醫(yī)院培訓(xùn)課件：《呼吸衰竭病人的護理查房》

呼吸衰竭病人的護理查房

呼吸衰竭（respiratoryfailure）是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能進行足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。

一、診斷呼衰的血氣標準：

在海平面吸入一個大氣壓空氣，靜息狀態(tài)，排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素條件下。

●PaO2＜60mmHg(＜8Kpa)

●PaCO2>50mmHg(>6.65KPa)

二、引起呼衰常見病因：氣道阻塞性病變、肺組織病變、肺血管病變、胸廓與胸膜病變、神經(jīng)肌肉病變。

三、呼吸衰竭分類:

（一）按病程緩急分：

1.急性呼衰――指某些突發(fā)因素，使原來正常的呼吸功能突然衰竭。

例如:急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）――常見的急性呼衰。常見于外傷、休克、手術(shù)后，血液動力學(xué)恢復(fù)后，出現(xiàn)呼吸頻數(shù)，進行性呼吸困難低氧血癥（PO2）

2.慢性呼衰――繼發(fā)于慢性呼吸系統(tǒng)疾病（或神經(jīng)－肌肉疾?。?，肺功能損害逐漸發(fā)展、加重造成，最常見為COPD。

（二）按動脈血氣分：

●Ⅰ型呼衰（低氧血癥型）:PaO2＜60mmHg，PaCO2正?；蚪档?/p>

●Ⅱ型呼衰（高碳酸血癥型）:PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg

慢性呼吸衰竭

一、慢性呼衰病因

1.慢性支氣管―肺疾病

慢性阻塞性肺疾?。灾夤苎住⒆枞苑螝饽[、哮喘等。

重癥肺結(jié)核、塵肺、廣泛肺間質(zhì)纖維化。

2.胸廓疾病先天性胸廓畸形（駝背）廣泛胸膜粘連增厚胸部外傷、手術(shù)變形。

3.神經(jīng)肌肉病變?nèi)缂顾鑲?cè)索硬化癥等。

二、病理生理改變及發(fā)生機理

主要病理生理改變―缺O(jiān)2及CO2潴留。其發(fā)生機制：

（一）肺泡通氣不足

指單位時間進入肺泡的新鮮氣體量減少，導(dǎo)致PaO2下降及PaCO2上升，體內(nèi)CO2潴留及低氧血癥。

（二）通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)

●維持正常氣體（O2、CO2）交換，肺泡通氣與血流灌注比例（V/Q）必須協(xié)調(diào)。保持V/Q0.8比例，肺可獲得最大換氣效率。

通氣/血流比例圖表

(V/Q失調(diào)主要影響O2↓，無CO2↑)

（三）彌散障礙

――主要影響氧的交換，因為CO2彌散能力比O2大20倍，且完成彌散時間只需0.13s（氧0.25-0.3s）

（四）氧耗量――氧耗量增加（發(fā)熱、用力呼吸等）－缺氧加重

三、缺O(jiān)2及CO2潴留對機體器官功能影響

（一）對中樞NS影響

＊早期――輕度缺O(jiān)2及CO2潴留――腦血管擴張、血流量↑――中樞興奮

＊晚期――嚴重缺O(jiān)2及CO2潴留并酸中毒

（1）腦血管N麻痹、血管內(nèi)皮損傷――血管通透性↑、腦間質(zhì)水腫――顱內(nèi)高壓――血管受壓缺血、缺氧、腦疝形成

（2）紅細胞ATP生成↓－Na+-K+泵障礙－細胞內(nèi)Na+、H2O↑－腦細胞水腫

（3）抑制性神經(jīng)遞質(zhì)（r氨基丁酸）生成↑－N功能紊亂

PaO2＜60mmHg－注意不集中，智力和視力輕度減退

＜40-50mmHg－頭痛、不安、定向與記憶力障礙、精神錯亂、嗑睡

＜30mmHg－神志喪失、昏迷

＜20mmHg－神經(jīng)細胞不可逆損傷

CO2潴留：輕度－皮質(zhì)下層刺激加強、中樞興奮。重度－腦脊液[H+]↑－影響腦細胞代謝、興奮↓，頭痛、暈，煩躁不安，言語不清，精神錯亂，撲翼震顫，昏迷，抽搐。（二）對循環(huán)系統(tǒng)影響

輕、中度缺O(jiān)2及CO2潴留

（三）對呼吸系統(tǒng)影響（CO2比O2影響大）

（四）對肝、腎、造血系統(tǒng)影響

（五）對酸堿失衡及電解質(zhì)影響

●缺氧、CO2潴留、感染、休克、腎功能下降、利尿劑應(yīng)用及其他治療措施應(yīng)用不當可導(dǎo)致酸堿失衡出現(xiàn)。

●酸堿失衡與電解質(zhì)代謝密切相關(guān)，酸堿失衡出現(xiàn)，必然影響離子交換、排泄及重吸收過程，造成電解質(zhì)紊亂?！癯Ｒ姾羲帷⒑羲?代酸、呼酸+代堿、高K+、低cl-.

四、臨床表現(xiàn)

（一）呼吸困難

●呼吸不暢、費勁，輔助呼吸肌參與呼吸，出現(xiàn)點頭或抬角呼吸，呼氣延長。

●嚴重病人：呼吸頻率、節(jié)律、幅度發(fā)生改變，呼吸淺快，嚴重者變淺、慢，出現(xiàn)潮式呼吸、間停呼吸、抽泣樣呼吸。

（二）發(fā)紺

●皮膚、粘膜紫紺，以口唇、指甲明顯。

●是血中還原血紅蛋白＞5g%

●缺氧表現(xiàn)，但缺氧不定紫紺，紫紺不一定缺氧。

（三）精神-神經(jīng)癥狀

――肺性腦病●早期－興奮頭痛、煩燥不安、易激動、記憶力及判斷力下降，白天嗑睡、夜間失眠。

●后期－抑制表情淡漠、反應(yīng)遲頓、神志恍惚、譫妄、無意識動作、撲翼樣震顫、意識障礙、抽搐、昏迷。除上述癥狀外，尚可出現(xiàn)木僵、視力障礙、球結(jié)合膜水腫及發(fā)紺等。

（四）心血管癥狀

（五）消化道出血――可發(fā)生大出血死亡

（六）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂

●酸堿失衡發(fā)生率高、表現(xiàn)類型復(fù)雜多樣、變化迅速、死亡率高

●國內(nèi)統(tǒng)計資料酸堿失衡發(fā)生率高達78.6-95.4%

發(fā)生率依次為：呼酸、呼酸并代酸、呼酸并代堿、代堿、呼堿、呼堿并代堿。

（七）其它休克、DIC、肝腎功能不正常。五、診斷●呼衰依據(jù)：有慢性支氣管－肺疾病或胸廓疾病史。2.有缺O(jiān)2、CO2潴留臨床表現(xiàn)。3.血氣改變：PaCO2＜60mmHg，伴（或不伴）PaCO2＞50mmHg。

●肺性腦病呼衰基礎(chǔ)上出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀。2.排除電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、腦血管意外引起。六、治療

（一）改善通氣

――糾正O2及CO2潴留

1.消除氣道阻塞――建立通暢氣道

●解痙平喘――茶堿、β2激動劑（舒喘寧、搏利康尼）、抗膽堿藥（異丙托溴銨）。

●排除氣道分泌物――祛痰劑（NH4CI、必漱平或安溴索）、濕化氣道（霧化吸入）、人工排痰（翻身、拍背、體位引流、導(dǎo)管吸痰）。

●人工氣道建立――氣管插管、氣管切開抽吸痰液。2.氧療

――糾正缺氧，可采用鼻導(dǎo)管、鼻塞、氧帳或面罩。

慢性呼衰，常有嚴重CO2潴留――持續(xù)低流量（低濃度）給氧，吸入氧1—2L/分，濃度控制為24-30%。

鼻導(dǎo)管給氧濃度（%）＝21+4x氧流量（L/min）。

家庭氧療――慢性呼衰緩解期

3.呼吸興奮劑應(yīng)用

●興奮呼吸中樞――呼吸加深、加快――通氣量↑

促進病人清醒――利于咳嗽、排痰

●適用于嚴重通氣不足、神志不清、呼吸淺慢

配合氧療（防止氧療造成呼吸抑制）

●注意：

必須保持氣道通暢

嚴重限制性通氣障礙或廣泛肺內(nèi)病變――只增加頻率，不增加潮氣量，效果差；

過度應(yīng)用――增加機體耗氧量――缺氧加重。

4.機械通氣

――持續(xù)正壓通氣

氣管插管（經(jīng)口或經(jīng)鼻）、氣管切開――人工通氣

（二）糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂

●呼酸――加強通氣，排出CO2；不能常規(guī)使用堿性溶液；當PH＜7.20，威脅生命；可酌情用少量堿性溶液，目的是提高PH值?！窈羲?代酸可適當用堿性溶液糾正代酸，配合加強通氣措施。

●呼酸+代堿或代堿

低K+、低Cl-者――用KCI；

嚴重者用鹽酸精氨酸――補充Cl-；NH4CI（肝功能正常者――NH4在肝內(nèi)合成尿素，釋放H+及Cl-）●酸中毒K+↑為代償所致，不必糾正（除非心電圖改變）●堿中毒常有Ca++↓、Mg++↓,可用CaCl2、MgSO4.

（三）控制感染――使用敏感抗生素

（四）并發(fā)癥處理

心衰－肺水腫：強心利尿、血管擴張藥。

腦水腫－顱壓：↑除加強通氣外，可適當用脫水劑，20%甘露醇100-200ml靜滴，皮質(zhì)激素及其它利尿劑。

消化道出血：用止血劑，必要進輸血；。肺性腦?。焊纳仆?，可適當脫水（甘露醇+激素），禁用強鎮(zhèn)靜劑，特別是抑制呼吸藥。

（五）糾正營養(yǎng)不良

(六)治療原發(fā)病病歷回顧基本資料：姓名：段某某床號：25床住院號：9794978主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促30年，復(fù)發(fā)加重伴呼吸困難1周。護理專項評估：自理能力評估：45墜床跌倒評分：4壓力性損傷評估：18入院生命體征：體溫：36.3脈搏：96次/分呼吸：20次/分血壓：115/82入院時間：2020-9-409：02診斷呼吸衰竭現(xiàn)病史入院前30+年，患者無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促癥狀，咳較多黃色膿痰，于季節(jié)變化及受涼感冒時加重，每年持續(xù)約3個月，發(fā)作時予抗感染等對癥處理后好轉(zhuǎn)，但緩解期逐漸出現(xiàn)心累、氣促不適，活動后明顯，逐年加重，近年來穿衣等輕微活動仍感氣促，伴間斷雙下肢水腫，無夜間陣發(fā)性呼吸困難?；疾∫詠砘颊呔?、睡眠差，飲食欠佳，小便偏少，具體不能詳述，大便如常，未監(jiān)測體重變化。既往史平素健康狀況：極差；數(shù)年前曾患“肺結(jié)核病”，述已治愈；患“高血壓病”3+年，最高血壓達170/100mmHg，未規(guī)律診療及監(jiān)測血壓水平；患“冠心病陣發(fā)性房顫”數(shù)年，有慢性心功能不全致肝淤血肝損害病史，經(jīng)治療后肝功能恢復(fù)正常，有反復(fù)心累及間斷雙下肢水腫，未規(guī)律服藥治療。入院查體體溫36.3℃，脈搏96次/分,呼吸20次/分，血壓115/82mmHg，氧飽96%。重度營養(yǎng)不良伴消瘦明顯，慢性病容，表情痛苦，輪椅推入病房，氣管居中，頸靜脈怒張，肝頸征陽性。胸廓呈桶狀。肋間隙增寬。肺叩診呈過清音。呼吸音粗，雙肺可聞及散在中粗濕羅音及廣泛哮鳴，心相對濁音界叩診縮小，心率96次/分，心律齊。劍下心音增強，P2大于A2。腹軟，劍突下壓痛不適，余無壓痛及反跳痛。無肌緊張。腸鳴音正常。雙下肢中度凹陷性水腫。治療經(jīng)過2020.09.04診療計劃：內(nèi)科護理常規(guī)、一級護理、告病危、心電監(jiān)護、吸氧；積極完善血常規(guī)、CRP、肝腎功、電解質(zhì)、血氣分析、心肌酶及肌鈣蛋白指標；給予注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染、注射用二羥丙茶堿解痙平喘、止咳祛痰、降壓等治療輔助檢查：心電圖，竇性心律，心電軸右偏，部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變11：03危急值報告二氧化碳分壓|75.6，繼續(xù)吸氧、抗感染、解痙、抗炎等治療19：25危急值報告鉀離子濃度4.8mmol/L，予呋塞米20mg，靜脈注射后解小便300ml。護理診斷護理診斷：氣體交換受損與通氣和換氣功能障礙有關(guān)護理措施：1.囑病人絕對臥床休息，保持舒適體位，坐位或半坐位有利呼吸。2遵醫(yī)囑給氧，并密切觀察氧療過程3.嚴密監(jiān)測病員呼吸的頻率、節(jié)律、深度4.幫助患者進行有效咳嗽，保持呼吸道通暢。5.遵醫(yī)囑予抗感染、平喘、止咳祛痰等護理評價：患者呼吸困難有緩解。護理診斷護理診斷：清理呼吸道無效與呼吸道分泌物黏稠有關(guān)護理措施：1保持病室空氣新鮮，勤通風。2指導(dǎo)并協(xié)助患者取坐位或半坐位，利于排痰。3遵醫(yī)囑予霧化吸入，利于痰液排出。4鼓勵患者有效排痰，指導(dǎo)家屬拍背的方法（由外向內(nèi)，右下之上輕拍背部）5.定時翻身，指導(dǎo)患者多飲水護理評價：病員痰液濃度有改善，利于咳出。護理診斷護理診斷：有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)護理措施：1勤翻身，勤觀察。2予以泡沫敷貼保護骨隆突出處，并予以氣墊床持續(xù)減壓護理皮膚。3避免局部皮膚刺激，保持床單元清潔干燥。4.促進局部血運循環(huán)，適當按摩受壓部位。護理評價：未出現(xiàn)皮膚破損護理診斷護理診斷：營養(yǎng)失調(diào)與食欲下降有關(guān)護理措施：1.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐，防止便秘、腹瀉2.增進食欲，保持口腔清潔，避免不良刺激，餐后禁止平臥護理評價：食欲有增進，積極配合治療。護理診斷護理診斷：活動無耐力與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)護理措施：1鼓勵病人在能耐受德范圍內(nèi)活動2飲食上予以高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食3.保證充足的睡眠護理評價：病員能適當活動護理診斷護理診斷：知識缺乏與對疾病的病程及治療不了解護理措施：1向病人及家屬解釋疾病的起因、經(jīng)過和主要治療和護理方法2指導(dǎo)患者如何配合治療及護理3指導(dǎo)患者進行有效呼吸和咳嗽技巧4.向患者講解吸氧的注意事項。護理評價：病員對疾病有正確的認識，并積極配合治療護理診斷護理診斷：焦慮與疾病預(yù)后不佳有關(guān)護理措施：1心累護理：醫(yī)務(wù)人員給病人關(guān)心體貼，向病人及家屬解釋疾病特點，鼓勵患者積極配合治療。2.家庭支持：指導(dǎo)家屬了解康復(fù)治療的重要性護理評價：積極配合治療治療經(jīng)過2020.09.0508：30訴心累氣促，遵醫(yī)囑予甲強龍40mg+生理鹽水100ml靜滴，予以米力農(nóng)10mg+生理鹽水50ml以5ml/h靜脈泵入，每天一次；09：00心電監(jiān)護顯示心率156次/分，遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜脈注射后解小便100ml，訴心累有緩解，監(jiān)護仍顯示心率為155次/分，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察；13：01監(jiān)護仍顯示心率為168次/分，遵醫(yī)囑予西地蘭0.4mg+生理鹽水20ml靜脈注射后，心率為130次/分左右，夜間心率為90次/分左右。護理診斷護理診斷：心輸出量減少與心功能下降有關(guān)護理措施：1.絕對臥床休息，保持病室安靜。2飲食上控制鈉鹽德攝入；3持續(xù)吸氧；4遵醫(yī)囑給藥；5密切觀察病員心率、心律、尿量變化。護理評價：患者