臨床圍術(shù)期常用止血藥物分類(lèi)、用法用量及藥代動(dòng)力學(xué)_第1頁(yè)
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臨床圍術(shù)期常用止血藥物分類(lèi)、用法用量及藥代動(dòng)力學(xué)圍術(shù)期出血是手術(shù)及術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。通過(guò)使用止血藥物,可以有效糾正術(shù)前低凝狀態(tài)、減少術(shù)中創(chuàng)面出血滲漏、保持術(shù)野清晰、預(yù)防術(shù)后再出血/血腫形成、降低輸血需求、促進(jìn)創(chuàng)面愈合并加速患者康復(fù)。然而,頻繁止血可能會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)長(zhǎng),如果處理不當(dāng),還可能?chē)?yán)重影響手術(shù)效果與患者預(yù)后,增加圍術(shù)期輸血、感染、二次手術(shù)乃至死亡等風(fēng)險(xiǎn)。因此,選擇適當(dāng)?shù)闹寡幬镏陵P(guān)重要。常用止血藥物的分類(lèi)、用法用量、藥代動(dòng)力學(xué)止血用藥方案(一)神經(jīng)外科手術(shù)推薦藥物氨甲環(huán)酸(TXA)、血凝酶。專(zhuān)家意見(jiàn)(1)TXA禁用于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者;對(duì)于顱腦損傷和腦出血手術(shù)患者,盡管TXA總體上安全性良好,但TXA可能并不能改善功能預(yù)后,因此也不推薦常規(guī)使用;但考慮到TXA可顯著降低再出血的發(fā)生率,建議根據(jù)實(shí)際情況使用(證據(jù)等級(jí):1B)。(2)神經(jīng)外科圍術(shù)期建議應(yīng)用血凝酶防治出血,術(shù)前15~20

min應(yīng)用可預(yù)防和減少術(shù)中出血,術(shù)后根據(jù)滲血風(fēng)險(xiǎn)可以常規(guī)應(yīng)用1~3

d(證據(jù)等級(jí):2B)。(3)對(duì)于凝血機(jī)制正常的顱內(nèi)出血患者,盡管重組活化凝血因子Ⅶa(rFⅦa)可以限制血腫擴(kuò)大,但同時(shí)也會(huì)增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn),因此不推薦使用rFⅦa;對(duì)于合并凝血功能障礙的顱內(nèi)出血患者,推薦使用rFⅦa(證據(jù)等級(jí):1B)。(二)眼科手術(shù)推薦藥物TXA、血凝酶(如尖吻蝮蛇血凝酶)。專(zhuān)家意見(jiàn)對(duì)于眼科出血高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù),圍術(shù)期可選用止血藥物來(lái)防控出血風(fēng)險(xiǎn),但目前針對(duì)眼科圍術(shù)期止血藥物有效性及安全性的相關(guān)研究證據(jù)有限(證據(jù)等級(jí):2C)。(三)耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)推薦藥物TXA、血凝酶(如尖吻蝮蛇血凝酶)。專(zhuān)家意見(jiàn)(1)在鼻整形、鼻竇手術(shù)等耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)中,建議使用TXA以減少術(shù)中出血量。給藥方式可選擇靜脈注射或局部給藥,其中靜脈注射多為單次給藥(證據(jù)等級(jí):2B)。(2)血凝酶(如尖吻蝮蛇血凝酶)可有效減少耳鼻咽喉頭頸外科圍術(shù)期的出血量,且安全性良好。推薦采用靜脈滴注的方式,于術(shù)前20min給藥,術(shù)后根據(jù)滲血風(fēng)險(xiǎn)可選擇連續(xù)用藥1~3d(證據(jù)等級(jí):2B)。(四)口腔頜面外科手術(shù)推薦藥物TXA、卡絡(luò)磺鈉、凝血酶、血凝酶。專(zhuān)家意見(jiàn)(1)推薦TXA可以用于正頜外科手術(shù)、拔牙術(shù)等手術(shù)的圍術(shù)期出血預(yù)防,尤其是針對(duì)接受抗凝治療的高風(fēng)險(xiǎn)人群,可選擇靜脈注射或局部給藥的方式(證據(jù)等級(jí):1A)。(2)卡絡(luò)磺鈉用于頜面外科的止血效果確切,可用于口腔外科手術(shù)預(yù)防出血,但圍術(shù)期使用的安全性及有效性研究數(shù)據(jù)仍有限(證據(jù)等級(jí):2B)。(3)建議在拔牙術(shù)中局部預(yù)防應(yīng)用促進(jìn)凝血因子活性止血藥如凝血酶、血凝酶,可以減少出血風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)等級(jí):2B)。(五)心臟大血管外科手術(shù)推薦藥物TXA。專(zhuān)家意見(jiàn)(1)推薦心臟手術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用TXA,對(duì)于低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù),負(fù)荷量為10

mg/kg,維持量1~2

mg/kg;對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù),負(fù)荷量30

mg/kg,維持量16

mg/(kg·h),TXA最大用量50~100

mg/kg(證據(jù)等級(jí):1A)。(2)建議在心臟手術(shù)中全身和局部使用血凝酶以預(yù)防圍術(shù)期出血,但應(yīng)慎重考慮患者的血栓形成風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于有靜脈/動(dòng)脈血栓形成和血管內(nèi)凝血傾向,以及有血栓病史的患者應(yīng)禁用血凝酶(證據(jù)等級(jí):2B)。(六)胸外科手術(shù)推薦藥物TXA、血凝酶。專(zhuān)家意見(jiàn)(1)在經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)(TBLB)等肺手術(shù)中,推薦圍術(shù)期預(yù)防性使用TXA,以減少出血和輸血量,且不增加手術(shù)并發(fā)癥(證據(jù)等級(jí):1B);(2)建議血凝酶可作為支氣管鏡診療操作的常備預(yù)防性止血藥品,可以通過(guò)靜脈或局部給藥的方式(證據(jù)等級(jí):2B)。(七)普通外科手術(shù)推薦藥物TXA、血凝酶、1-去氨基-8-D-精氨酸血管加壓素(DDAVP)、纖維蛋白黏合劑。專(zhuān)家意見(jiàn)(1)在不同手術(shù)(比如甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、胃腸道手術(shù)、腹股溝疝手術(shù))中,建議根據(jù)需要局部或靜脈應(yīng)用TXA,但使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循說(shuō)明書(shū)(證據(jù)等級(jí):2B)。(2)對(duì)于腹部手術(shù)、甲狀腺手術(shù)和乳腺手術(shù),建議使用血凝酶,術(shù)中局部用或術(shù)前15~30

min靜脈注射,術(shù)后4~12

h可根據(jù)情況選擇是否繼續(xù)使用,但使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守藥品說(shuō)明書(shū)(證據(jù)等級(jí):2B)。(3)胃腸道手術(shù)后建議給予靜脈滴注DDAVP(證據(jù)等級(jí):2A)。(4)在甲狀腺手術(shù)和胃部手術(shù)患者中,可考慮使用纖維蛋白黏合劑(證據(jù)等級(jí):2B)。(八)肝膽外科手術(shù)推薦藥物TXA、rFⅦa、纖維蛋白黏合劑、凝血酶原復(fù)合物(PCC)。專(zhuān)家意見(jiàn)(1)推薦肝切除或肝移植術(shù)前給予TXA(證據(jù)等級(jí):1B)。(2)建議避免采用高風(fēng)險(xiǎn)促血栓形成藥物,如rFⅦa、纖維蛋白黏合劑或PCC,但在無(wú)法止血時(shí)可考慮,使用時(shí)需謹(jǐn)慎血栓栓塞事件和彌漫性血管內(nèi)凝血(證據(jù)等級(jí):2B)。(九)骨科手術(shù)推薦藥物TXA、血凝酶(如尖吻蝮蛇血凝酶)。專(zhuān)家意見(jiàn)(1)推薦TXA用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱手術(shù)、創(chuàng)傷骨科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防出血(證據(jù)等級(jí):1A)。(2)建議血凝酶(如尖吻蝮蛇血凝酶)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱手術(shù)等骨科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防出血:①切皮前或松止血帶前靜脈注射尖吻蝮蛇血凝酶1~2U;②術(shù)后4h可重復(fù)靜脈注射1~2U;③術(shù)后第1天可再靜脈注射1~2U(證據(jù)等級(jí):2B)。(十)婦產(chǎn)科手術(shù)推薦藥物TXA、血凝酶(如尖吻蝮蛇血凝酶)。專(zhuān)家意見(jiàn)(1)推薦婦產(chǎn)科圍術(shù)期預(yù)防性使用TXA以減少術(shù)中出血。在全子宮切除術(shù)中,TXA10mg/kg(最大不超過(guò)1g),在術(shù)前15min緩慢靜脈注射。在子宮肌瘤切除術(shù)中TXA10mg/kg(最大不超過(guò)1g)在術(shù)前15min緩慢靜脈注射,然后以1mg/(kg?h)靜脈維持6h(證據(jù)等級(jí):1A)。(2)在婦產(chǎn)科圍術(shù)期建議考慮使用血凝酶(如尖吻蝮蛇血凝酶)預(yù)防出血,在宮頸錐切術(shù)前15~20min靜脈注射2U;陰道分娩第三產(chǎn)程結(jié)束、傷口縫合完畢后5min內(nèi)建議給藥2U(證據(jù)等級(jí):2B)。(十一)泌尿外科手術(shù)推薦藥物TXA、血凝酶。專(zhuān)家意見(jiàn)(1)圍術(shù)期給予TXA,可減少前列腺切除術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等術(shù)后出血量;但TXA可導(dǎo)致繼發(fā)性腎盂腎炎和輸尿管凝血塊堵塞,血友病或腎盂實(shí)質(zhì)性病變發(fā)生大量血尿時(shí)慎用;用于上泌尿道出血的患者時(shí)由于血塊形成而導(dǎo)致輸尿管梗阻(證據(jù)等級(jí):1B)。(2)圍術(shù)期應(yīng)用血凝酶類(lèi)藥物,應(yīng)注意藥物成分、適應(yīng)證、用法用量、藥理毒理、藥代動(dòng)力學(xué)、療效及安全性等均存在差異,根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)推薦使用(證據(jù)等級(jí):2B)。(十二)其他圍術(shù)期治療出血(1)推薦TXA用于口腔頜面外科、心胸外科、普外科、骨科、婦產(chǎn)科等手術(shù)出血患者,但對(duì)癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的影響尚不明確,因此不推薦常規(guī)用于神經(jīng)外科手術(shù)患者(證據(jù)等級(jí):1B)。(2)推薦PCC用于體外循環(huán)心臟手術(shù)患者、創(chuàng)傷性凝血病手術(shù)患者,以及抗凝手術(shù)患者的逆轉(zhuǎn)治療;推薦纖維蛋白原用于體外循環(huán)心臟手術(shù)患者、大出血以及纖維蛋白原缺乏導(dǎo)致凝血障礙的患者(證據(jù)等級(jí):1B)。(3)局部止血藥物多用于術(shù)中創(chuàng)面止血,凝血酶散價(jià)格經(jīng)濟(jì),建議用于大部分手術(shù)局部止血治療;纖維蛋白黏合劑價(jià)格昂貴,不推薦常規(guī)使用,建議在難治性出血或凝血功能障礙等情況下使用(證據(jù)等級(jí):2B)。(4)不推薦在心臟手術(shù)或羊水栓塞患者中常規(guī)使用rFⅦa;對(duì)于頑固性危及生命的出血患者,可以考慮謹(jǐn)慎使用rFⅦa(證據(jù)等級(jí):2B)。(5)酚磺乙胺可用于前列腺切除術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)和扁桃體切除術(shù)出血患者的止血治療,不推薦常規(guī)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者(證據(jù)等級(jí):2C)。貧血患者骨科和心臟外科貧血患者,建議預(yù)防性或治療性使用TXA。接受抗凝和抗血小板治療患者(1)大出血患者,建議口服或靜脈注射維生素K1;如果出現(xiàn)嚴(yán)重或危及生命的出血情況,可同時(shí)給予PCC(50U/k

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