長春中醫(yī)大《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》練習(xí)題及答案第18章 醫(yī)療護(hù)理文件的記錄與管理

第18章醫(yī)療護(hù)理文件的記錄與管理

練習(xí)題

一、名詞解釋

1.醫(yī)囑

2.長期醫(yī)囑

3.臨時(shí)醫(yī)囑

4.長期備用醫(yī)囑

5.臨時(shí)備用醫(yī)囑

6.醫(yī)囑單

二、填空題

1.醫(yī)療護(hù)理文件包括和,是醫(yī)院和病人的重要檔案資料，也

是、、以及上的重要資料。

2.醫(yī)療護(hù)理文件必須,并妥善保管以保證其、和。

3.醫(yī)療護(hù)理文件記錄書寫的基本原則：、、、、

4.病人住院期間，排在住院病歷首頁的是：排在出院病歷首頁的是住院病

歷O

5.病人入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡的具體時(shí)間用縱行在之

間相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)填寫，時(shí)間應(yīng)使用制，一律用書寫。

6.在體溫單底欄記錄灌腸用表示。如灌腸1次后大便1次為,大便

失禁或人工肛門則用表示。

7.根據(jù)需要將所作皮試結(jié)果記錄在相應(yīng)欄內(nèi)，用寫陽性；寫陰性。

8.醫(yī)囑中st.表示該醫(yī)囑需要；pm表示該醫(yī)囑有效時(shí)間在以上，

必要時(shí)使用；s.O.S.表示該醫(yī)囑在內(nèi)有效，必要時(shí)使用。

9.一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在、或中醫(yī)師提出口頭醫(yī)

囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先,雙方后方可執(zhí)行，事后應(yīng)由醫(yī)師補(bǔ)

寫在醫(yī)囑單上，并注明和0

10.執(zhí)行醫(yī)囑或處理醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士不能機(jī)械，對(duì)有疑問的醫(yī)囑，必須在后方

可執(zhí)行。

11.出入液量記錄，當(dāng)日晨7：00到晚19：00用_記錄；晚19：00到次晨7：

00用記錄。

三、選擇題

（-）A型題

A1型題

1.下列不屬于醫(yī)療記錄的文件是（）

A.醫(yī)囑單

B.體溫單

C.入院記錄

D.病程記錄

E.出院記錄

2.下列屬臨時(shí)醫(yī)囑的一項(xiàng)是（）

A.安定5毫克qn

B.測體重biw

C.吸氧prn

D.肥皂水灌腸明晨

E.低鹽飲食

3.下列屬長期備用醫(yī)囑的一項(xiàng)是（）

A.阿托品0.5mgH.術(shù)前半小時(shí)

B.哌替咤50mgi.m.q.6h.prn

C.止咳糖漿10mltid

D.安定1片SOS8pm

E.去痛片0.5gq8h

（二）B型題

A.病危通知

B.青霉素皮試

C.安定1片sos8pm

D.度冷丁50mgi.m.q.6h.prn

E.酒精擦浴

1.臨時(shí)備用醫(yī)囑是（）

2.長期醫(yī)囑是（）

(三)X型題

1.處理重整醫(yī)囑應(yīng)()

A.重整醫(yī)囑將有效醫(yī)囑及其起始日期和時(shí)間抄錄下來

B.分娩或手術(shù)后應(yīng)予重整

C.處理轉(zhuǎn)科醫(yī)囑應(yīng)將抄錄紅線以上長期醫(yī)囑

D.重整醫(yī)囑須由醫(yī)師進(jìn)行

E.核對(duì)后，填寫重整者的姓名

2.病室交班報(bào)告書寫的要求皓()

A.書寫內(nèi)容要簡明扼要

B.字跡清楚、不得隨意涂改

C.書寫完畢后，護(hù)士應(yīng)簽全名

D.護(hù)士交班后及時(shí)填寫

E.交班報(bào)告可從病歷中摘錄

3.日間用藍(lán)鋼筆、夜間用紅鋼筆書寫的表格是()

A.醫(yī)囑單

B.護(hù)理記錄單

C.入院記錄

D.病史記錄

E.病區(qū)交辦報(bào)告

四、簡答題

1.簡述醫(yī)療護(hù)理文件記錄的重要意義。

2.醫(yī)囑包括哪些內(nèi)容？處理或執(zhí)行時(shí)有哪些注意事項(xiàng)？

參考答案

一、名詞解釋

1.醫(yī)囑：是指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中根據(jù)病人病情的需要，為達(dá)到診治目的而下達(dá)的

醫(yī)學(xué)指令，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。

2.長期醫(yī)囑：是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑起，至醫(yī)囑終止，有效時(shí)間在24小時(shí)以上的醫(yī)囑。

3.臨時(shí)醫(yī)囑：24小時(shí)以內(nèi)有效，需要嚴(yán)格在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需要立即執(zhí)行，一般

只執(zhí)行1次。

4.長期備用醫(yī)囑：指有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)使用，兩次執(zhí)行之間有間隔時(shí)間，

經(jīng)治醫(yī)師注明停止時(shí)間后方為失效。

5.臨時(shí)備用醫(yī)囑：僅在醫(yī)師開寫時(shí)的12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用。

6.醫(yī)囑單：是經(jīng)治醫(yī)師直接開寫醫(yī)囑所用，是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。

二、填空題

1.醫(yī)療文件；護(hù)理文件；教學(xué)：科研；管理；法律。

2.規(guī)范書寫；妥善保管；原始性；正確性；完整性。

3.及時(shí)：準(zhǔn)確；完整；簡要；清晰。

4.體溫單；首頁。

5.紅鋼筆；40c?42c橫線；24小時(shí)；中文。

6.E；'/E；

7.紅鋼筆；藍(lán)鋼筆。

8.立即執(zhí)行；24小時(shí)；12小時(shí)。

9.急診；搶救：手術(shù)過程；復(fù)誦一遍；確認(rèn)無誤；及時(shí)據(jù)實(shí)；給藥時(shí)間：補(bǔ)記時(shí)間。

10.仔細(xì)核對(duì)清楚。

11.藍(lán)鋼筆記錄；紅鋼筆。

三、選擇題

（一）A型題

A1型題

1.Bo答案分析：醫(yī)療護(hù)理文件包括醫(yī)療文件和護(hù)理文件。體溫單屬于護(hù)理文件。所

以B選項(xiàng)為正確答案。

2.D。答案分析：A..B、E為長期醫(yī)囑；C為長期備用醫(yī)囑：D為臨時(shí)醫(yī)囑。所以D

選項(xiàng)為正確答案。

3.Bo答案分析：A、C、E為長期醫(yī)囑；D為臨時(shí)備用醫(yī)囑；B為長期備用醫(yī)囑。所

以B選項(xiàng)為正確答案。

（二）B型題

1.Co答案分析：C選項(xiàng)中sos代表該醫(yī)囑臨時(shí)需要時(shí)限用一次，12小時(shí)內(nèi)有效。

2.Ao答案分析：B、E選項(xiàng)為臨時(shí)醫(yī)囑；C為臨時(shí)備用醫(yī)囑：D為長期備用醫(yī)囑；

A選項(xiàng)為長期醫(yī)囑。

（三）X型題

1.ABDE。答案分析：C選項(xiàng)當(dāng)病人手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后，需重整醫(yī)囑。并在其下用

紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”或“分娩醫(yī)囑”等，然后重新開寫新醫(yī)囑，紅線以上的醫(yī)

囑自行停止。

2.ABC。答案分析：交班報(bào)告的書寫應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病人病情的基礎(chǔ)上認(rèn)真書寫；

書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出；字跡清楚、不得隨意涂改、粘貼；書寫完畢

后護(hù)士應(yīng)簽全名。

3.BEo醫(yī)囑單由醫(yī)生填寫，用藍(lán)鋼筆填寫。護(hù)理記錄單和病區(qū)交班報(bào)告，日間用藍(lán)鋼

筆、夜間用紅鋼筆書寫。入院記錄、病史記錄一律用藍(lán)鋼筆填寫。

四、簡答題

1.醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義：

1）可以提供病人的信息資料。

2）為教學(xué)與科研提供資料。

3）提供法律依據(jù)。

4）提供評(píng)價(jià)依據(jù)

2.醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、病危或病重、

隔離種類、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時(shí)間等）、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備和

醫(yī)生及護(hù)士的簽名。

處理或執(zhí)行時(shí)注意事項(xiàng)：①醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后方為有效。