神經(jīng)系統(tǒng)查體講課課件

急診患者當(dāng)你面對一位意識障礙的病人

他是心臟病發(fā)作還是腦卒中？當(dāng)你面對一位感到下肢麻木無力的病人

他是脊髓疾病還是骨關(guān)節(jié)疾??？當(dāng)你面對一位突發(fā)惡心、嘔吐的病人

是應(yīng)該去看消化科？ 還是應(yīng)該做腦CT?

還是應(yīng)該立即脫水降顱壓處理？

神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括十二對顱神經(jīng)，感覺系統(tǒng)，運動系統(tǒng)，神經(jīng)反射方面。檢查時應(yīng)使被檢查者充分合作，醫(yī)生要耐心細致，盡可能避免遺漏體征，明確神經(jīng)系統(tǒng)有無損害和受損部位，范圍，性質(zhì)及程度。

需要的器具叩診錘檢眼鏡棉簽128Hz音叉小手電筒大頭針神經(jīng)系統(tǒng)查體和全身查體的關(guān)系全身查體神經(jīng)系統(tǒng)查體神經(jīng)查體的格式意識狀態(tài)顱神經(jīng)運動系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查一.意識狀態(tài)檢查

清醒度和注意力定向力記憶力語言功能計算力1.清醒度和注意力清醒度：對刺激的反應(yīng)能力

注意力:

正數(shù)6位數(shù)倒數(shù)4位數(shù)(538792)2.定向力時間、地點、人物定向力紀(jì)錄方法:

人物:“他是？”（可以是患者熟悉的人或者其他人）

地點:“在什么地方？”、“你的家在什么地方？”時間:現(xiàn)在是什么時間？

另外如生日等3.記憶力

近記憶:

首先告訴患者3個東西，請其記住，3－5分鐘后讓他回憶（如天空、旗桿、綿羊），或者提問早餐、午餐等。遠記憶:

詢問他個人重大生活事件的發(fā)生時間(如結(jié)婚時間、大兒子出生日期)4.語言功能自發(fā)性語言:

注意患者語言的流利性、用詞準(zhǔn)確性、語句的長短、速度和豐富程度。理解力:

患者是否能理解簡單的問題和命令？命名能力:

讓患者叫出常見物體的名字復(fù)述能力:

患者能否重復(fù)醫(yī)生說的簡單詞句Broca’s失語(運動性失語）（中樞位于額下回后部）表現(xiàn)：不能表達，可以理解。能聽懂別人的語言內(nèi)容，但不能說出或者部分能說出，呈典型的非流利性口語，即：電報式語言，語量少、找詞困難、發(fā)音、語調(diào)障礙。失語癥類型失語癥類型Wernicke‘s失語

(感覺性失語)（顳上回后部）表現(xiàn)：可以表達，不能理解。主要為口語理解功能障礙，流利性口語，但不能理解別人的話，所描述的言語內(nèi)容不被人理解。

不能表達，不能理解5、計算力

主要檢查方式有：100－7＝？計算力障礙常見于AD、腦卒中等，如角回綜合癥表現(xiàn)為計算能力嚴(yán)重障礙、左右辨別失認(rèn)等。意識障礙的類型嗜睡：表現(xiàn)為精神萎靡、輕度刺激能夠喚醒，正確回答問題，停止刺激后轉(zhuǎn)入睡眠狀態(tài)。昏睡：表現(xiàn)為意識障礙較前加重，高聲呼喊或較強的疼痛刺激方能喚醒，能簡單回答，但經(jīng)常錯誤，不能配合檢查；停止刺激后很快轉(zhuǎn)入深度睡眠狀態(tài)；昏迷：不論何種刺激均不能轉(zhuǎn)入清醒狀態(tài)。分有以下三種。淺昏迷：不能喚醒，強痛刺激如壓眶等時有反應(yīng)，生理反射正常存在，（腹壁反射可消失），生命體征平穩(wěn)（皮層抑制）中昏迷：意識障礙進一步加重，對疼痛反應(yīng)消失，四周癱瘓，腱反射減弱（＋），病理征陽性（＋），生理反射減弱，呼吸循環(huán)功能尚穩(wěn)定，抑制達皮層下深昏迷：眼球固定，瞳孔散大，生理、病理反射均消失，生命體征不平穩(wěn)，抑制達腦干。特殊類型意識障礙譫妄狀態(tài)：患者處于覺醒狀態(tài)，注意力、定向力等極大紊亂，易激惹，表現(xiàn)有焦慮、幻覺及妄想等。缺氧性腦?。杭慈テ泳C合征，有特殊表現(xiàn)：雙上肢屈曲、雙下肢伸直，有正常睡眠周期（網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)未受損），無意識睜眼、閉眼，可有視物跟蹤及無意識呼叫，可有無意識咀嚼和吞咽動作。常見于缺氧性腦病。神經(jīng)查體的格式意識狀態(tài)顱神經(jīng)運動系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查二.顱神經(jīng)十二對顱神經(jīng)I：嗅神經(jīng) II：視神經(jīng)III：動眼神經(jīng)IV：滑車神經(jīng)V：三叉神經(jīng)VI：外展神經(jīng)VII：面神經(jīng)VIII：位聽神經(jīng)IX：舌咽神經(jīng)X：迷走神經(jīng)XI：副神經(jīng)XII：舌下神經(jīng)

腦神經(jīng)共有12對，其中嗅神經(jīng)，視神經(jīng)和聽神經(jīng)為特殊感覺神經(jīng);動眼神經(jīng)，滑車神經(jīng)，展神經(jīng)，副神經(jīng)和舌下神經(jīng)為單純運動神經(jīng)；三叉神經(jīng)，面神經(jīng)，舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)為兼有運動和感覺的混合神經(jīng)。腦神經(jīng)檢查對顱腦疾病的定位診斷很有意義，檢查時按先后順序進行以免重復(fù)或遺漏。I–嗅神經(jīng)讓患者用每一個鼻孔聞不同氣味并辨別.

禁用刺激性氣味，因為它可能刺激鼻孔內(nèi)三叉神經(jīng)痛覺纖維除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng)目前我科很少完成該項檢查II–視神經(jīng)

視力視野眼底檢查視力：需要?？茩z查，我們需要觀察的是指數(shù)、指動及光感等。視野：眼前固定不動，正視前方時余光所能看見的空間范圍。正常：向內(nèi)60O、向外90～1000、向上50～600、向下60～750；外下方視野最大。眼底：注意觀察有無視乳頭水腫、滲出，A、V比例失調(diào)，有無動脈硬化、出血、色素沉著及視網(wǎng)膜剝離等。III–動眼神經(jīng)觀察是否有上瞼下垂眼球各向運動瞳孔光反射

(直接、間接光反射)瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反射IV–滑車神經(jīng)檢查眼外肌活(向內(nèi)下運動)VI–外展神經(jīng)檢查眼外肌活動(向外運動)

注意觀察有無眼震。

V–三叉神經(jīng)

為混合神經(jīng)，是面部的感覺及咀嚼肌運動。分為三支：眼支：從眶上裂出顱（范圍：眼外眥以上）上頜支：從圓孔出顱（范圍：從外眥至口角）下頜支：從卵圓孔出顱（范圍：口角以下）。運動：司咬肌及顳肌。反射：角膜反射及下頜反射。VII–面神經(jīng)觀察是否存在口角歪斜叫病人做下列動作:皺眉、皺額抵抗阻力閉眼鼓腮示齒瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運動神經(jīng)元支配

因此諸如腦卒中等上運動神經(jīng)元損害時引起對側(cè)瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上的肌肉不受影響。

而諸如面神經(jīng)炎等下運動神經(jīng)元損害時引起整個同側(cè)表情肌麻痹。閉眼動作是關(guān)鍵的鑒別點之一VIII–聽神經(jīng)聽力檢查

Weber試驗

Rinne試驗位聽神經(jīng)（Ⅷ）是由傳導(dǎo)聽覺的蝸神經(jīng)和傳導(dǎo)空間定向運動、司平衡的前庭神經(jīng)組成。檢查時在一定的距離內(nèi)用手表測試被檢查者的聽力，并與正常人做對比。如果被檢查者存在耳聾，精確了解應(yīng)做音叉試驗或電測聽儀檢查。但僅有耳聾尚不能做出定位。還需依據(jù)其臨近結(jié)構(gòu)有無損害來定位。當(dāng)一側(cè)出現(xiàn)耳聾伴同側(cè)的面神經(jīng)、三叉神經(jīng)損害，常提示病變側(cè)聽神經(jīng)纖維瘤或顱底視網(wǎng)膜炎的可能。

前庭功能受損時，患者睜眼站立搖晃不穩(wěn)，閉目后傾倒，并常有眩暈、眼球震顫等IX–舌咽神經(jīng)X–迷走神經(jīng)患者聲音是否有鼻音或聲音嘶??？是否有吞咽困難？讓患者發(fā)“啊”的音，軟顎動度如何？咽反射存在還是亢進、減弱或者消失？臨床上一側(cè)或兩側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)或其核受損時，患者出現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水發(fā)嗆、；咽反射消失，稱為真性球麻痹（即周圍性延髓麻痹），見于腦干炎、多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎及鼻咽癌轉(zhuǎn)移等。兩側(cè)核以上受損時，亦可出現(xiàn)上述征象，但咽反射亢進，稱為假性球麻痹（即中樞性延髓麻痹），見于兩側(cè)腦血管病變和腦炎等。XI–副神經(jīng)抵抗阻力聳肩抵抗阻力轉(zhuǎn)頭XII–舌下神經(jīng)

觀察患者是否有構(gòu)音障礙讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜神經(jīng)查體的格式意識狀態(tài)顱神經(jīng)運動系統(tǒng)檢查

感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查三.運動系統(tǒng)檢查觀察不自主運動患者的姿勢是否有肌肉萎縮步態(tài)不自主運動：包括有靜止性震顫：主動肌于拮抗肌交替收縮引起的一種規(guī)律性顫動，如PD表現(xiàn)為靜止性震顫。手足徐動征：常見于Huntington舞蹈病及Wilson病等。指肢體遠端游走性的肌張力增高或降低的動作。舞蹈樣動作：常見于小舞蹈病偏身投擲運動：由于對此丘腦底核及與其聯(lián)系的蒼白球外側(cè)部急性病損如腦梗死或者出血等所致抽動穢語綜合征：常見于兒童常見的步態(tài)異常

偏癱步態(tài)：見于腦血管疾病患者

痙攣性截癱步態(tài)：剪刀樣步態(tài)，見于雙側(cè)錐體束損害和腦性癱瘓者

慌張步態(tài):即碎小步態(tài)，見于PD及PD綜合癥患者

小腦性步態(tài)：闊基步態(tài)，左右搖晃、側(cè)方傾斜，見于小腦腫瘤、腦卒中、遺傳病如OPCA等。醉酒步態(tài)：行走搖晃欲跌倒，站立不穩(wěn)感覺性共濟失調(diào)步態(tài)：下肢動作粗大、沉重、“踵步”。夜行走或者閉目時嚴(yán)重，病變主要累及后索，疾病如MS等。跨閾步態(tài)：行走時患肢抬高，見于腓神經(jīng)麻痹、也見于運動神經(jīng)元病。肌病步態(tài)：即鴨步，主要為盆帶肌肉無力引起脊柱前凸，行走時臀部左右搖晃，常見于肌營養(yǎng)不良；癔病步態(tài)：形態(tài)各異，無固定步態(tài)。欲跌倒而罕見有跌倒者。2.肌張力囑患者放松伸、屈患者的腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸、屈患者的膝、踝關(guān)節(jié).正常被動活動關(guān)節(jié)時，一直存在適當(dāng)?shù)淖枇?，為正常肌張力。觀察是否存在阻力增高（肌張力高）、阻力降低（肌張力低）。肌張力增高類型

病灶定位折刀樣-上運動神經(jīng)元(錐體束系統(tǒng))鉛管樣-基底節(jié)(錐體外系統(tǒng))肌力囑患者抵抗阻力活動肌肉，檢查肌力。查時需雙側(cè)對比。肌力分級從0~5級。

肌力分級分級描述0/5無肌纖維活動1/5有肌肉活動，無關(guān)節(jié)運動2/5有關(guān)節(jié)運動，但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但較正常差5/5正常肌力4.共濟運動

快速輪替運動

指鼻試驗跟膝脛試驗神經(jīng)查體的格式意識狀態(tài)顱神經(jīng)運動系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查

反射系統(tǒng)檢查四.感覺系統(tǒng)檢查檢查原則每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法檢查過程中始終要求患者閉上眼睛左右對比肢體近端和遠端對比檢查感覺障礙時，盡量勾勒出感覺障礙范圍1.淺感覺

痛覺

溫度覺輕觸覺

2.位置覺

握住病人大腳趾的兩側(cè)，并上下活動.

分別演示上、下的位置囑病人閉眼，再次上下活動其大腳趾，讓其判斷上或下。3.振動覺

將振動的音叉頭放在病人中指或大腳趾等骨性隆起處。讓病人判斷是否有振動感。特別注意如果出現(xiàn)感覺突然變化的感覺平面時特別注意,因為這往往提示脊髓的損害，可能需要緊急處理。神經(jīng)查體的格式意識狀態(tài)顱神經(jīng)運動系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查五.反射系統(tǒng)檢查檢查原則檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。腱反射的強度和敲擊的力量有關(guān)，因此敲擊力量要適中。病人緊張影響腱反射的檢查時可以囑其同時用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射。紀(jì)錄時用0～4個+描述反射強度。1.深腱反射腱反射分級標(biāo)準(zhǔn)分級描述0消失1+or+反射減弱2+or++正常3+or+++反射增強，無陣攣4+or++++反射增強，有陣攣肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈反射膝反射跟腱反射跖反射

用棉簽從后向前輕劃足底外側(cè)緣注意大腳趾的運動，正常向足底屈曲異常時大腳趾背屈，伴其他四指的散開（

巴彬斯基征Babinskisign)