《人為因素與航空法規(guī)》課件-第2章 人為因素基本理論及模型

人為因素和航空法規(guī)航空工程學(xué)院

飛機維護(hù)教研室人為因素和航空法規(guī)第二版第2章人為因素和航空法規(guī)第二版第2章第2章人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律墨菲定律Ifthereisawrongwaytodoit,thatisthewayyou’lldoit.

人們做某件事情，如果存在一種錯誤做法，遲早會有人按照這種錯誤做法去做。Anythingthatcangowrongwillgowrong

如果事情可能出差錯，它將來一定會出差錯。墨菲定律忠告人們：面對人類的自身缺陷，最好還是想得更周到、全面一些，采取多種保險措施，防止偶然發(fā)生的人為失誤導(dǎo)致災(zāi)難和損失。Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.

如果有兩種或更多種選擇，其中一種將導(dǎo)致災(zāi)難，則必然有人會作出這種選擇。22020/11/30作業(yè)答案1、說出人為因素的定義。答：國際民航組織（ICAO）對人為因素有如下定義：“人為因素是有關(guān)人的科學(xué)：關(guān)于工作和生活環(huán)境中的人，人與設(shè)備、程序及周圍環(huán)境之間的關(guān)系，人與其他人的關(guān)系；人為因素涉及航空系統(tǒng)中人的所有特征；它經(jīng)常利用系統(tǒng)工程學(xué)框架，通過系統(tǒng)地應(yīng)用人的科學(xué)，以尋求人的最佳表現(xiàn)。其兩個相互關(guān)聯(lián)的目標(biāo)是安全和效率?！?、從世界民航安全發(fā)展史來看，航空事故率迅速下降的原因是什么?答：縱觀世界民航安全事故變化規(guī)律，有兩個事故率迅速下降的階段：第一次是1958年至1970年，原因在于新技術(shù)、新標(biāo)準(zhǔn)在航空器設(shè)計中的采用，航空器自身安全水平得到提高，促使民航事故率大幅下降；第二次是1998年至今，原因在于人為因素在航空領(lǐng)域的普遍應(yīng)用，促使民航事故率再次下降。第1章緒論第2講人為因素基本理論及模型人為因素和航空法規(guī)第二版第2章人為因素和航空法規(guī)第二版第2章第2章人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律墨菲定律Ifthereisawrongwaytodoit,thatisthewayyou’lldoit.

人們做某件事情，如果存在一種錯誤做法，遲早會有人按照這種錯誤做法去做。Anythingthatcangowrongwillgowrong

如果事情可能出差錯，它將來一定會出差錯。墨菲定律忠告人們：面對人類的自身缺陷，最好還是想得更周到、全面一些，采取多種保險措施，防止偶然發(fā)生的人為失誤導(dǎo)致災(zāi)難和損失。Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.

如果有兩種或更多種選擇，其中一種將導(dǎo)致災(zāi)難，則必然有人會作出這種選擇。22020/11/305第2講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律墨菲定律Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.如果做某項工作有兩種或更多的方法，而其中一種方法方式將導(dǎo)致事故，則必定有人會按照這種方法去做。Anythingthatcangowrongwillgowrong.

凡事只要有可能出差錯，那就一定會出差錯。6第2講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律墨菲定律

Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.如果有兩種或更多種選擇，其中一種將導(dǎo)致災(zāi)難，則必然有人會作出這種選擇。7第2講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律近期，網(wǎng)絡(luò)上曝光了一起摩托車與摩托車在江蘇山路對撞的嚴(yán)重事故，造成一人當(dāng)場死亡，一人受傷被送醫(yī)救治。8第2講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律摩托車騎手正常的騎行裝具9第2講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律事故罹難者的日常狀態(tài)（發(fā)布于她的微博之上）10墨菲定律忠告人們：面對不好的事情發(fā)展結(jié)果，最好還是保持清醒頭腦，認(rèn)識到自己沒有任何理由可以獨善其身，不存在幸運之神會永遠(yuǎn)佑護(hù)著你。別人能倒霉，你也不會例外?。。〉?講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律墨菲定律11一起重大事故背后，必然有29起輕微事故和300起事故征候以及1000起事故隱患（又稱為不安全事件），這就是“海恩法則”,又可以形象地稱為“差錯冰山理論”。第2講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律海恩法則夫功之成，非成于成之日，蓋必有所由起；禍之作，不作于作之日，亦必有所由兆。

——

蘇洵《管仲論》12啟示：要減少事故的發(fā)生，即減少冰山露出水面的部分，需要縮小冰山水面以下的體積，即減少各類事故征侯和不安全事件的發(fā)生。抓好不安全的事件的數(shù)據(jù)分析和信息共享，吸取各方面教訓(xùn)，是預(yù)防事故的有效手段。事故只是冰山一角，應(yīng)該防微杜漸。第2講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律海恩法則明者見危于無形，智者窺禍于未萌。

——鐘會《移蜀將吏士民檄》13事故鏈——要防止事故的發(fā)生，只要將導(dǎo)致事故鏈條上的某一環(huán)節(jié)截斷就可以了。事故的原因不是單一的，往往涉及許多人。所有案例都包含一系列人為因素問題，形成了一條事故鏈。如果在管理、維修和機組這些出差錯的環(huán)節(jié)上，建立預(yù)防差錯的有效措施，使“鏈條”中的任一環(huán)節(jié)斷開，許多事故征侯/事故就可能避免。第2講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律事故鏈理論14哪個事故都逃不過人、機、料、法、環(huán)這個“五行輪”?！叭恕敝傅氖撬械脑O(shè)備都是由人來操作的，“機”是機械設(shè)備，“料”是所用的材料、燃料，“法”是生產(chǎn)運行和維修的方法和必須遵守的法則，“環(huán)”是環(huán)境。這五個因素穿在一根軸上，但又按照自己的規(guī)律在各自的圓盤上運行，每個圓盤上都已經(jīng)存在或者正在出現(xiàn)不同的漏洞。不安全因素就像一個不間斷的光源，當(dāng)這束光源能夠穿透所有五個圓盤時，事故就發(fā)生了。不安全因素人機料法環(huán)第2講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律圓盤漏洞理論15第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義當(dāng)人的行為與客觀定義的標(biāo)準(zhǔn)行為發(fā)生偏差時，稱之為差錯?！叭擞惺?，馬有失蹄”Itisthenatureofmantoerror.

犯錯是人的天性。

古羅馬哲學(xué)家

西塞羅16第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.1人為差錯定義1（皮特）：人的行為明顯偏離了預(yù)定的、要求的或希望的標(biāo)準(zhǔn)，他導(dǎo)致不希望的時間拖延、困難、

問題、麻煩、誤動作、意外事件或事故。定義2（里格）：是指人的行為的結(jié)果超出了可接受的界限。17人為差錯一般包含以下5種情況：①

未執(zhí)行分配給他的職能；（沒干該干的活）②

錯誤地執(zhí)行了分配給他的職能；（該干的活干錯了）③

執(zhí)行了未賦予的份外職能；

（干了自己不該干[應(yīng)該別人干的]活）④

按錯誤的程序或在錯誤的時間執(zhí)行了職能（干活的程序或時間不對）；⑤

執(zhí)行職能不全面

（該干的活沒干全）。第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.1人為差錯18航空維修中的人為差錯是指人的行為的結(jié)果偏離了規(guī)定的目標(biāo)，并產(chǎn)生了不良影響，表現(xiàn)為一種由維修人員行為所導(dǎo)致的非意向性的航空器的缺陷（有形的失效或損傷），這種缺陷后果輕重確定了維修差錯的嚴(yán)重程度。第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.1人為差錯19第2講人為因素基本理論及模型2.2.1人為差錯具有很大的個體差異不同原因?qū)е峦徊铄e同一差錯會產(chǎn)生明顯不同的后果2.2.1.1人為差錯的性質(zhì)：20

1）可變的差錯vs.固定的差錯2）可逆的差錯vs.不可逆的差錯3）設(shè)計引發(fā)的差錯vs.操作人員引發(fā)的差錯第2講人為因素基本理論及模型2.2.1人為差錯2.2.1.2

人為差錯的分類：212.2.1.3人為差錯的形式1）失誤（slips）：失誤是沒有按照預(yù)定或者計劃實施的行為，例如在抄寫數(shù)字的時候顛倒數(shù)字，或者把程序中的步驟弄亂等。2）遺忘（lapses）：在工作中因信息追溯或回憶而產(chǎn)生的差錯，如機械員給3個螺栓中的2個磅完力矩后，被叫去干其它工作，回到原來的工作時，忘記了將剩余的螺栓磅力矩，直接進(jìn)行下一步驟。3）錯誤（mistake）：錯誤是一種由于錯誤的計劃或者意圖所帶來的特定類型的差錯，也就是說，人做了某些自認(rèn)為是正確的事，而事實上這件事卻是錯誤的，例如在安裝飛機風(fēng)擋的時候，由于錯誤的判斷，選擇了錯誤的螺栓。第2講人為因素基本理論及模型2.2.1人為差錯222.2.1.4人為差錯的控制方法第2講人為因素基本理論及模型2.2.1人為差錯1）差錯減少：旨在直接介入差錯源本身。如給維修技術(shù)人員提供培訓(xùn)、改善照明條件、完善工作單卡等。2）差錯捕獲：指假設(shè)已犯有錯誤，試圖在航空器出場前“捕獲”差錯。如相互檢查、專職檢驗、驗證、功能與操作測試等3）包容差錯：指系統(tǒng)有能力接受差錯而不會產(chǎn)生災(zāi)難（或十分嚴(yán)重）性后果。如航空器上多系統(tǒng)中（這樣，單個差錯只能引起一個系統(tǒng)故障），結(jié)構(gòu)檢查大綱可允許在疲勞裂紋到達(dá)臨界長度前，檢查人員有多次機會發(fā)現(xiàn)裂紋。23

違規(guī)是指故意偏離安全操作程序、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)章。

2.2.2.1違規(guī)vs.差錯1）共同點：都是人的不安全行為，差錯當(dāng)事人和違規(guī)當(dāng)事人都不愿造成不良后果。2）區(qū)別點：違規(guī)當(dāng)事人事先知道、有意偏離了安全操作程序、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)章；而差錯當(dāng)事人事先不知道，是一種無意識行為。第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.2違規(guī)差錯（失誤和錯誤）違規(guī)主觀意圖非故意的通常是故意的導(dǎo)致原因可能是由于偶然的因素（如分心、疏忽、被打擾等）所造成的；也可能是信息問題（如不正確或部完整的知識）造成的。主要是動機因素、利益考慮、態(tài)度、行為規(guī)范和企業(yè)文化造成的與人的相關(guān)性差錯的傾向性大多數(shù)與人無關(guān)。違規(guī)的傾向性明顯與年齡、性別有關(guān)。年輕人比年長者違規(guī)現(xiàn)象多些，男性比女性違規(guī)多些。24

2.2.2.2.違規(guī)行為類型第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.2違規(guī)

1）習(xí)慣性違規(guī)（Routineviolations）

這種違規(guī)行為對工作小組（團隊）來說習(xí)以為常，他們還

會為這些習(xí)慣找出許多理由。比如抄近路是為了節(jié)省時間和體力等。2）處境違規(guī)（Situationalviolations）這種違規(guī)是由于當(dāng)時的特殊情況而發(fā)生的違規(guī)，如不現(xiàn)實的最終期限、很大的工作量、不可操作的程序、缺乏工具設(shè)備或較差的工作條件等。如果這些因素都不存在，則不會發(fā)生違規(guī)，就會按照程序執(zhí)行。25

2.2.2.2.違規(guī)行為類型第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.2違規(guī)3）樂觀性違規(guī)（Optimisingviolations）

為了尋求刺激而違規(guī)，這類違規(guī)往往是為了逞能、避免單調(diào)或者僅僅為了一時的痛快。有些人會利用這種機會來滿足個人的需要。【例如：為尋求刺激，飆車超速】。4）特例違規(guī)（Exceptionalviolations）這類違規(guī)不好定義，是因為當(dāng)時特定情況才會發(fā)生，盡管人們有著很好的愿望，但由于特殊工作或運行環(huán)境等使得違規(guī)不可避免?！纠纾撼鲎廛嚍榱藢⒓卑Y病人送醫(yī)而闖紅燈】26

違規(guī)中涉及的組織管理因素第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.2違規(guī)①違規(guī)有變成習(xí)慣的趨勢，因為這些違規(guī)可以節(jié)省時間，毫不費力。②時間壓力和大的工作負(fù)荷會增加違規(guī)的可能。③人們通常會估量違規(guī)的好處，不幸的是，事實上危險會更大。④企業(yè)安全文化對違規(guī)有著非常重大的影響。多數(shù)航空公司都會闡述安全絕對是第一位的，但在現(xiàn)實工作中，生產(chǎn)或提供服務(wù)卻是公司最為關(guān)注的。⑤當(dāng)企業(yè)發(fā)生差錯事件后，他們通常的反應(yīng)是增加一個新程序來預(yù)防事件再次發(fā)生。經(jīng)過一段時間后，按照這種書面程序操作變得幾乎不可能（缺乏操作性），違規(guī)因此不可避免。⑥如果管理人員對違規(guī)現(xiàn)象視而不見，人們就會覺得這種行為是可以寬恕的（認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)知道我這樣做，卻從來沒有制止過）。

27第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.2違規(guī)應(yīng)該清楚地意識到：違規(guī)會嚴(yán)重威脅到安全。如果大家都按照制定好的正確程序或規(guī)章去工作，安全體系就能得到保障。但是，如果這種假設(shè)前提被破壞了，那么整個安全體系就會處于危險狀態(tài)。要防止破窗效應(yīng)?。。?8

2.2.3.1.維修差錯定義第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.3維修差錯航空維修活動：對航空器、航空器部件及維修設(shè)施所進(jìn)行的管理、使用、檢查、維護(hù)、排故、更換、改裝、翻修等活動。維修事故：維修活動中，由于維修責(zé)任造成的具有巨大直接經(jīng)濟損失的航空器、航空器部件、車輛、設(shè)備、設(shè)施損壞和人員重傷或人員死亡的事件。維修事故征候：是指在維修活動中，由于維修責(zé)任造成的嚴(yán)重威脅飛行安全的事件或具有巨大直接經(jīng)濟損失的航空器、航空器部件、車輛、設(shè)備、設(shè)施損壞和人員傷殘，但其程度未構(gòu)成維修事故的事件。維修差錯：是指在維修活動中，由于維修責(zé)任造成的威脅飛行安全，違反適航規(guī)章或具有一定直接經(jīng)濟損失的航空器、航空器部件、車輛、設(shè)備、設(shè)施損壞和人員受傷，但其程度未構(gòu)成維修事故征候的事件。29

2.2.3.2.維修差錯的表現(xiàn)第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.3維修差錯表現(xiàn)形式一：維修工作中出現(xiàn)差錯表現(xiàn)形式二：維修中未檢查出航空器已經(jīng)存在的問題30

2.2.3.2.維修差錯的表現(xiàn)第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.3維修差錯表現(xiàn)形式一：維修工作中出現(xiàn)差錯航空器在維修工作開始之前并不存在問題，是由于維修才導(dǎo)致差錯；航空維修人員在工作中出差錯的可能性是極高的。JamesReason指出，在維修工作中，拆除零件通常只有一種方法，而重新安裝則可能會出現(xiàn)很多種可能的方法，不正確的安裝很容易發(fā)生。舉例：如圖2-5所示，一個螺栓上有8個螺母（8個螺母的安裝順序固定）。從螺栓上拆除螺母的方法只有一種，但是，重新安裝的方法，除了發(fā)生遺漏錯誤的情況以外，還有大約40000種。31

2.2.3.2.維修差錯的表現(xiàn)第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.3維修差錯表現(xiàn)形式二：維修中未檢查出航空器已經(jīng)存在的問題

航空器某種不期望的或者不安全的狀況未被檢查到而繼續(xù)存在，而進(jìn)行維修工作正是為了探查航空器的這些問題，也就是說，這些問題被忽視了。例如，在目視檢查工作中沒有注意到結(jié)構(gòu)裂紋；由于誤診拆除了好的電子設(shè)備而將有故障的電子設(shè)備遺留在了航空器上。32

2.2.3.3.維修中人為差錯的類型第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.3維修差錯1）在定期維修工作和低頻率維修工作中的差錯——大量的維修工作是例行的，例如飛機定期或者周期性的檢查。這樣的話，工程時會頻繁采用某套程序，當(dāng)在繁忙的機庫或者航線環(huán)境中執(zhí)行程序時失誤和遺忘就可能發(fā)生。

——當(dāng)從事頻率較低的工作時，會存在判斷錯誤的可能性。如果維修人員不熟悉如何完成任務(wù)或者沒有認(rèn)真地準(zhǔn)備完成的任務(wù)，他可能會錯誤地選擇不正確的程序或者零件。33

2.2.3.3.維修中人為差錯的類型第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.3維修差錯2）歸因于個人經(jīng)驗和習(xí)慣的差錯——過去成功的做法成了經(jīng)驗，當(dāng)經(jīng)驗被不恰當(dāng)使用的時候就可能發(fā)生問題；

——維修人員可能會獲得一些“不良規(guī)則”，使之在工作中養(yǎng)成了壞習(xí)慣。34

2.2.3.3.維修中人為差錯的類型第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.3維修差錯3）與目視檢查有關(guān)的差錯——把一個好的部件錯誤地認(rèn)為是有故障的；——有故障的部件沒有被檢查出來而被疏忽。35

2.2.3.4.維修中人為差錯的特征第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.3維修差錯（1）必然性；（2）突變型；（3）可積性；（4）規(guī)律性；（5）可逆性36

2.2.3.5.維修差錯類型（按發(fā)生差錯的主導(dǎo)原因）第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.3維修差錯1）維護(hù)作風(fēng)型；2）機能失常型；3）技術(shù)技能型；4）組織管理型。37

2.2.3.6.維修差錯的管理第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.3維修差錯差錯管理是尋求：（1）阻止差錯的發(fā)生；（2）消除或者減輕差錯的負(fù)面影響38

2.2.3.6.維修差錯的管理第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.3維修差錯①將個人或者團隊犯錯誤的可能性降低到最小；②減少特定任務(wù)的差錯危害；③發(fā)現(xiàn)、評估和消除工作區(qū)域內(nèi)的差錯致因因素；④診斷導(dǎo)致差錯因素的組織因素；⑤加強差錯探查；⑥增加工作區(qū)域或者系統(tǒng)對差錯的容忍度；⑦使?jié)撛诘牟话踩珷顟B(tài)被運行和管理系統(tǒng)的人員更多地看見；⑧改進(jìn)組織對人的不可靠性的抵御能力。Reason提出的差錯管理措施39

2.2.3.6.維修差錯的管理第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.3維修差錯最有效的預(yù)防差錯的可能途徑之一是確保維修人員遵守程序?？傊?，維修單位必須在實施各種預(yù)防、消除或者探查差錯的措施與盈利之間保持平衡。Reason：“沒有觸礁的船”本次課小結(jié)1、人為因素的基本定律：墨菲定律、

海恩法則、

事故鏈理論、

圓盤漏洞理論2、差錯和違規(guī)的有關(guān)知識：（1）差錯的定義、分類、形式、控制方法（2）違規(guī)的定義、類型（3）差錯和違規(guī)的異同點3、維修差錯的有關(guān)知識：（1）維修差錯的定義、表現(xiàn)形式、特征、類型（2）維修差錯的管理第1章緒論作業(yè)1、簡述墨菲定律和海恩法則？2、簡述圓盤漏洞理論中的“圓盤5要素”?3、簡述人為差錯的定義。4、簡述差錯與違規(guī)的異同點。5、簡述違規(guī)的類型。6、按照發(fā)生差錯的原因，維修差錯有那些基本類型？7、差錯管理的目的是什么？8、航空維修工作中的維修差錯表現(xiàn)為哪兩種形式？作業(yè)答案1、簡述墨菲定律和海恩法則？答：墨菲定律可以表述如下：如果做某項工作有兩種或更多的方法，而其中一種方法方式將導(dǎo)致事故，則必定有人會按照這種方法去做。墨菲定律也可以表述為：凡事只要有可能出差錯，那就一定會出差錯。2、簡述圓盤漏洞理論中的“圓盤5要素”?答：圓盤漏洞理論中的“圓盤5要素”是指：（1）人，即所有與航空器運行、維修和管理相關(guān)的人員;（2）機,也就是航空器本身;（3）料,指的是航空器使用、維修所需的航材等；（4）法,指的是航空器運行和維修必須遵守各項程序和法則；（5）環(huán),指的是航空器運行的外部環(huán)境，包括自然環(huán)境和安全環(huán)境。3、簡述人為差錯的定義。答：航空維修中的人為差錯是指：人的行為的結(jié)果偏離了規(guī)定的目標(biāo),并產(chǎn)生了不良影響，表現(xiàn)為一種由維修人員行為所導(dǎo)致的非意向性的航空器的缺陷(有形的失效或損傷)，這種缺陷后果輕重確定了維修差錯的嚴(yán)重程度。4、簡述差錯與違規(guī)的異同點。答：二者的共同點是：差錯與違規(guī)都是人的不安全行為，且當(dāng)事人都不想造成不良后果。二者的不同點是：違規(guī)當(dāng)事人是事先知道、有意偏離了安全操作程序、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)章;而差錯當(dāng)事人事先不知道,是一種無意行為。5、簡述違規(guī)的類型。答：違規(guī)的類型包括：（1）習(xí)慣性違規(guī)；（2）處境違規(guī)；（3）樂觀性違規(guī)；（4）特例違規(guī)。6、按照發(fā)生差錯的原因，維修差錯有那些基本類型？答：按照發(fā)生差錯的原因，維修差錯包括一下基本類型：（1）維護(hù)作風(fēng)型；（2）機能失常型；（3）技術(shù)技能型；（4）組織管理型。7、差錯管理的目的是什么？答：差錯管理的目的是：（1）阻止差錯的發(fā)生；（2）消除或減輕差錯的負(fù)面影響。8、航空維修工作中的維修差錯表現(xiàn)為哪兩種形式？答：維修差錯表現(xiàn)為下列兩種形式：（1）維修工作中出現(xiàn)差錯；（2）未檢查出航空器已經(jīng)存在的問題。44第2講人為因素基本理論及模型2.3人為差錯模型2.3.1MEDA模型MEDA:維修差錯決斷輔助工具（maintenanceerrordecisionaid,MEDA），是由波音公司和FAA、美聯(lián)航、大陸航等聯(lián)合開發(fā)的一種致力于調(diào)查致錯因素的維修差錯決斷方法。MEDA事件模型、SHEL模型、REASON模型誘因（一個或多個）差錯事件導(dǎo)致導(dǎo)致誘因?qū)е虏铄e和事件模型2.3.1.1誘因分析在MEDA最初研究階段，研究人員認(rèn)為誘因（一個或多個）會導(dǎo)致員工出現(xiàn)差錯，差錯最終導(dǎo)致維修事故/征候（可統(tǒng)稱為事件）發(fā)生。45第2講人為因素基本理論及模型2.3人為差錯模型2.3.1MEDA模型誘因（一個或多個）差錯事件導(dǎo)致導(dǎo)致誘因?qū)е虏铄e和事件模型2.3.1.1誘因分析在航空維修工作中，差錯誘因涉及多個層面，具體包括：飛機設(shè)計/構(gòu)造/零備件層面、初始批準(zhǔn)的維修文件層面、公司維修文件層面、器材管理層面、設(shè)備工具層面、環(huán)境和設(shè)施層面、工作任務(wù)層面、知識和技能層面、個人因素層面、計劃和監(jiān)督層面、信息溝通層面和組織機構(gòu)層面。46第2講人為因素基本理論及模型2.3.1MEDA模型2.3.1.2差錯模型誘因（一個或多個）差錯事件導(dǎo)致導(dǎo)致單一誘因?qū)е虏铄e模型概率提高概率提高誘因差錯事件導(dǎo)致導(dǎo)致概率提高概率提高誘因誘因誘因誘因誘因復(fù)合誘因?qū)е虏铄e模型20%~40%的事件是由純差錯導(dǎo)致發(fā)生47第2講人為因素基本理論及模型2.3.1MEDA模型2.3.1.3違規(guī)模型違規(guī)差錯事件導(dǎo)致導(dǎo)致單一模型概率提高概率提高誘因?qū)е赂怕侍岣呤鹿?證候?qū)е赂怕侍岣哌`規(guī)差錯誘因違規(guī)復(fù)合模型導(dǎo)致概率提高誘因?qū)е赂怕侍岣邔?dǎo)致概率提高60%~80%的事件實在差錯和違規(guī)的共同作用下導(dǎo)致的

48第2講人為因素基本理論及模型2.3.1MEDA模型2.3.1.4綜合模型多個誘因的出現(xiàn)，會導(dǎo)致維修人員在工作中出現(xiàn)差錯幾率增加并誘使員工違規(guī)。大部分誘因是可以通過維修單位的程序加以控制的。控制較低層次的誘因，可以防止嚴(yán)重的事故出現(xiàn)。49第2講人為因素基本理論及模型2.3.2SHELL模型2.3.2.1SHEL模型要素霍金斯SHEL模型：差錯容易產(chǎn)生在以人為中心的與硬件、軟件、環(huán)境及其它人之間的接點上。S——軟件（Software），即維修程序，維修手冊，檢查單等。H——硬件（Hardware），即工具,測試設(shè)備,飛機結(jié)構(gòu),駕駛艙設(shè)計,操縱系統(tǒng)和儀表的配置和使用特性等。E——環(huán)境（Environment），例如：機庫條件和航線條件等環(huán)境以及工作方式，管理機構(gòu)等。L——生命件/人（Lifeware），有兩個位置，居于核心的人是直接從事維修工作的人員。位于外邊的人是指與該維修人員相關(guān)的其他人員，例如團隊的其他維修人員、主管、計劃員、經(jīng)理等。50第2講人為因素基本理論及模型2.3.2SHELL模型2.3.2.2SHEL模型差錯來源在SHEL模式中，方塊界面間的不匹配，就意味人為差錯源。人-硬件界面人-軟件界面人-環(huán)境界面人-人界面51第2講人為因素基本理論及模型2.3.2SHELL模型2.3.2.3SHEL模型關(guān)注點在SHEL模式中，應(yīng)重點關(guān)注人與SHEL模型中其他元素之間的界面匹配程度，并從安全角度出發(fā)，關(guān)注個元素界面之間可能產(chǎn)生問題的地方。人——軟件沖突:曲解程序，編寫得不實用的手冊，設(shè)計不合理的檢查單，未經(jīng)測試或難于使用的計算機軟件。人——硬件沖突:沒有足夠的工具,不適當(dāng)?shù)脑O(shè)備，飛機維修性設(shè)計很差。人——環(huán)境沖突:不舒適的工作場地,不適當(dāng)?shù)臋C庫空間，過高的溫度,過大的噪音，照明差。人——人沖突:和其他人的關(guān)系，人力短缺，缺少監(jiān)督，缺少來自管理人員的支持。52第2講人為因素基本理論及模型2.3.3蝴蝶結(jié)（bow-tie）模型BT模型是表述一個事故場景最好的圖形化方法之一，因為他可以從事故的原因開始描述，直到事故后果。當(dāng)對一個關(guān)鍵事件進(jìn)行分析時，BT左側(cè)是一個事故樹，分析引起關(guān)鍵事件的可能原因事件；而其右側(cè)是一個事件樹，分析該事件安全功能成功或失敗可能造成的后果。53第2講人為因素基本理論及模型2.3.3蝴蝶結(jié)（bow-tie,BT）模型BT模型特點有助于理解哪些基本事件可能導(dǎo)致事故樹中頂層事件的發(fā)生；有助于理解哪些安全功能故障可使頂層事件發(fā)展成為事件樹中的特定后果。54第2講人為因素基本理論及模型2.3.3蝴蝶結(jié)（bow-tie,BT）模型完整的BT模型可以用圖示說明危險（源）、頂層事件、風(fēng)險事件及其潛在結(jié)果以及為盡量減小風(fēng)險而建立的風(fēng)險控制機構(gòu)。在BT模型中，含有防止頂層風(fēng)險事件發(fā)生的保護(hù)性或前瞻性屏障在頂層事件的左邊；同時，糾正或體現(xiàn)控制機構(gòu)在頂層事件的右邊，這些機構(gòu)用于防止頂層事件產(chǎn)生不必要的結(jié)果或減輕該結(jié)果的嚴(yán)重影響程度。55第2講人為因素基本理論及模型2.3.3蝴蝶結(jié)（bow-tie）模型幾個相關(guān)的概念定義危險源識別是對故障條件或?qū)е马攲硬话踩录l(fā)生的征兆進(jìn)行認(rèn)定的行為并能按照潛在的安全結(jié)果及其影響界定這些頂層不安全事件的性質(zhì)，相關(guān)定義如下：（1）危險源：具有傷及員工、損壞設(shè)備或結(jié)構(gòu)、導(dǎo)致原料損耗，或降低執(zhí)行規(guī)定功能能力的狀態(tài)、對象、活動或事件。（2）風(fēng)險事件：單獨或與其他風(fēng)險事件共同導(dǎo)致不良事件發(fā)生的故障情況、主要原因、征兆或先導(dǎo)事件。（3）后果：由于結(jié)果導(dǎo)致的傷害員工、損壞設(shè)備或結(jié)構(gòu)、損耗原料或降低執(zhí)行規(guī)定功能能力的程度，后果具有一定的級別。（4）風(fēng)險：包括危險導(dǎo)致的所有潛在影響的頻率和嚴(yán)重程度。（5）風(fēng)險控制：為降低與危險相關(guān)的風(fēng)險而設(shè)置的系統(tǒng)、活動、行動或程序，風(fēng)險減輕的內(nèi)容包括：危險的排除（首選）、危險頻率的減少（屏障）、危險結(jié)果產(chǎn)生可能性的減小、危險結(jié)果嚴(yán)重性的降低。56第2講人為因素基本理論及模型2.3.4REASON模型1991年，英國的曼徹斯特大學(xué)的JamesReason博士通過對世界上發(fā)生的重大事故調(diào)查分析后，提出了航空事故理論模型即Reason模型。航空生產(chǎn)是有組織的系統(tǒng)活動，這些組織活動可以被劃分為不同的層面。從系統(tǒng)的高度來看，各個層面的組織活動與事故的最終發(fā)生都有關(guān)系，在每個層面上都存在漏洞，不安全因素就像一個不間斷的光源，剛好能透過所有這些漏洞時，事故就會發(fā)生。這些層面疊在一起，如同有孔的奶酪疊放在一起，因此Reason模型也被稱為瑞士奶酪模型。2.3.4.1航空系統(tǒng)組織層面57第2講人為因素基本理論及模型2.3.4REASON模型1、現(xiàn)行失效與事故在時間、空間或邏輯間隔上較近的活動對事故發(fā)生的影響是直接的、顯性的，這些層面上的漏洞被稱為現(xiàn)行失效?，F(xiàn)行失效通常由一線人員所為?，F(xiàn)行失效在事故發(fā)生后很容易被確定，并可以馬上采取有針對性的補救措施或給予懲罰警告。2.3.4.2航空事故發(fā)生機理58第2講人為因素基本理論及模型2.3.4REASON模型2、潛在失效REASON模型的重要價值在于：它揭示了事故的發(fā)生不僅與和事故直接相關(guān)的生產(chǎn)活動（現(xiàn)行失效）有關(guān)，還與離事故較遠(yuǎn)的其他層面的活動和人員有關(guān)，這些層面的缺陷或漏洞被稱為潛在失效。潛在失效多為管理決策缺陷，這些缺陷或漏洞在過去已經(jīng)存在，一直處于潛伏狀態(tài)。2.3.4.2航空事故發(fā)生機理59第2講人為因素基本理論及模型2.3.4REASON模型潛在失效系統(tǒng)中各個層面上不可避免地都會存在漏洞，而且這些漏洞并不是一成不變的，某些漏洞可能會閉合，在某些層面新的位置可能會出現(xiàn)新的漏洞。在特定的情況下，當(dāng)這些漏洞恰好串成一條線的時候，事故才會發(fā)生。從統(tǒng)計的角度來講，各個層面上的漏洞越多，不安全因素光線被某個層面阻擋而不發(fā)生事故的概率就越低，不安全因素光線穿過整個系統(tǒng)各個層面的而發(fā)生事故的概率就越高。2.3.4.2航空事故發(fā)生機理60第2講人為因素基本理論及模型2.3.4REASON模型國際民航組織（ICAO）將REASON模型納入《安全管理手冊》。ICAO將航空系統(tǒng)劃分組織、工作場所、工作員工和防御四個層面，并指出防御包括規(guī)章、培訓(xùn)和技術(shù)三個層面。與REASON原模型的區(qū)別在于：ICAO模型認(rèn)為組織中存在的管理決策和組織程序的漏洞（或不足）是事故發(fā)生的源頭，這些隱患（或不足）可通過兩條途徑導(dǎo)致事故發(fā)生，因此將其稱為組織事故性模型。2.3.4.4REASON模型應(yīng)用61第2講人為因素基本理論及模型2.3.4REASON模型由Reason模型啟示，要最大限度地降低事故發(fā)生的概率，主要的途徑有兩種：減少每個層面上的缺陷或漏洞；（減少系統(tǒng)漏洞）增加防御層面。2.3.4.3降低事故概率途徑62第2講人為因素基本理論及模型2.3.4.4REASON模型應(yīng)用組織程序是組織直接控制的活動，典型的組織程序包括政策的制定、計劃、溝通、資源配置、監(jiān)督等等，其中與安全最直接相關(guān)的兩個組織程序是資源配置和溝通。當(dāng)組織程序中存在漏洞（或不足）時，可以通過以下兩條途徑對下游產(chǎn)生影響：隱患條件之路——途徑1：隱患條件。隱患條件可能