《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)普及》課件

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)普及為全民健康保駕護(hù)航目錄1社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)概述基本概念與發(fā)展歷程2保險(xiǎn)類型職工保險(xiǎn)與居民保險(xiǎn)3參保流程申請(qǐng)辦理與待遇享受4費(fèi)用報(bào)銷報(bào)銷流程與政策解讀5常見問題第一部分：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)概述1基本概念保障公民基本醫(yī)療需求2政策體系法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)則3發(fā)展歷程什么是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)？定義國家通過立法強(qiáng)制建立的社會(huì)保障制度重要性減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展歷程11951年勞保醫(yī)療制度建立21998年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保改革32007年新農(nóng)合全面推行42016年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則互助共濟(jì)健康人群與患病人群風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)1保障基本覆蓋基本醫(yī)療需求2廣覆蓋實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保全覆蓋社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別比較項(xiàng)目社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)強(qiáng)制性自愿性覆蓋范圍廣泛基礎(chǔ)保障個(gè)性化補(bǔ)充保障水平基本醫(yī)療需求第二部分：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的類型職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)面向城鎮(zhèn)就業(yè)人員城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋非就業(yè)居民大病保險(xiǎn)解決大病負(fù)擔(dān)問題醫(yī)療救助職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)1參保對(duì)象各類用人單位職工靈活就業(yè)人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)單位：工資總額8%左右職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（續(xù)）1住院報(bào)銷最高可達(dá)90%2特殊門診慢性病專項(xiàng)保障3普通門診個(gè)人賬戶支付城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)10.7億參保人數(shù)覆蓋農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非就業(yè)居民300元年人均繳費(fèi)地區(qū)差異較大70%報(bào)銷比例基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（續(xù)）參保登記戶籍地社區(qū)登記繳納保費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)+財(cái)政補(bǔ)助獲取憑證電子憑證或?qū)嶓w卡享受待遇門診、住院保障大病保險(xiǎn)惡性腫瘤心腦血管疾病器官移植尿毒癥其他重大疾病大病保險(xiǎn)（續(xù)）基本醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍較重達(dá)到起付線一般為萬元左右進(jìn)入梯度報(bào)銷比例可達(dá)50%-90%減輕大病負(fù)擔(dān)防止因病致貧返貧醫(yī)療救助低保對(duì)象基本生活困難群體特困人員殘疾人等特殊群體低收入家庭因病致貧家庭醫(yī)療救助（續(xù)）申請(qǐng)社區(qū)居委會(huì)提交材料審核民政部門審核資格公示社區(qū)公示7天救助按比例減免或補(bǔ)助第三部分：參保流程和待遇參保登記提交必要材料1繳納保費(fèi)按時(shí)足額繳納2獲取憑證電子或?qū)嶓w憑證3享受待遇就醫(yī)購藥報(bào)銷4年度更新續(xù)?；蛘{(diào)整5參保流程：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)1單位參保用人單位辦理統(tǒng)一參保手續(xù)2提交材料營業(yè)執(zhí)照、職工名單等3核定繳費(fèi)按工資總額比例核定4建立賬戶為職工建立醫(yī)保個(gè)人賬戶參保流程：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)戶籍地或居住地均可參保家庭為單位集體辦理更便捷參保注意事項(xiàng)及時(shí)參保新生兒出生后3個(gè)月內(nèi)新就業(yè)3個(gè)月內(nèi)按時(shí)繳費(fèi)居民醫(yī)保每年集中繳費(fèi)期職工醫(yī)保月繳或季繳信息變更工作單位變動(dòng)戶籍地址變更醫(yī)療保險(xiǎn)待遇普通門診職工：個(gè)人賬戶支付居民：按比例報(bào)銷門診特殊慢性病高血壓、糖尿病等報(bào)銷比例50%-80%醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（續(xù)）異地就醫(yī)1異地就醫(yī)類型異地安置退休人員異地長(zhǎng)期居住人員臨時(shí)外出就醫(yī)人員2備案流程參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)上或窗口辦理備案提交身份證、醫(yī)?？ǖ犬惖鼐歪t(yī)（續(xù)）聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算持卡在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算手工報(bào)銷先自費(fèi)后回參保地報(bào)銷報(bào)銷比例一般低于本地結(jié)算比例第四部分：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷1醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用基金支付部分2個(gè)人賬戶支付個(gè)人自付部分3自費(fèi)項(xiàng)目目錄外費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成統(tǒng)籌基金支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分1個(gè)人賬戶支付個(gè)人醫(yī)保賬戶資金支付2個(gè)人自付起付線以下和超封頂線部分3自費(fèi)項(xiàng)目醫(yī)保目錄外項(xiàng)目全額自付4報(bào)銷比例醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別門診報(bào)銷比例住院報(bào)銷比例社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)70%90%二級(jí)醫(yī)院60%85%三級(jí)醫(yī)院50%75%起付線和封頂線起付線職工：1300元左右居民：800元左右基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更低封頂線職工：15萬元左右居民：10萬元左右大病保險(xiǎn)可進(jìn)一步提高醫(yī)保目錄基本藥品目錄2800余種藥品診療項(xiàng)目目錄4500余項(xiàng)服務(wù)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施常用耗材與設(shè)備報(bào)銷流程：直接結(jié)算持卡就醫(yī)醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡診療治療接受醫(yī)療服務(wù)窗口結(jié)算刷卡支付個(gè)人部分完成報(bào)銷系統(tǒng)自動(dòng)處理報(bào)銷部分報(bào)銷流程：手工報(bào)銷收集材料發(fā)票、病歷、處方等提交申請(qǐng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核資料按規(guī)定核定報(bào)銷金額領(lǐng)取報(bào)銷款銀行賬戶轉(zhuǎn)賬或現(xiàn)金支付常見不予報(bào)銷的情況1就醫(yī)機(jī)構(gòu)問題非醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)未經(jīng)轉(zhuǎn)診私自跨省就醫(yī)2項(xiàng)目藥品問題自費(fèi)藥品和診療項(xiàng)目營養(yǎng)性藥品、高檔耗材3手續(xù)問題材料不齊全或超期申報(bào)偽造材料騙取醫(yī)?；鸬谖宀糠郑撼Ｒ妴栴}解答政策咨詢醫(yī)保覆蓋范圍與報(bào)銷比例信息查詢個(gè)人賬戶余額與消費(fèi)記錄特殊情況卡片掛失與跨區(qū)轉(zhuǎn)移如何查詢個(gè)人醫(yī)保信息？線上查詢國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP地方醫(yī)保APP醫(yī)保官方網(wǎng)站支付寶、微信醫(yī)保服務(wù)線下查詢醫(yī)保服務(wù)大廳社區(qū)服務(wù)中心銀行網(wǎng)點(diǎn)查詢終端定點(diǎn)藥店查詢終端醫(yī)?？▉G失怎么辦？緊急掛失電話或網(wǎng)上臨時(shí)掛失正式掛失本人攜帶身份證辦理申請(qǐng)補(bǔ)辦填寫申請(qǐng)表并繳費(fèi)領(lǐng)取新卡一般7-15個(gè)工作日跨統(tǒng)籌區(qū)域轉(zhuǎn)移如何辦理？原參保地辦理提供新就業(yè)證明1關(guān)系轉(zhuǎn)出結(jié)算個(gè)人賬戶余額2新參保地辦理提供轉(zhuǎn)出憑證3關(guān)系接續(xù)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算4停保后如何續(xù)保？停保原因未按時(shí)繳費(fèi)單位注銷就業(yè)狀態(tài)變更續(xù)保流程提交續(xù)保申請(qǐng)補(bǔ)繳欠費(fèi)繳納當(dāng)期保費(fèi)等待期規(guī)定職工醫(yī)保：即時(shí)生效居民醫(yī)保：或有等待期醫(yī)保賬戶余額如何使用？購藥定點(diǎn)藥店購買藥品就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院門診費(fèi)用家庭共濟(jì)可用于配偶、子女、父母商業(yè)保險(xiǎn)購買特定醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)如何處理醫(yī)療糾紛？1溝通協(xié)商先與醫(yī)院或醫(yī)保機(jī)構(gòu)溝通2投訴舉報(bào)醫(yī)保局投訴電話：123933申請(qǐng)調(diào)解醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)4行政復(fù)議對(duì)醫(yī)保決定不服可申請(qǐng)5司法途徑訴訟解決復(fù)雜糾紛第六部分：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀法律保障與政策更新監(jiān)管機(jī)制與信息化建設(shè)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》要點(diǎn)1立法背景2010年通過，2011年實(shí)施首部社會(huì)保險(xiǎn)綜合性法律2主要內(nèi)容明確醫(yī)保參保義務(wù)規(guī)定醫(yī)?；鹗褂梅秶_立醫(yī)保權(quán)益保障機(jī)制最新醫(yī)保政策解讀門診共濟(jì)普通門診納入統(tǒng)籌提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例支付方式改革按病種付費(fèi)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)藥品集中采購帶量采購降低藥品價(jià)格擴(kuò)大醫(yī)保藥品目錄覆蓋面醫(yī)?；鸨O(jiān)管醫(yī)保信息化建設(shè)1全國統(tǒng)一平臺(tái)國家醫(yī)保信息平臺(tái)2電子醫(yī)保憑證線上身份認(rèn)證3智能監(jiān)管系統(tǒng)大數(shù)據(jù)監(jiān)控分析4便民服務(wù)功能線上辦理各項(xiàng)業(yè)務(wù)第七部分：特殊人群醫(yī)療保險(xiǎn)老年人慢病管理與長(zhǎng)期護(hù)理兒童預(yù)防接種與健康檢查殘疾人康復(fù)醫(yī)療與輔助器具流動(dòng)人口異地就醫(yī)與待遇銜接老年人醫(yī)療保險(xiǎn)1參保方式退休人員：原渠道參保無工作老人：居民醫(yī)保2特殊待遇慢性病門診報(bào)銷比例更高特殊病種額外報(bào)銷長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)兒童醫(yī)療保險(xiǎn)0歲起始年齡新生兒出生即可參保100%疫苗接種國家免疫規(guī)劃疫苗免費(fèi)90%住院報(bào)銷兒童醫(yī)院報(bào)銷比例高殘疾人醫(yī)療保險(xiǎn)參保優(yōu)惠重度殘疾人參保補(bǔ)貼低收入殘疾人政府代繳特殊待遇康復(fù)項(xiàng)目納入報(bào)銷輔助器具部分報(bào)銷家庭病床服務(wù)流動(dòng)人口醫(yī)療保險(xiǎn)參保選擇戶籍地或就業(yè)地參?？缡【歪t(yī)異地就醫(yī)備案服務(wù)結(jié)算方式聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算優(yōu)先政策保障權(quán)益保障不因流動(dòng)受損第八部分：醫(yī)療保險(xiǎn)與健康管理健康教育預(yù)防為主1健康檢查早期發(fā)現(xiàn)2疾病診治規(guī)范醫(yī)療3康復(fù)管理持續(xù)跟蹤4健康促進(jìn)提升素養(yǎng)5預(yù)防保健服務(wù)免費(fèi)體檢老年人、兒童定期體檢健康教育疾病預(yù)防與健康生活方式預(yù)防接種國家免疫規(guī)劃項(xiàng)目慢性病管理慢病登記社區(qū)醫(yī)院建立檔案定期隨訪監(jiān)測(cè)病情變化長(zhǎng)處方服務(wù)穩(wěn)定期可開3個(gè)月藥健康指導(dǎo)生活方式干預(yù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約對(duì)象老年人、慢病患者優(yōu)先全民覆蓋是遠(yuǎn)期目標(biāo)服務(wù)內(nèi)容基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生健康管理與用藥指導(dǎo)轉(zhuǎn)診預(yù)約與康復(fù)指導(dǎo)簽約優(yōu)勢(shì)醫(yī)保報(bào)銷比例提高優(yōu)先轉(zhuǎn)診與預(yù)約掛號(hào)醫(yī)保與分級(jí)診療1三級(jí)醫(yī)院疑難復(fù)雜疾病2二級(jí)醫(yī)院常見病多發(fā)病3基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見病初診首診第九部分：未來發(fā)展趨勢(shì)1制度整合職工居民制度逐步融合2保障提升基本醫(yī)療保障水平提高3多層次發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展4智能醫(yī)保科技支撐高效管理醫(yī)保制度改革方向全民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保解決特殊群體參保問題待遇均等化縮小職工居民待遇差距促進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的協(xié)同發(fā)展基礎(chǔ)