慢病工作管理制度

慢病工作管理制度?一、總則1.目的為加強(qiáng)慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱慢?。┕芾砉ぷ?，提高慢病防治水平，規(guī)范慢病管理服務(wù)流程，保障人民群眾身體健康，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展的慢病管理工作，包括高血壓、糖尿病等常見慢病的篩查、診斷、治療、隨訪及健康管理等服務(wù)。3.依據(jù)依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生健康部門制定的慢病防治指南及技術(shù)規(guī)范，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況制定本制度。二、組織管理1.慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)慢病管理工作，制定慢病管理工作計(jì)劃、目標(biāo)和措施，定期召開會(huì)議，研究解決慢病管理工作中的重大問題。2.職責(zé)分工醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：全面負(fù)責(zé)慢病管理工作，提供必要的人力、物力和財(cái)力支持，確保慢病管理工作順利開展。醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)臨床科室開展慢病診療工作，制定慢病診療規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)慢病診療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查。護(hù)理部：負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員開展慢病護(hù)理工作，制定慢病護(hù)理規(guī)范和流程，對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查。防?？疲贺?fù)責(zé)慢病的篩查、登記、報(bào)告、隨訪管理及健康教育等工作，建立慢病管理檔案，定期對(duì)慢病管理工作進(jìn)行總結(jié)分析。藥劑科：負(fù)責(zé)提供慢病治療所需的藥品，保障藥品供應(yīng)，對(duì)藥品的使用進(jìn)行管理和監(jiān)督。信息科：負(fù)責(zé)慢病管理信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和管理，確保慢病管理數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、及時(shí)和安全。臨床科室：負(fù)責(zé)本科室慢病患者的診療、隨訪及健康指導(dǎo)等工作，按照慢病診療規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，提高慢病診療水平。三、慢病篩查與診斷1.篩查對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民。高血壓、糖尿病高危人群。2.篩查內(nèi)容血壓測(cè)量：采用符合標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)或電子血壓計(jì)，測(cè)量患者坐位右上臂血壓，測(cè)量3次，取平均值。血糖檢測(cè)：采用空腹血糖檢測(cè)或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），檢測(cè)患者空腹血糖或餐后2小時(shí)血糖。相關(guān)危險(xiǎn)因素調(diào)查：詢問患者的吸煙、飲酒、飲食、運(yùn)動(dòng)、家族史等情況。3.診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，非同日3次測(cè)量均達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者，可診斷為高血壓。糖尿?。嚎崭寡恰?.0mmol/L和（或）餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，伴有糖尿病癥狀者，可診斷為糖尿病。4.診斷流程對(duì)篩查出的疑似慢病患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步檢查確診。確診后的慢病患者，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將其信息錄入慢病管理信息系統(tǒng)，并建立慢病管理檔案。四、慢病治療與管理1.治療原則遵循個(gè)體化、綜合化治療原則，根據(jù)患者的病情、身體狀況、經(jīng)濟(jì)狀況等因素，制定合理的治療方案。強(qiáng)調(diào)藥物治療與非藥物治療相結(jié)合，鼓勵(lì)患者改變不良生活方式，如戒煙限酒、合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)等。2.治療方案高血壓治療方案：根據(jù)患者的血壓水平、危險(xiǎn)因素、靶器官損害等情況，選擇合適的降壓藥物，如利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等。一般患者血壓應(yīng)控制在<140/90mmHg，對(duì)合并糖尿病、腎病等高?；颊撸獕簯?yīng)控制在<130/80mmHg。糖尿病治療方案：根據(jù)患者的血糖水平、胰島功能、并發(fā)癥等情況，選擇合適的治療方法，如飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療（口服降糖藥、胰島素等）。一般患者糖化血紅蛋白（HbA1c）應(yīng)控制在<7%，對(duì)合并嚴(yán)重并發(fā)癥等高危患者，HbA1c應(yīng)控制在<6.5%。3.管理措施建立慢病管理檔案：為每位慢病患者建立一份詳細(xì)的管理檔案，包括患者的基本信息、診療記錄、隨訪記錄、健康體檢記錄等。定期隨訪：對(duì)慢病患者進(jìn)行定期隨訪，了解患者的病情變化、治療依從性、生活方式改變等情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。隨訪頻率根據(jù)患者的病情而定，一般高血壓患者每3個(gè)月隨訪1次，糖尿病患者每3個(gè)月隨訪1次，病情不穩(wěn)定者可增加隨訪次數(shù)。健康指導(dǎo)：為慢病患者提供健康指導(dǎo)，包括疾病防治知識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、心理等方面的指導(dǎo)，提高患者的自我管理能力。雙向轉(zhuǎn)診：對(duì)病情穩(wěn)定的慢病患者，可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療和管理；對(duì)病情較重或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法診治的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行診治后，應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療和管理。五、慢病監(jiān)測(cè)與評(píng)估1.監(jiān)測(cè)指標(biāo)高血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)：血壓控制率、高血壓知曉率、高血壓治療率、高血壓患者規(guī)范管理率等。糖尿病監(jiān)測(cè)指標(biāo)：血糖控制率、糖尿病知曉率、糖尿病治療率、糖尿病患者規(guī)范管理率、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率等。2.監(jiān)測(cè)方法通過慢病管理信息系統(tǒng)收集慢病患者的診療數(shù)據(jù)，定期對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，對(duì)轄區(qū)內(nèi)慢病患者進(jìn)行抽樣調(diào)查，了解慢病患者的基本情況、診療情況、健康狀況等。3.評(píng)估方法定期對(duì)慢病管理工作進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括慢病管理工作的組織管理、篩查與診斷、治療與管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)估等方面。采用自我評(píng)價(jià)、上級(jí)評(píng)價(jià)、第三方評(píng)價(jià)等方式，對(duì)慢病管理工作進(jìn)行全面、客觀的評(píng)價(jià)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取有效措施加以改進(jìn)，不斷提高慢病管理工作水平。六、慢病健康教育與宣傳1.健康教育內(nèi)容慢病防治知識(shí)：宣傳高血壓、糖尿病等慢病的病因、癥狀、危害、防治方法等知識(shí)。健康生活方式：倡導(dǎo)合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式。用藥知識(shí)：指導(dǎo)患者正確使用降壓藥、降糖藥等慢病治療藥物，提高患者的用藥依從性。自我管理技能：教會(huì)患者如何自我監(jiān)測(cè)血壓、血糖，如何調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)等，提高患者的自我管理能力。2.宣傳方式舉辦健康教育講座：定期組織開展慢病健康教育講座，邀請(qǐng)專家為患者和家屬講解慢病防治知識(shí)。發(fā)放宣傳資料：制作并發(fā)放高血壓、糖尿病等慢病防治宣傳資料，如宣傳手冊(cè)、海報(bào)、折頁(yè)等。利用媒體宣傳：通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、電視、廣播等媒體，宣傳慢病防治知識(shí)和健康生活方式。開展個(gè)體化健康教育：對(duì)慢病患者進(jìn)行一對(duì)一的個(gè)體化健康教育，根據(jù)患者的病情、生活方式等情況，提供針對(duì)性的健康指導(dǎo)。七、慢病管理質(zhì)量控制1.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)制定慢病管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，明確慢病管理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量要求，如篩查與診斷、治療與管理、隨訪與評(píng)估、健康教育等。質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生健康部門制定的慢病防治指南及技術(shù)規(guī)范的要求。2.質(zhì)量控制方法定期檢查：定期對(duì)慢病管理工作進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括慢病管理檔案的建立、隨訪記錄的填寫、治療方案的執(zhí)行、健康教育的開展等。抽查核實(shí)：對(duì)慢病患者進(jìn)行隨機(jī)抽查核實(shí)，了解患者的實(shí)際情況與管理檔案記錄是否一致。數(shù)據(jù)分析：對(duì)慢病管理數(shù)據(jù)進(jìn)行定期分析，了解慢病管理工作的質(zhì)量狀況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取措施加以改進(jìn)。3.質(zhì)量改進(jìn)措施對(duì)質(zhì)量控制檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析，查找原因，制定改進(jìn)措施。針對(duì)存在的問題，組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和工作質(zhì)量。建立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，定期對(duì)慢病管理質(zhì)量控制工作進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，不斷完善質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和方法，提高慢病管理工作質(zhì)量。八、慢病管理信息系統(tǒng)建設(shè)與管理1.信息系統(tǒng)功能患者信息管理：錄入、存儲(chǔ)和管理慢病患者的基本信息、診療記錄、隨訪記錄等。隨訪管理：對(duì)慢病患者進(jìn)行隨訪提醒、隨訪記錄錄入、隨訪結(jié)果分析等。統(tǒng)計(jì)分析：對(duì)慢病管理數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成各種報(bào)表和圖表，為慢病管理工作提供決策依據(jù)。報(bào)表生成：自動(dòng)生成慢病管理工作所需的各種報(bào)表，如慢病患者登記報(bào)表、隨訪報(bào)表、監(jiān)測(cè)報(bào)表等。數(shù)據(jù)共享：實(shí)現(xiàn)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等之間的數(shù)據(jù)共享，方便患者轉(zhuǎn)診和信息交流。2.信息系統(tǒng)安全管理建立信息系統(tǒng)安全管理制度，明確信息系統(tǒng)管理人員的職責(zé)和權(quán)限。采取安全技術(shù)措施，如防火墻、入侵檢測(cè)、數(shù)據(jù)加密等，保障信息系統(tǒng)的安全運(yùn)行。定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)用戶的管理，設(shè)置不同的用戶權(quán)限，防止用戶非法訪問和篡改數(shù)據(jù)。3.信息系統(tǒng)維護(hù)與更新定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)，檢查系統(tǒng)運(yùn)行情況，及時(shí)處理系統(tǒng)故障。根據(jù)慢病管理工作的需要，及時(shí)對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行更新升級(jí)，完善系統(tǒng)功能。對(duì)信息系統(tǒng)的使用人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其操作技能和業(yè)務(wù)水平。九、慢病管理工作考核與獎(jiǎng)懲1.考核內(nèi)容慢病管理工作的組織管理、篩查與診斷、治療與管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)估、健康教育、質(zhì)量控制、信息系統(tǒng)建設(shè)與管理等方面的工作完成情況。慢病管理各項(xiàng)指標(biāo)的完成情況，如高血壓、糖尿病患者的血壓、血糖控制率，高血壓、糖尿病知曉率、治療率、規(guī)范管理率等。2.考核方法制定慢病管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)，明確考核內(nèi)容和評(píng)分方法。采用定期考核與不定期抽查相結(jié)合的方式，對(duì)慢病管理工作進(jìn)行考核?？己私Y(jié)果以百分制計(jì)算，90分及以上為優(yōu)秀，8089分為良好，6079分為合格