糖尿病的診治（一）

糖尿病匯報人：XXX糖尿病一、概述糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）屬于一組因多病因引發(fā)的、以慢性高血糖為顯著特征的代謝性疾病，其根源是胰島素分泌和/或作用存在缺陷。?糖尿病危害?慢性并發(fā)癥：長時間的碳水化合物、脂肪以及蛋白質(zhì)代謝紊亂，能夠?qū)Χ嘞到y(tǒng)造成損害，致使眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官出現(xiàn)慢性進行性病變，進而功能減退甚至衰竭。?急性嚴重代謝紊亂：在病情嚴重或者處于應(yīng)激狀態(tài)時，可能引發(fā)急性嚴重代謝紊亂，比如糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高滲高血糖綜合征。?糖尿病一、概述傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認知?我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)很早就對糖尿病有所認知，將其歸屬于“消渴”癥范疇。早在公元前2世紀，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已有相關(guān)論述。?病因與發(fā)病機制?糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同作用的復(fù)合病因所引起的臨床綜合征。不過，截至目前，其病因和發(fā)病機制尚未完全闡釋清楚。2021年全球成年糖尿病人數(shù)已達5.37億，較2019年增加近16%。預(yù)計到2045年全球糖尿病患病總?cè)藬?shù)將達到7.83億。2021年全球因糖尿病死亡人數(shù)達670萬。010203糖尿病一、概述全球糖尿病現(xiàn)狀（基于IDF統(tǒng)計）添加標題添加標題1980年我國成人糖尿病患病率為0.67%，2007年達9.7%，2017年更高達11.7%，糖尿病前期的比例更高。截至2021年我國成人糖尿病數(shù)量為1.41億。近40多年來，隨著我國經(jīng)濟高速發(fā)展、生活方式西方化、城市化和人口老齡化、肥胖率上升，糖尿病患病率呈快速增長趨勢。糖尿病一、概述我國糖尿病患病率變化04030201已接受治療者，糖尿病控制狀況不理想。兒童和青少年2型糖尿病的患病率顯著增加，已成為超重和肥胖兒童的關(guān)鍵健康問題。2型糖尿病早發(fā)（年齡≤40歲）的比率正在增加。我國約有50%的糖尿病未被診斷。糖尿病一、概述我國糖尿病的嚴峻問題糖尿病二、分型糖尿病分型的依據(jù)與發(fā)展糖尿病分型是依據(jù)對糖尿病病因、病理生理和臨床表現(xiàn)的認識而建立的綜合分型。糖尿病隨著對糖尿病本質(zhì)認識的進步和深化，分型逐漸豐富。但目前認識仍不完善，不同學(xué)術(shù)組織推薦的分型存在差異和爭議，現(xiàn)行的分型分類在今后還會不斷修改、充實、完善。

其他特殊類型糖尿病04未分類糖尿病05妊娠期首次發(fā)現(xiàn)高血糖061型糖尿?。╰ype1diabetesmellitus，T1DM）012型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus，T2DM）02混合型糖尿病03糖尿病二、分型2019年WHO糖尿病專家委員會更新的糖尿病分型標準糖尿病二、分型（一）1型糖尿病（type1diabetesmellitus，T1DM）：主要是免疫介導(dǎo)的胰島β細胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏。（二）2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）：從以胰島素抵抗為主伴胰島素進行性分泌不足，到以胰島素進行性分泌不足為主伴胰島素抵抗。糖尿病二、分型（三）混合型糖尿病1緩慢進展的免疫介導(dǎo)成人糖尿?。号c成人中緩慢進展的T1DM相似，區(qū)別在于前者具有代謝綜合征的特征，保留更多的胰島β細胞功能，表達單一自身抗體（特別是GAD65抗體）和攜帶TCF7L2基因多態(tài)性。2.酮癥傾向的2型糖尿?。菏且环N非免疫介導(dǎo)的酮癥傾向糖尿病，可有酮癥并有嚴重胰島素缺乏表現(xiàn)，隨后進入緩解期，并不依賴胰島素治療。糖尿病二、分型（四）其他特殊類型糖尿?。菏窃诓煌缴希◤沫h(huán)境因素到遺傳因素或兩者間的相互作用）病因?qū)W相對明確的一類高血糖狀態(tài)。1.單基因糖尿病胰島β細胞功能的單基因缺陷：①青年人中的成年發(fā)病型糖尿?。╩aturity-onsetdiabetesmellitusoftheyoung，MODY）；②線粒體基因突變糖尿?。虎坌律鷥禾悄虿?；④其他。胰島素作用的單基因缺陷：①胰島素受體基因突變（A型胰島素抵抗、多諾霍綜合征、Rabson-Mendenhall綜合征）；②家族性部分脂肪營養(yǎng)不良；③先天性全身脂肪營養(yǎng)不良；④其他。2.胰腺外分泌疾?。阂认傺住?chuàng)傷/胰腺切除術(shù)、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化病、血色病、纖維鈣化性胰腺病等。糖尿病二、分型（四）其他特殊類型糖尿?。菏窃诓煌缴希◤沫h(huán)境因素到遺傳因素或兩者間的相互作用）病因?qū)W相對明確的一類高血糖狀態(tài)。3.內(nèi)分泌疾?。簬煨谰C合征、肢端肥大癥、嗜鉻細胞瘤、胰高血糖素瘤、甲狀腺功能亢進癥、生長抑素瘤等。4.藥物或化學(xué)品所致的糖尿?。禾瞧べ|(zhì)激素、甲狀腺激素、噻嗪類利尿藥、α腎上腺素受體激動劑、β腎上腺素受體激動劑、苯妥英鈉、噴他脒、煙酸、滅鼠優(yōu)、干擾素-α、免疫檢查點抑制劑等。5.感染：先天性風(fēng)疹、巨細胞病毒感染等。糖尿病二、分型（四）其他特殊類型糖尿病：是在不同水平上（從環(huán)境因素到遺傳因素或兩者間的相互作用）病因?qū)W相對明確的一類高血糖狀態(tài)。6.不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿?。航┤耍╯tiff-person）綜合征、抗胰島素受體抗體等。7.其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征：21-三體綜合征、弗里德賴希型共濟失調(diào)（Friedreich共濟失調(diào)）、亨廷頓（Huntington）病、克蘭費爾特（Klinefelter）綜合征、勞-穆-比（Laurence-Moon-Biedl）綜合征、強直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、普拉德-威利（Prader-Willi）綜合征、Turner綜合征等。糖尿病二、分型（五）未分類糖尿?。簩τ诓荒苊鞔_歸類的新診斷糖尿病可暫時歸為該類別。（六）妊娠期首次發(fā)現(xiàn)高血糖：指妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的高血糖狀態(tài)，分為兩類。1.妊娠期間的糖尿病（diabetesmellitusinpregnancy）：妊娠期間首次診斷的糖尿病，診斷標準與非妊娠狀態(tài)一致。2.妊娠糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）：妊娠期間發(fā)生的糖代謝異常，診斷切點低于非妊娠的糖尿病診斷閾值。特別說明：妊娠期首次發(fā)現(xiàn)高血糖不包括孕前已診斷或已患糖尿病的患者，后者稱為糖尿病合并妊娠。糖尿病二、分型糖尿病各類型比例糖尿病患者中T2DM最多見，占90%～95%。T1DM在亞洲較少見，但在某些國家和地區(qū)發(fā)病率較高，估計我國T1DM占糖尿病的比例小于5%。糖尿病三、病因、發(fā)病機制和自然史病因概述糖尿病的病因和發(fā)病機制極為復(fù)雜，至今尚未完全闡明。不同類型糖尿病的病因各不相同，即便在同一類型中也存在異質(zhì)性?？傮w而言，遺傳因素及環(huán)境因素共同參與了糖尿病的發(fā)病過程。糖尿病三、病因、發(fā)病機制和自然史發(fā)病機制胰島素由胰島β細胞合成和分泌，通過血液循環(huán)運輸?shù)襟w內(nèi)各組織器官的靶細胞。胰島素與特異受體結(jié)合，引發(fā)細胞內(nèi)物質(zhì)代謝效應(yīng)。在胰島素合成、分泌、運輸、與受體結(jié)合及引發(fā)代謝效應(yīng)等任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生異常，都可能導(dǎo)致糖尿病。糖尿病三、病因、發(fā)病機制和自然史自然史階段病理生理改變但糖耐量正常階段：患者在較長時間內(nèi)已存在糖尿病相關(guān)的病理生理改變，如自身免疫抗體陽性、胰島素抵抗、胰島β細胞功能缺陷等，但此時糖耐量仍處于正常水平。糖調(diào)節(jié)受損（糖尿病前期）階段：隨著病情發(fā)展，首先出現(xiàn)糖調(diào)節(jié)受損（IGR），包括空腹血糖受損（IFG）和/或糖耐量減低（IGT）。IGR代表了正常葡萄糖穩(wěn)態(tài)和糖尿病高血糖之間的中間代謝狀態(tài)，通常被稱為“糖尿病前期”。糖尿病階段：病情進一步進展，最終發(fā)展為糖尿病。糖尿病三、病因、發(fā)病機制和自然史（一）?T1DM1.總體發(fā)病機制：絕大多數(shù)T1DM是免疫介導(dǎo)性，由遺傳因素和環(huán)境因素共同參與發(fā)病。某些外界因素（如病毒感染、化學(xué)毒物和飲食等）作用于有遺傳易感性的個體，激活T淋巴細胞介導(dǎo)的一系列自身免疫反應(yīng)，引起選擇性胰島β細胞破壞和功能衰竭，體內(nèi)胰島素分泌不足進行性加重，最終導(dǎo)致糖尿病。部分T1DM病因不明，胰島β細胞破壞與人類白細胞抗原（HLA）無關(guān)，也無相應(yīng)的基因類型，且缺乏自身免疫反應(yīng)的證據(jù)。隨著兒童、青少年超重和肥胖發(fā)病率升高，部分T1DM也存在胰島素抵抗，胰島素抵抗在T1DM的發(fā)病和/或病情加速惡化中起一定作用。糖尿病三、病因、發(fā)病機制和自然史（一）?T1DM2.遺傳因素：在同卵雙生子中T1DM同病率達30%～40%，提示遺傳因素在T1DM發(fā)病中起重要作用。T1DM遺傳易感性涉及許多基因，包括HLA基因和非HLA基因，尚未被完全識別。位于6號染色體短臂的HLA基因為主效基因，貢獻了近50%的遺傳易感性，其他為次效基因。HLA-Ⅰ、HLA-Ⅱ

類分子分別參與了CD8+及CD4+T淋巴細胞的免疫耐受和免疫損傷，從而參與了T1DM的發(fā)病。糖尿病三、病因、發(fā)病機制和自然史（一）?T1DM2.遺傳因素：特定的HLA基因型與針對胰島β細胞的自身免疫反應(yīng)的發(fā)生密切相關(guān)，HLA區(qū)域內(nèi)與T1DM相關(guān)性最高的位點是HLA-DR和HLA-DQ，易感基因有促發(fā)個體產(chǎn)生自身抗體和胰島炎的傾向，但尚不足以引起顯性糖尿病。其他非HLA基因也可能參與了T1DM的易感性。近年發(fā)現(xiàn)許多調(diào)節(jié)胰島β細胞凋亡和胰島素分泌的基因也參與從胰島炎進展為糖尿病的過程。表觀遺傳學(xué)調(diào)控影響基因表達和功能也可能在T1DM的發(fā)病中起重要作用。遺傳背景不同的T1DM，其病因、發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)具有高度個體異質(zhì)性。糖尿病三、病因、發(fā)病機制和自然史（一）?T1DM3.環(huán)境因素：環(huán)境因素在T1DM發(fā)病中起重要作用。（1）病毒感染：已知相關(guān)的病毒包括風(fēng)疹病毒、腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、腦心肌炎病毒和巨細胞病毒等，近年腸道病毒也備受關(guān)注。病毒感染可直接損傷胰島β細胞，還可損傷胰島β細胞而暴露其抗原成分、打破自身免疫耐受，進而啟動針對胰島β細胞的自身免疫反應(yīng)。糖尿病三、病因、發(fā)病機制和自然史（一）?T1DM3.環(huán)境因素：環(huán)境因素在T1DM發(fā)病中起重要作用。（2）化學(xué)毒物和飲食因素：鏈脲佐菌素和四氧嘧啶誘導(dǎo)的糖尿病動物模型，以及滅鼠劑吡甲硝苯脲所造成的人類糖尿病可以是非免疫介導(dǎo)性胰島β細胞破壞（急性損傷）或免疫介導(dǎo)性胰島β細胞破壞（小劑量、慢性損傷）。（3）共生微生物：腸道菌群等共生微生物的構(gòu)成失衡和代謝產(chǎn)物與T1DM的發(fā)病密切相關(guān)。糖尿病三、病因、發(fā)病機制和自然史（一）?T1DM4.自身免疫相關(guān)內(nèi)容：許多證據(jù)支持T1DM為自身免疫病，具體如下：遺傳易感性與HLA區(qū)域密切相關(guān)。常伴發(fā)其他自身免疫病。早期病理改變?yōu)橐葝u炎。已發(fā)現(xiàn)近90%新診斷的T1DM患者血清中存在針對胰島β細胞的單株抗體。免疫抑制治療可預(yù)防小劑量鏈脲佐菌素所致的動物糖尿病。同卵雙生子中有糖尿病的一方從無糖尿病一方接受胰腺移植后迅速發(fā)生胰島炎和胰島β細胞破壞。糖尿病三、病因、發(fā)病機制和自然史（一）?T1DM4.自身免疫相關(guān)內(nèi)容：（1）體液免疫：90%新診斷的T1DM患者血清中存在針對胰島β細胞的自身抗體，比較重要的有胰島細胞抗體（ICA）、胰島素抗體（IAA）、谷氨酸脫羧酶（GAD65）抗體、酪氨酸磷酸酶樣蛋白抗體（IA-2A及IA-2BA）、鋅轉(zhuǎn)運體8抗體（ZnT8A）等。出現(xiàn)兩種自身抗體陽性，今后發(fā)生T1DM的可能性達到70%。自身抗體檢測可預(yù)測T1DM的發(fā)病，確定高危人群，協(xié)助糖尿病分型及指導(dǎo)治療。糖尿病三、病因、發(fā)病機制和自然史（一）?T1DM4.自身免疫相關(guān)內(nèi)容：（2）細胞免疫：細胞免疫異常在T1DM發(fā)病中起更重要作用。細胞免疫失調(diào)表現(xiàn)為致病性和保護性T淋巴細胞比例失衡，其所分泌的細胞因子或其他介質(zhì)相互作用紊亂。發(fā)病經(jīng)歷3個階段：免疫系統(tǒng)被激活。免疫細胞釋放各種細胞因子。胰島β細胞受到激活的T淋巴細胞影響，或在各種細胞因子或其他介質(zhì)單獨或協(xié)同作用下，受到直接或間接的高度特異性的自身免疫性攻擊，導(dǎo)致胰島炎、胰島β細胞破壞。糖尿病三、病因、發(fā)病機制和自然史（一）?T1DM5.T1DM的自然史：T1DM的發(fā)生發(fā)展經(jīng)歷以下階段：個體具有遺傳易感性，臨床無任何異常。某些環(huán)境觸發(fā)事件如病毒感染引起少量胰島β細胞破壞并啟動長期、慢性的自身免疫過程；此過程呈持續(xù)性或間歇性，其間伴隨胰島β細胞的再生；隨后可檢測出各種胰島細胞自身抗體；胰島β細胞數(shù)目開始減少，但仍能維持糖耐量正常。胰島β細胞持續(xù)損傷達到一定程度時（兒童、青少年起病者通常只殘存10%～20%胰島β細胞；成年起病者，起病時殘存的胰島β細胞可達40%），胰島素分泌不足，出現(xiàn)糖耐量異常或臨床糖尿病，須用外源性胰島素治療。胰島β細胞幾乎完全消失，須依賴外源性胰島素維持生命。T1DM的自然病程在不同個體發(fā)展不同，兒童、青少年起病者往往進展較快，而成年起病者進展較慢，在臨床上有時難以與MODY或T2DM鑒別。糖尿病三、病因、發(fā)病機制和自然史（二）?T2DM1.總體特性：由遺傳因素及環(huán)境因素共同作用而引起的多基因遺傳性復(fù)雜病。是一組異質(zhì)性疾病，目前對其病因和發(fā)病機制認識仍不足。糖尿病三、病因、發(fā)病機制和自然史（二）?T2DM2.遺傳因素：同病率與環(huán)境影響：在同卵雙生子中T2DM的同病率接近100%，不過起病和病情進展受環(huán)境因素影響，差異較大。遺傳特點：基因數(shù)量眾多：參與發(fā)病的基因很多，全球已定位超過100個易感位點，各影響糖代謝過程中的某個環(huán)節(jié)?；蜃饔贸潭炔煌好總€基因參與發(fā)病的程度不一樣，多數(shù)為次效基因，可能存在個別主效基因?；蚍侵虏〕浞直匾獥l件：每個基因僅賦予個體一定程度的易感性，不足以單獨致病，也并非致病的必要條件。多基因綜合效應(yīng)：多基因異常的總效應(yīng)形成遺傳易感性，T2DM的遺傳易感性存在種族差異。糖尿病三、病因、發(fā)病機制和自然史（二）?T2DM2.?環(huán)境因素

包括年齡增長、現(xiàn)代生活方式、營養(yǎng)過剩、體力活動不足、子宮內(nèi)環(huán)境以及空氣污染、應(yīng)激、化學(xué)毒物等。糖尿病三、病因、發(fā)病機制和自然史（二）?T2DM3.發(fā)病機制：（1）胰島素抵抗和胰島β細胞功能缺陷：組織（特別是肝和骨骼肌）的胰島素抵抗和胰島β細胞功能缺陷所導(dǎo)致的不同程度的胰島素缺乏是T2DM發(fā)病的兩個主要環(huán)節(jié)。兩者在不同患者發(fā)病過程中的重要性不同，同一患者在疾病進程中兩者的相對重要性也可能發(fā)生變化。存在胰島素抵抗的情況下，如果胰島β細胞能代償性增加胰島素分泌，則可維持血糖正常；當胰島β細胞功能失代償時，就會發(fā)生T2DM。糖尿病三、病因、發(fā)病機制和自然史（二）?T2DM3.發(fā)病機制：（1）胰島素抵抗和胰島β細胞功能缺陷：1）胰島素抵抗：指胰島素作用的靶器官（主要是肝、肌肉和脂肪組織）對胰島素作用的敏感性降低。是T2DM的特性，可能是多數(shù)T2DM發(fā)病的始發(fā)因素，產(chǎn)生胰島素抵抗的遺傳背景會影響胰島β細胞對胰島素抵抗的代償能力。發(fā)生機制尚未完全闡明，目前主要有脂質(zhì)超載和炎癥兩種論點，且兩者相互交叉，互有補充。糖尿病三、病因、發(fā)病機制和自然史（二）?T2DM3.發(fā)病機制：（1）胰島素抵抗和胰島β細胞功能缺陷：2）胰島β細胞功能缺陷：在T2DM的發(fā)病中起關(guān)鍵作用，胰島β細胞對胰島素抵抗的失代償是導(dǎo)致T2DM發(fā)病的最后共同機制。從糖耐量正常到IGR到T2DM的進程中，胰島β細胞功能呈進行性減退。糖尿病三、病因、發(fā)病機制和自然史（二）?T2DM3.發(fā)病機制：（1）胰島素抵抗和胰島β細胞功能缺陷：2）胰島β細胞功能缺陷：①胰島素分泌量的缺陷：T2DM早期空腹胰島素水平正?；蛏?，葡萄糖刺激后胰島素分泌代償性增多，因存在胰島素抵抗，胰島素水平實際上處于相對不足狀態(tài)。隨著疾病進展，胰島素最大分泌水平逐漸降低、低于正常。糖尿病三、病因、發(fā)病機制和自然史（二）?T2DM3.發(fā)病機制：（1）胰島素抵抗和胰島β細胞功能缺陷：2）胰島β細胞功能缺陷：②胰島素分泌模式異常：胰島素快速分泌減弱及晝夜節(jié)律紊亂，即胰島素脈沖式分泌缺陷。靜脈注射葡萄糖后或高糖鉗夾試驗第一時相胰島素分泌減弱或消失?？诜咸烟?胰島素釋放試驗中早時相胰島素分泌延遲、減弱或消失。疾病早期第二時相（或晚時相）胰島素分泌呈代償性升高及峰值后移，當病情進一步發(fā)展則對葡萄糖和非葡萄糖刺激反應(yīng)均減退。糖尿病三、病因、發(fā)病機制和自然史（二）?T2DM3.發(fā)病機制：（1）胰島素抵抗和胰島β細胞功能缺陷：2）胰島β細胞功能缺陷：③胰島素分泌質(zhì)的缺陷：胰島素原/胰島素的比例增加

。糖尿病三、病因、發(fā)病機制和自然史（二）?T2DM3.發(fā)病機制：（1）胰島素抵抗和胰島β細胞功能缺陷：2）胰島β細胞功能缺陷

相關(guān)因素：可能病因和易感因素：目前造成胰島β細胞缺陷的病因和易感因素、導(dǎo)致胰島β細胞損害的啟動因素和加重機制仍不明確，可能涉及多因素，且可能主要由基因決定。先天因素：在糖尿病發(fā)病過程中，線粒體功能異常、三羧酸循環(huán)碳的提供和消耗異常、單磷酸腺苷活化蛋白激酶（AMPK）/丙二酰輔酶A、甘油三酯（TG）/游離脂肪酸（FFA）循環(huán)、子宮內(nèi)或生命早期的內(nèi)分泌激素改變和營養(yǎng)不良等引起的胰島β細胞數(shù)量減少等都可能是胰島β細胞缺陷的先天因素。糖尿病二、病因、發(fā)病機制和自然史（二）?T2DM3.發(fā)病機制：（1）胰島素抵抗和胰島β細胞功能缺陷：2）胰島β細胞功能缺陷

相關(guān)因素：始動因素：糖脂毒性、氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等則可能是胰島β細胞缺陷的始動因素。加重機制：糖脂毒性、氧化應(yīng)激和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、胰島炎癥、糖基化終末產(chǎn)物在胰島的堆積、脂肪和/或淀粉樣物質(zhì)在胰島的沉積等，導(dǎo)致胰島β細胞對葡萄糖的敏感性下降、胰島β細胞去分化（或轉(zhuǎn)分化）和/或過度凋亡等使胰島β細胞的結(jié)構(gòu)和功能進一步惡化。糖尿病二、病因、發(fā)病機制和自然史（二）?T2DM3.發(fā)病機制：（1）胰島素抵抗和胰島β細胞功能缺陷：3）肥胖與T2DM的關(guān)系：肥胖，特別是中心性肥胖，與胰島素抵抗、胰島β細胞功能缺陷以及T2DM的發(fā)生密切相關(guān)。糖尿病三、病因、發(fā)病機制和自然史（二）?T2DM3.發(fā)病機制：（2）胰島α細胞功能異常和腸促胰液素分泌缺陷1）胰高血糖素與血糖穩(wěn)態(tài)：胰高血糖素在維持血糖穩(wěn)態(tài)中起重要作用。正常情況：進餐后血糖升高刺激胰島β細胞分泌胰島素以及腸道L細胞分泌胰高血糖素樣肽-1（GLP-1，腸促胰液素的一種），進而抑制胰島α細胞分泌胰高血糖素，使肝糖輸出減少，防止出現(xiàn)餐后高血糖。T2DM情況：患者由于胰島素分泌不足、胰島α/β細胞比例顯著增加、胰島α細胞對葡萄糖的敏感性下降、GLP-1水平下降，導(dǎo)致