診斷學(xué)講稿（咳嗽咳痰、咯血、呼吸困難）學(xué)習(xí)資料

PAGE南大醫(yī)學(xué)院講稿第四節(jié)咳嗽與咳痰一、基本概念1.咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作。能有效消除呼吸道內(nèi)的分泌物或進(jìn)入的異物。當(dāng)咳嗽時(shí)久、頻繁等影響工作、休息，呼吸肌疼痛等則屬病理現(xiàn)象。2.痰液是呼吸道內(nèi)的病理性分泌物。通過痰液檢查可獲得病原學(xué)、病理學(xué)的診斷依據(jù)。3.咳嗽的神經(jīng)調(diào)節(jié)控制中樞在延髓。二、咳嗽的常見病因從鼻咽部到小支氣管整個(gè)呼吸道粘膜受到刺激時(shí)均可引起咳嗽，而刺激效應(yīng)以喉部杓狀間腔和氣管分叉部的粘膜最敏感。（一）呼吸道疾病呼吸道各部位（咽、喉、氣管、支氣管、肺等）受到刺激性氣體、粉塵、異物、炎癥、出血、腫瘤等刺激時(shí)均可引起咳嗽。臨床最為常見。（二）胸膜疾病。炎癥、腫瘤、外傷等胸膜病變。（三）心血管疾病。各種原因所致左心衰竭導(dǎo)致肺瘀血、肺水腫或右心及體循環(huán)靜脈栓子脫落、羊水、氣栓、瘤栓所致的肺栓塞時(shí),肺泡、支氣管內(nèi)漏出液或滲出液等。（四）中樞神經(jīng)因素（延髓神經(jīng)中樞受到刺激時(shí)）。三、咳嗽與咳痰的臨床表現(xiàn)為判斷其臨床意義，應(yīng)注意詳細(xì)了解下述內(nèi)容。（一）咳嗽的性質(zhì)。有痰或無痰。（二）咳嗽的時(shí)間與節(jié)律（突發(fā)性、刺激性、慢性）。（三）咳嗽的音色（色彩和特點(diǎn)），咳嗽聲音嘶啞、金屬音調(diào)、低微或無力等。第頁總頁南大醫(yī)學(xué)院講稿（四）咳痰痰為呼吸道內(nèi)的病理性分泌物，通過對(duì)其檢查是發(fā)現(xiàn)病原學(xué)的重要診斷依據(jù)。痰液的性狀及量的改變是病情觀察及療效的判斷指標(biāo)之一。痰液的性質(zhì)可分為漿液性、粘液性、粘液膿性、膿性、血性等。除上述外觀性狀外，還應(yīng)注意有無惡臭氣味（厭氧菌感染）和痰液顏色特點(diǎn)（常提示某些細(xì)菌感染）。（五）咳嗽、咳痰時(shí)的伴隨癥狀、體征（此對(duì)判斷病因與定位有幫助）。①發(fā)熱：提示感染性炎癥②胸疼：提示病變累及胸膜③呼吸困難：提示咽、喉、氣道因炎性滲出物、腫瘤、出血、異物等導(dǎo)致咽喉部或氣道內(nèi)有內(nèi)堵或外壓性病變存在。④膿痰：提示化膿性痰癥，可為原發(fā)或繼發(fā)引起，應(yīng)注意量的多少，有無異味？⑤咯血（血痰？鮮血？或膿血痰？注意量及液色），提示炎癥、結(jié)核、腫瘤、異物等病變。⑥杵狀指（趾）。⑦哮鳴音，咳嗽與咳痰時(shí)伴有哮鳴，提示氣道有狹窄或痙攣性病變。四、咳嗽與咳痰問診要點(diǎn)（一）發(fā)病年齡、咳嗽與咳痰的病程與節(jié)律（二）咳嗽的程度、音色與影響因素（三）咳痰的痰的性狀與量及其變化（四）咳嗽與咳痰有哪些伴隨癥狀第頁總頁南大醫(yī)學(xué)院講稿第五節(jié)咯血一．基本概念咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。須與鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血鑒別。二．病因引起咯血的原因很多，以呼吸系統(tǒng)和心血管疾病為常見。其中肺結(jié)核、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、支氣管擴(kuò)張和肺癌是我國臨床咯血的常見病因。三．臨床表現(xiàn)除原發(fā)性疾病的臨床表現(xiàn)外，咯血的臨床特點(diǎn)如下：1．年齡青壯年出血多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄等；40歲以上有較大量吸煙史者，應(yīng)高度警惕肺癌。2．咯血量每日咯血量在100mL以內(nèi)為少量咯血，100～500mL為中等量咯血，在500mL以上（或一次咯血在300～500ｍL為大量咯血）。3．臨床癥狀咯血前可先有喉癢、胸悶等癥狀；咯血時(shí)伴咳嗽、出冷汗、脈速、呼吸急促淺表、面色蒼白或恐懼感。4．咯血與嘔血的鑒別咯血與嘔血的鑒別鑒別要點(diǎn)咯血嘔血病史肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺炎消化性潰瘍、急性胃粘膜病肺膿腫、肺癌、心臟病等變、肝硬化等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血的顏色鮮紅棕黑色、暗紅色，有時(shí)為鮮紅色血內(nèi)混有物泡沫、痰食物殘?jiān)核釅A反應(yīng)堿性酸性黑便無(咽下血液時(shí)可有)有，可持續(xù)數(shù)日出血后痰的性狀痰中帶血無痰四．伴隨癥狀咯血伴發(fā)熱見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱等；伴胸痛見于大葉性肺炎、肺結(jié)核、支氣管腫瘤等；伴嗆咳見于支氣管肺癌、支原體肺炎等；伴膿痰見于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、空洞性肺結(jié)核并發(fā)感染等；伴皮膚粘膜出血應(yīng)考慮血液病、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、風(fēng)濕病等。伴黃疸需注意鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗死等。五．問診要點(diǎn)應(yīng)問清是咯出的還是嘔出的血，注意發(fā)病年齡、病程、咯血量、顏色與性狀，有無呼吸困難，以及咯血伴隨癥狀。第八節(jié)呼吸困難一、呼吸困難的概述主觀（患者）感覺：空氣不足，呼吸費(fèi)力。客觀表現(xiàn)：呼吸節(jié)律異常頻率呼吸困難（dyspnea）：深度呼吸運(yùn)動(dòng)用力、鼻翼煽動(dòng)、張口聳肩、紫紺等呼吸困難屬急癥，常危及患者生命（缺氧）。二、呼吸困難的病因：主要是呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病。（一）呼吸系統(tǒng)疾病1.氣道阻塞。指氣道狹窄或阻塞所致通氣障礙為主的各種疾病如：炎癥、水腫、腫瘤、異物等。2.肺疾病。如炎癥、水腫、淤血、纖維化、肺不張等，影響氣體交換、彌散等通氣功能障礙出現(xiàn)呼吸困難。3.胸廓疾病。如嚴(yán)重胸廓畸形、氣胸、大量胸腔積液、胸廓外傷等，影響肺呼吸運(yùn)動(dòng)、肺通氣功能。4.神經(jīng)肌肉疾病。導(dǎo)致呼吸肌無力或麻痹，主要影響通氣。如：脊髓灰質(zhì)炎、急性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力等。5.膈肌運(yùn)動(dòng)障礙。影響肺活量、通氣。如：膈神經(jīng)麻痹，高度鼓腸、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、胃擴(kuò)張、妊娠末期等。（二）心血管系統(tǒng)疾病各種原因所致心力衰竭、心包壓（填）塞、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和栓塞等，導(dǎo)致肺瘀血或肺水腫，影響氣體交換、彌散。（三）理化因素或代謝障礙等導(dǎo)致的中毒，影響呼吸中樞功能。（四）血液病。主要影響紅細(xì)胞攜帶氧的能力下降。如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。（五）神經(jīng)精神因素1.顱腦疾病。如顱腦外傷、腦出血、腦腫瘤、腦或腦膜炎癥等損害致呼吸中樞功能障礙；2.精神因素。如癔病。三、呼吸困難發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)（一）肺源性呼吸困難。因通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。需特別掌握吸氣性、呼氣性、心源性呼吸困難特點(diǎn)及鑒別點(diǎn)。（二）心源性呼吸困難。主要由左心和（或）右心衰竭引起，兩者發(fā)生機(jī)制不同，左心衰竭所致的呼吸困難較為嚴(yán)重。1.左心衰竭所致呼吸困難—原因、特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)。2.右心衰竭所致呼吸困難—原因、特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)。（三）中毒性呼吸困難（四）神經(jīng)精神性呼吸困難—重癥顱腦疾病與癔病呼吸困難有何特點(diǎn)與區(qū)別。四、呼吸困難伴隨癥狀詢問了解呼吸困難時(shí)的伴隨癥狀，有助于協(xié)助判斷病因與病變定位。（一）發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音。（二）驟然發(fā)生的嚴(yán)重呼吸困難。（三）呼吸困難伴一側(cè)胸痛。（四）呼吸困難伴發(fā)熱。（五）呼吸困難伴咳嗽、咳膿痰。（六）呼吸困難伴大量漿液性泡沫痰。（七）呼吸困難伴昏迷。五、呼吸困難問診要點(diǎn)（一）呼吸困難發(fā)生的誘因、表現(xiàn)（吸氣性、呼氣性還是吸與呼都感困難）。（二）呼吸困難起病緩急