)控記袤本

2.會議記錄本

3、質(zhì)控科提供依據(jù)

查業(yè)務學習記錄本，隨

機抽查醫(yī)生

1、查培訓考核記袁本

2、