診斷學講義 止血與血栓的檢測學習資料VIP

血栓與止血檢測瀘醫(yī)附院檢驗科朱喜丹

密閉血管中血液為什么不凝固？？？

受傷后為什么能止血？？？血液由流動的液體狀態(tài)變成不流動的凝膠狀血塊的過程稱為凝血。傷口出血----血液凝固----血栓溶解凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)凝血-血栓VS抗凝-出血

整個過程分為：一期止血（血管和血小板）二期止血（凝血因子和抗凝蛋白）

纖維蛋白溶解

生理性止血包括血管、血小板和凝血因子三方面。

一、血管的作用（止血--抗血栓）

①血管壁的收縮--舒張②激活血小板--抑制血小板聚集③促進血液凝固--抗凝

血管壁可合成分泌多種促凝、抗凝物質(zhì)

前列環(huán)素(PGI2)

血管性血友病因子

纖溶酶原激活物(PA)

血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)

肝素或類肝素物質(zhì)

二、血小板的作用粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓釋放活性物質(zhì)，促進血小板聚集血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷皮膚、粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見創(chuàng)傷后即刻出血，持續(xù)時間較長壓迫止血有效，止血后不易復發(fā)輸血或輸血制品效果差一期止血篩選試驗：1:血管壁束臂試驗-毛細血管脆性試驗出血時間（BT）2：血小板血小板計數(shù)（PLT）(100-300)血塊收縮試驗(CRT)P288血液分析儀法重復性好，是目前臨床篩檢疾病的主要檢驗儀器，但儀器識別有一定局限，當血小板數(shù)遠底于參考值范圍而懷疑計數(shù)結(jié)果時，仍需用計數(shù)法修正。通常Plt＜20-50×109/L患者即有出血傾向。①生成障礙再障、急白、防射損傷等。②破壞增多或消耗增加a.免疫性破壞產(chǎn)生自身抗體b.病毒感染產(chǎn)生與免疫復合物相關(guān)抗體c.反復輸血產(chǎn)生同種Plt抗體。

血小板分布異常血小板有70%存在于血流中其余30%存在于脾內(nèi)血小板池。⑵Plt增多Plt＞400×109稱增多。①原發(fā)性增多見于BM增質(zhì)性疾病如慢粒、真紅、原發(fā)性血小板增多癥。②反應性增多見于急性或慢性炎癥如缺鐵貧、癌癥病愈后恢復。⑶血小板平均體積和分布寬度有助于分析血小板減低的病因。一期止血診斷試驗：P286-2891、血管性血友病因子抗原檢測2、血管性血友病因子活性檢測3、單克隆抗體血小板抗原固定試驗4、血小板粘附試驗5、血小板聚集試驗6、P選擇素和促凝活性測定

三、凝血因子的作用主要參與二期止血

Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子Ⅳ鈣離子Ⅴ易變因子Ⅵ不存在Ⅶ穩(wěn)定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血漿凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子PK激肽釋放酶原HMWK高分子量激肽原目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個(經(jīng)典），Ⅵ其實是Ⅴ的活化狀態(tài)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除TF外，都存在于血漿；除IV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)3凝血過程基本特征

1.凝血蛋白酶促反應具有逐級放大過程

2.凝血首先啟動外源性凝血途徑

3.內(nèi)源性凝血途徑由外源性凝血途徑激活

4.凝血過程具有正負反饋調(diào)節(jié)功能外源性凝血途徑

參與凝血的因子不完全來自于血液，部分由組織進入血液。啟動內(nèi)源性凝血途徑是體內(nèi)凝血的主要途徑內(nèi)源性凝血途徑參與凝血的因子完全來自于血液，由血液與帶負電荷的異物接觸而啟動。共同凝血途徑凝血酶原的激活和纖維蛋白的形成凝血過程(瀑布學說)①凝血酶原激活物形成②凝血酶原凝血酶

③纖維蛋白原纖維蛋白

可以檢測檢測因子抗原的含量（F:Ag）也可以因子促凝活性（F:C）血漿：含有纖維蛋白原和凝血因子血清：缺少纖維蛋白原和部分凝血因子，但增添了

一些由血管內(nèi)皮細胞和血小板釋放的化學物

質(zhì)。二期止血缺陷特征凝血機制和抗凝機制缺陷深部組織和關(guān)節(jié)、肌肉或內(nèi)臟出血難止為主。創(chuàng)口延遲性出血難止，持續(xù)時間較長。壓迫止血效果欠佳輸血制品有效，但易復發(fā)。二期止血缺陷篩選試驗P2911、活化的部分凝血活酶時間（APTT）2、凝血酶原時間（PT）3、纖維蛋白原含量測定（Fg）4、凝血酶時間（TT）5、凝血時間（CT）

活化部份凝血活酶時間APTT

是反映內(nèi)源性凝血途徑中VIII、IX、XI、XII因子水平的實驗，APTT只反映因子含量水平，并不反映凝血因子是否活化。參考范圍：32-43秒，延長10s以上有意義。APTT延長：

Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ因子中某一項或幾項因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。肝臟疾病、肝硬化、DIC后期繼發(fā)纖溶亢進時。

肝素治療的監(jiān)護，APTT維持在正常對照的1.5-2.5倍適宜。溶栓治療時，ATPP與PT、TT應將值控制在正常值的2倍。APTT縮短：見于血液呈高凝狀態(tài)，DIC早期、血栓前狀態(tài)、血栓性疾病。凝血酶原時間PT

反映外源性凝血途徑中II、V、VII、X因子水平的實驗。參考范圍平均值為11-13s，超過正常對照值3s有臨床意義PT延長：先天凝血因子異常,如I、II、V、VII、X因子中某一項或幾項因子水平缺乏?？捎糜谕庠茨蜃尤毕莸暮Y查。肝臟疾病、肝硬化、維生素K缺乏（可見于阻塞性黃疸）?？捎米鞲闻K蛋白質(zhì)合成功能的檢測手段。

DIC后期(由于大量消耗和產(chǎn)生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延長，因此可用作DIC的檢測）、

口服抗凝藥：可密定、華法林等。PT縮短：高凝狀態(tài)：DIC早期，心梗、腦血栓形成，深靜脈血栓形成，口服避孕藥，PT時間縮短，采用INR監(jiān)測和調(diào)整口服抗凝藥物的劑量，使不同來源的臨床資料具有可比性WHO規(guī)定不同情況下抗凝治療時合適的INR范圍

1．術(shù)前2周或口服抗凝藥INR1.5－3(2.25)

2．原發(fā)、繼發(fā)性靜脈血栓的預防

INR2.3－3.0(2,5)

3．

活動性靜脈血栓、反復靜脈血栓、肺栓塞預防INR2.0－4.0(3.0)

4．動脈血栓預防INR３－４.5(3.5)

5．INR縮短：表示高凝狀態(tài)。

INR不適用于測定口服抗凝藥初期的病人血漿INR不適用于肝病凝血因子缺陷病人的血漿INR不適用于非抗凝治療而PT延長的病人血漿。

二期止血缺陷確診試驗P2921、因子活性檢測+糾正試驗

2、纖維蛋白原含量測定（Fg）

血漿纖維蛋白原測定Fg

參考值：2-4g/L

減少：

1．先天性纖維蛋白原缺乏癥，原發(fā)性Fg減少、原發(fā)纖溶

2．DIC晚期（消耗過多）

3．嚴重肝病增高：

1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫

瘤等(Fg是急性時相蛋白)2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期

四、抗凝系統(tǒng)檢測凝血酶時間TT篩查試驗延長：血漿纖維蛋白原水平低下，

循環(huán)中有抗凝血酶活性增高，

肝硬化、肝腫瘤、DIC、異?？鼓镔|(zhì)增多?？s短：較罕見，無特別臨床意義用鏈激酶，尿激酶作溶栓治療時，可用TT作為監(jiān)護指標，以控制在正常值的2-5倍為宜。狼瘡抗凝物檢測（LA）

血漿抗凝酶活性檢測（AT）---AT3血漿蛋白C活性測定血漿游離蛋白S和總蛋白S抗原測定血漿抗凝酶復合物測定五、纖溶系統(tǒng)檢測纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）DD二聚體

DD二聚體D-二聚體>300μg/L，視為病理狀態(tài)，表明體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。一般D-二聚體>500μg/L時，就可以確定有血栓形成。溶栓治療的監(jiān)測

提示溶栓治療可能會發(fā)生出血的指標:①纖維蛋白原在溶栓后數(shù)小時內(nèi)即降至1.Og/L以下;②治療3日時的血小板計數(shù)低于100×109/L;③APTT延長2.5倍。提示溶栓治療有效的指標:①當纖維蛋白原為1.2～1.5g／L，凝血酶時間在正常的1.5～2.5倍，F(xiàn)DP在300～400mg／L可視為溶栓劑有效，并在較安全的范圍；②有人提出凝血酶-抗凝血酶復合物(TAT)大于6ug／L，提示血管持續(xù)性閉塞，其敏感度及特異性分別為96.2％和93.1％；③DD二聚體在溶栓藥物治療1h即可迅速增高，4h后更高，24h仍可高于用藥前水平。

血液流變學檢測

血栓彈力圖

一期止血缺陷試驗P302PLT

二期止血缺陷試驗

1、APTT正常PT正常？正常人，13因子缺乏

2、APTT延長PT正常？內(nèi)源，891112

3、APTT正常PT延長？外源，37

4、APTT延長PT延長？共同凝血途徑，12510

纖溶亢進試驗P302

1、FDP正常