臨床圍術(shù)期常用止血藥物分類(lèi)、用法用量及藥代動(dòng)力學(xué)

臨床圍術(shù)期常用止血藥物分類(lèi)、用法用量及藥代動(dòng)力學(xué)圍術(shù)期出血是手術(shù)及術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。通過(guò)使用止血藥物，可以有效糾正術(shù)前低凝狀態(tài)、減少術(shù)中創(chuàng)面出血滲漏、保持術(shù)野清晰、預(yù)防術(shù)后再出血/血腫形成、降低輸血需求、促進(jìn)創(chuàng)面愈合并加速患者康復(fù)。然而，頻繁止血可能會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，如果處理不當(dāng)，還可能?chē)?yán)重影響手術(shù)效果與患者預(yù)后，增加圍術(shù)期輸血、感染、二次手術(shù)乃至死亡等風(fēng)險(xiǎn)。因此，選擇適當(dāng)?shù)闹寡幬镏陵P(guān)重要。常用止血藥物的分類(lèi)、用法用量、藥代動(dòng)力學(xué)止血用藥方案（一）神經(jīng)外科手術(shù)推薦藥物氨甲環(huán)酸（TXA）、血凝酶。專(zhuān)家意見(jiàn)（1）TXA禁用于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；對(duì)于顱腦損傷和腦出血手術(shù)患者，盡管TXA總體上安全性良好，但TXA可能并不能改善功能預(yù)后，因此也不推薦常規(guī)使用；但考慮到TXA可顯著降低再出血的發(fā)生率，建議根據(jù)實(shí)際情況使用（證據(jù)等級(jí)：1B）。（2）神經(jīng)外科圍術(shù)期建議應(yīng)用血凝酶防治出血，術(shù)前15~20

min應(yīng)用可預(yù)防和減少術(shù)中出血，術(shù)后根據(jù)滲血風(fēng)險(xiǎn)可以常規(guī)應(yīng)用1~3

d（證據(jù)等級(jí)：2B）。（3）對(duì)于凝血機(jī)制正常的顱內(nèi)出血患者，盡管重組活化凝血因子Ⅶa（rFⅦa）可以限制血腫擴(kuò)大，但同時(shí)也會(huì)增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦使用rFⅦa；對(duì)于合并凝血功能障礙的顱內(nèi)出血患者，推薦使用rFⅦa（證據(jù)等級(jí)：1B）。（二）眼科手術(shù)推薦藥物TXA、血凝酶（如尖吻蝮蛇血凝酶）。專(zhuān)家意見(jiàn)對(duì)于眼科出血高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，圍術(shù)期可選用止血藥物來(lái)防控出血風(fēng)險(xiǎn)，但目前針對(duì)眼科圍術(shù)期止血藥物有效性及安全性的相關(guān)研究證據(jù)有限（證據(jù)等級(jí)：2C）。（三）耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)推薦藥物TXA、血凝酶（如尖吻蝮蛇血凝酶）。專(zhuān)家意見(jiàn)（1）在鼻整形、鼻竇手術(shù)等耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)中，建議使用TXA以減少術(shù)中出血量。給藥方式可選擇靜脈注射或局部給藥，其中靜脈注射多為單次給藥（證據(jù)等級(jí)：2B）。（2）血凝酶（如尖吻蝮蛇血凝酶）可有效減少耳鼻咽喉頭頸外科圍術(shù)期的出血量，且安全性良好。推薦采用靜脈滴注的方式，于術(shù)前20min給藥，術(shù)后根據(jù)滲血風(fēng)險(xiǎn)可選擇連續(xù)用藥1~3d（證據(jù)等級(jí)：2B）。（四）口腔頜面外科手術(shù)推薦藥物TXA、卡絡(luò)磺鈉、凝血酶、血凝酶。專(zhuān)家意見(jiàn)（1）推薦TXA可以用于正頜外科手術(shù)、拔牙術(shù)等手術(shù)的圍術(shù)期出血預(yù)防，尤其是針對(duì)接受抗凝治療的高風(fēng)險(xiǎn)人群，可選擇靜脈注射或局部給藥的方式（證據(jù)等級(jí)：1A）。（2）卡絡(luò)磺鈉用于頜面外科的止血效果確切，可用于口腔外科手術(shù)預(yù)防出血，但圍術(shù)期使用的安全性及有效性研究數(shù)據(jù)仍有限（證據(jù)等級(jí)：2B）。（3）建議在拔牙術(shù)中局部預(yù)防應(yīng)用促進(jìn)凝血因子活性止血藥如凝血酶、血凝酶，可以減少出血風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)：2B）。（五）心臟大血管外科手術(shù)推薦藥物TXA。專(zhuān)家意見(jiàn)（1）推薦心臟手術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用TXA，對(duì)于低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，負(fù)荷量為10

mg/kg，維持量1~2

mg/kg；對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，負(fù)荷量30

mg/kg，維持量16

mg/（kg·h），TXA最大用量50~100

mg/kg（證據(jù)等級(jí)：1A）。（2）建議在心臟手術(shù)中全身和局部使用血凝酶以預(yù)防圍術(shù)期出血，但應(yīng)慎重考慮患者的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于有靜脈/動(dòng)脈血栓形成和血管內(nèi)凝血傾向，以及有血栓病史的患者應(yīng)禁用血凝酶（證據(jù)等級(jí)：2B）。（六）胸外科手術(shù)推薦藥物TXA、血凝酶。專(zhuān)家意見(jiàn)（1）在經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)（TBLB）等肺手術(shù)中，推薦圍術(shù)期預(yù)防性使用TXA，以減少出血和輸血量，且不增加手術(shù)并發(fā)癥（證據(jù)等級(jí)：1B）；（2）建議血凝酶可作為支氣管鏡診療操作的常備預(yù)防性止血藥品，可以通過(guò)靜脈或局部給藥的方式（證據(jù)等級(jí)：2B）。（七）普通外科手術(shù)推薦藥物TXA、血凝酶、1-去氨基-8-D-精氨酸血管加壓素（DDAVP）、纖維蛋白黏合劑。專(zhuān)家意見(jiàn)（1）在不同手術(shù)（比如甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、胃腸道手術(shù)、腹股溝疝手術(shù)）中，建議根據(jù)需要局部或靜脈應(yīng)用TXA，但使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循說(shuō)明書(shū)（證據(jù)等級(jí)：2B）。（2）對(duì)于腹部手術(shù)、甲狀腺手術(shù)和乳腺手術(shù)，建議使用血凝酶，術(shù)中局部用或術(shù)前15~30

min靜脈注射，術(shù)后4~12

h可根據(jù)情況選擇是否繼續(xù)使用，但使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守藥品說(shuō)明書(shū)（證據(jù)等級(jí)：2B）。（3）胃腸道手術(shù)后建議給予靜脈滴注DDAVP（證據(jù)等級(jí)：2A）。（4）在甲狀腺手術(shù)和胃部手術(shù)患者中，可考慮使用纖維蛋白黏合劑（證據(jù)等級(jí)：2B）。（八）肝膽外科手術(shù)推薦藥物TXA、rFⅦa、纖維蛋白黏合劑、凝血酶原復(fù)合物（PCC）。專(zhuān)家意見(jiàn)（1）推薦肝切除或肝移植術(shù)前給予TXA（證據(jù)等級(jí)：1B）。（2）建議避免采用高風(fēng)險(xiǎn)促血栓形成藥物，如rFⅦa、纖維蛋白黏合劑或PCC，但在無(wú)法止血時(shí)可考慮，使用時(shí)需謹(jǐn)慎血栓栓塞事件和彌漫性血管內(nèi)凝血（證據(jù)等級(jí)：2B）。（九）骨科手術(shù)推薦藥物TXA、血凝酶（如尖吻蝮蛇血凝酶）。專(zhuān)家意見(jiàn)（1）推薦TXA用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱手術(shù)、創(chuàng)傷骨科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防出血（證據(jù)等級(jí)：1A）。（2）建議血凝酶（如尖吻蝮蛇血凝酶）用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱手術(shù)等骨科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防出血：①切皮前或松止血帶前靜脈注射尖吻蝮蛇血凝酶1~2U；②術(shù)后4h可重復(fù)靜脈注射1~2U；③術(shù)后第1天可再靜脈注射1~2U（證據(jù)等級(jí)：2B）。（十）婦產(chǎn)科手術(shù)推薦藥物TXA、血凝酶（如尖吻蝮蛇血凝酶）。專(zhuān)家意見(jiàn)（1）推薦婦產(chǎn)科圍術(shù)期預(yù)防性使用TXA以減少術(shù)中出血。在全子宮切除術(shù)中，TXA10mg/kg（最大不超過(guò)1g），在術(shù)前15min緩慢靜脈注射。在子宮肌瘤切除術(shù)中TXA10mg/kg（最大不超過(guò)1g）在術(shù)前15min緩慢靜脈注射，然后以1mg/（kg?h）靜脈維持6h（證據(jù)等級(jí)：1A）。（2）在婦產(chǎn)科圍術(shù)期建議考慮使用血凝酶（如尖吻蝮蛇血凝酶）預(yù)防出血，在宮頸錐切術(shù)前15~20min靜脈注射2U；陰道分娩第三產(chǎn)程結(jié)束、傷口縫合完畢后5min內(nèi)建議給藥2U（證據(jù)等級(jí)：2B）。（十一）泌尿外科手術(shù)推薦藥物TXA、血凝酶。專(zhuān)家意見(jiàn)（1）圍術(shù)期給予TXA，可減少前列腺切除術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等術(shù)后出血量；但TXA可導(dǎo)致繼發(fā)性腎盂腎炎和輸尿管凝血塊堵塞，血友病或腎盂實(shí)質(zhì)性病變發(fā)生大量血尿時(shí)慎用；用于上泌尿道出血的患者時(shí)由于血塊形成而導(dǎo)致輸尿管梗阻（證據(jù)等級(jí)：1B）。（2）圍術(shù)期應(yīng)用血凝酶類(lèi)藥物，應(yīng)注意藥物成分、適應(yīng)證、用法用量、藥理毒理、藥代動(dòng)力學(xué)、療效及安全性等均存在差異，根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)推薦使用（證據(jù)等級(jí)：2B）。（十二）其他圍術(shù)期治療出血（1）推薦TXA用于口腔頜面外科、心胸外科、普外科、骨科、婦產(chǎn)科等手術(shù)出血患者，但對(duì)癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的影響尚不明確，因此不推薦常規(guī)用于神經(jīng)外科手術(shù)患者（證據(jù)等級(jí)：1B）。（2）推薦PCC用于體外循環(huán)心臟手術(shù)患者、創(chuàng)傷性凝血病手術(shù)患者，以及抗凝手術(shù)患者的逆轉(zhuǎn)治療；推薦纖維蛋白原用于體外循環(huán)心臟手術(shù)患者、大出血以及纖維蛋白原缺乏導(dǎo)致凝血障礙的患者（證據(jù)等級(jí)：1B）。（3）局部止血藥物多用于術(shù)中創(chuàng)面止血，凝血酶散價(jià)格經(jīng)濟(jì)，建議用于大部分手術(shù)局部止血治療；纖維蛋白黏合劑價(jià)格昂貴，不推薦常規(guī)使用，建議在難治性出血或凝血功能障礙等情況下使用（證據(jù)等級(jí)：2B）。（4）不推薦在心臟手術(shù)或羊水栓塞患者中常規(guī)使用rFⅦa；對(duì)于頑固性危及生命的出血患者，可以考慮謹(jǐn)慎使用rFⅦa（證據(jù)等級(jí)：2B）。（5）酚磺乙胺可用于前列腺切除術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)和扁桃體切除術(shù)出血患者的止血治療，不推薦常規(guī)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者（證據(jù)等級(jí)：2C）。貧血患者骨科和心臟外科貧血患者，建議預(yù)防性或治療性使用TXA。接受抗凝和抗血小板治療患者（1）大出血患者，建議口服或靜脈注射維生素K1；如果出現(xiàn)嚴(yán)重或危及生命的出血情況，可同時(shí)給予PCC（50U/k