感染性休克指南解讀與再思考

感染性休克指南解讀與再思考背景資料巴塞羅那宣言2002年10月,巴塞羅那召開得歐洲危重病醫(yī)學學術(shù)會議由SCCM、ESICM、ISF共同簽署全球性拯救膿毒癥運動(ＳＳＣ)

S１:呼吁醫(yī)務人員、衛(wèi)生機構(gòu)、政府、公眾重視膿毒癥

S2:制定管理指南,皆在改善預后。

S3:指南得臨床應用和療效評估,修訂指南2006年,為進一步落實指南在臨床得應用,提煉出明確降低病死率得核心得幾項內(nèi)容,形成一個聯(lián)合治療得套餐,稱之為“感染得集束化治療”(sepsisbundle)、背景資料2008年,來自全球16個組織得55位國際專家應用循證醫(yī)學系統(tǒng)方法對近年來相關(guān)證據(jù)得質(zhì)量以及建議等級進行再評價,對2004年指南得內(nèi)容進行了更新和補充,以促進進一步改善膿毒癥得預后以及對其進行再認識。2012年底由來自世界上30多種危重癥醫(yī)學會得68名專家參與修訂,于2013年2月出版了新得《膿毒癥生存運動:治療膿毒癥和感染性休克國際指南》2012年9月13日就是首個世界膿毒癥日,全球膿毒癥聯(lián)盟公布得數(shù)據(jù)顯示,因膿毒癥死亡得人數(shù)超過了前列腺癌、乳腺癌、艾滋病死亡得總和,過去10年里,發(fā)達國家膿毒癥發(fā)病率以每年8%~13%得速度劇增;而在發(fā)展中國家,營養(yǎng)不良、貧窮、疫苗缺乏等原因?qū)е履摱景Y死亡率居高不下。背景資料據(jù)全球膿毒癥聯(lián)盟(GSA)成員協(xié)會—中國病理生理學會危重病醫(yī)學專業(yè)委員會主任委員杜斌介紹,全球每年三千萬患者罹患膿毒癥。膿毒癥得治療重在及時,如果能在感染１小時內(nèi)得到正確診治,患者存活率將達到８０％以上;而在感染６小時之后才去被診治,患者得生存率下降到３０％。由于醫(yī)務人員和公眾對膿毒癥得認識程度較低,并非所有膿毒癥患者都能接受正確得診斷和治療,住院患者得病死率高達３０％到６０％。背景資料在美國每年感染性休克得死亡率在９、３％【1-3】,已成為美國第十位導致死亡得原因【4】,并逐年增長,在２０１０～２０２０年發(fā)病率達到93、4萬～111萬例,目前得死亡率在３０％左右,死亡人數(shù)在２０萬左右。背景資料國內(nèi)有關(guān)文獻通過多中心、前瞻性、病例調(diào)查報道關(guān)于膿毒癥休克患者總得住院病死率高達71、48%,ICU得病死率為69、7%。65歲以上病人所占比例較高,達61、6%;隨著年齡得增長,死亡率也逐漸上升。另一組資料,關(guān)于中國十家大學附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護病房重癥膿毒血癥流行病學研究報道,3665人進入研究,依據(jù)1992年ACCM/SCCM通過得膿毒癥相關(guān)定義及序貫器官功能不全評分,共318人診斷為重癥膿毒血癥,發(fā)病率為8、68%2013年荊州市中心醫(yī)院ICU共收治55例膿毒癥休克患者,死亡患者18例,病死率為32、7%。背景資料

EGDT背景資料背景資料EGDTSirs+收縮壓<90mmHg(擴容后)/血乳>4mmol/L大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點感染性休克得定義

感染性休克(septicshock)可以被認為就是嚴重感染得一種特殊類型。①臨床上有明確得感染;②有SIRS得存在;③收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降得幅度超過40mmHg,至少1小時,或血壓依賴輸液或藥物維持;④有組織灌注不良得表現(xiàn),如少尿(<30ml/h)超過1小時,或有急性神志障礙。膿毒癥休克血流動力學主要特點為:體循環(huán)阻力下降,心排量正?；蛟龆?肺循環(huán)阻力增加,組織血流灌注減少等,屬于分布性休克得一種類型。----重癥醫(yī)學定義感染性休克指南初始復蘇:

(1)對于感染性休克,應盡早識別患者得組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU,在復蘇得第一個6小時,復蘇目標為:CVP8-12mmHg,MAP≥65mmHg,尿量≥0、5ml/kg/h,ScvO2≥70%或SvO2≥65%;(2)血乳酸≥4mmol/L就是組織低灌注得表現(xiàn),應盡快通過目標復蘇使血乳酸下降至正常值;(3)第一個6小時液體復蘇時,應不斷評估復蘇目標,并通過輸注紅細胞懸液使HCT達到30%,以及給予多巴酚丁胺(最大值20ug/kg/min),以利于達到復蘇目標。

感染性休克指南診斷(1)應在抗生素前,進行細菌學標本得采集,并盡可能在45分鐘內(nèi)完成;血培養(yǎng)至少為雙份,分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取得外周血,以及置入血管得導管(除非導管留置時間<48h)(2)標本來源包括:尿、腦脊液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其她體液,采集標本不應影響抗生素得開始使用時間(3)推薦使用G實驗和GM實驗進行真菌感染得診斷(4)盡可能及早進行影像學檢查以確定感染部位,如果病人不宜外出檢查或不能接受侵入性操作,可行床邊超聲檢查明確診斷

感染性休克指南抗菌藥物(1)應在一小時內(nèi)靜脈使用抗生素進行抗感染治療;(2)應聯(lián)合藥物進行經(jīng)驗性抗感染治療,盡可能覆蓋病原微生物;(3)每日評估抗感染治療效果,一旦獲得病原微生物證據(jù),應降階梯治療,以優(yōu)化抗生素治療方案,避免耐藥,減少毒性,降低費用;(4)療程一般7-10天,如果患者病情改善緩慢,可延長用藥時間;(5)抗病毒治療目標就是越早越好,并通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)。

感染得預防

建議選擇性口咽去污染(SOD)和選擇性消化道去污染(SDD)減少VAP發(fā)生。

感染性休克指南

液體治療:(1)首選晶體液進行液體復蘇;(2)可加用白蛋白進行液體復蘇;(3)建議不用MW>200和/或取代基>0、4得羥乙基淀粉;(4)初始液體復蘇量≥1000ml晶體液,至少在第4-6個小時內(nèi)補充30ml/kg液體量;(5)液體復蘇中可進行容量負荷試驗,監(jiān)測指標包括:脈壓、SVV、CO、動脈壓及心率得變化

感染性休克指南血管活性藥物:(1)首選去甲腎上腺素;(2)以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇(加用或代替);(3)可使用血管加壓素(0、03u/min);(4)多巴胺,僅限于心律失常風險極低、心輸出量低下或心率慢得患者。(5)正性肌力藥:心功能不全或補液后依然存在低灌注時可加用多巴酚丁胺。感染性休克指南皮質(zhì)醇激素:(1)提議對感染性休克成人患者,若充分液體復蘇和縮血管治療可恢復血流動力學穩(wěn)定,不用皮質(zhì)醇激素;若不能恢復穩(wěn)定,則建議給予氫化可得松200mg/日靜脈持續(xù)輸注。(2)不建議使用ACTH刺激試驗來判斷感染性休克患者得皮質(zhì)功能,以決定就是否需使用氫化可得松;(3)建議使用氫化可得松得感染性休克病人不加用氟氫可得松;(4)建議當血管活性藥物撤離時,停用激素;(5)建議激素不使用于嚴重膿毒癥無休克得患者

感染性休克指南血制品得輸注:(1)一旦消除組織低灌注,且沒有削弱組織灌注得情況,如心肌缺血(或其她相關(guān)心臟病)、嚴重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒,建議有必要輸注紅細胞使Hb≥70g/L。(2)建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計劃進行侵入性操作時,不僅僅為糾正實驗室凝血指標紊亂而使用;(3)反對對感染性休克、嚴重膿毒癥患者進行抗凝治療;(4)不建議對嚴重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應用丙種球蛋白;(5)不建議使用EPO作為嚴重膿毒癥貧血患者得治療策略。感染性休克指南感染引起ARDS得機械通氣:(1)建議對ARDS患者得潮氣量目標就是6ml/kg,而根據(jù)患者得呼吸驅(qū)動和需求、兼顧平臺壓前提下可有例外(2)ARDS患者機械通氣時得平臺壓≤30cmH2O;(3)建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥;(4)建議使用最低PEEP來避免肺泡在呼氣末塌陷;(5)建議患者低氧血癥時,應根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平;感染性休克指南感染引起ARDS得機械通氣:(6)對于頑固性低氧血癥患者,推薦肺復張;(7)建議對采用肺復張后仍氧合指數(shù)<100得ARDS患者時,可進行俯臥位通氣;(8)建議床頭抬高30-45°;(9)建議無創(chuàng)通氣用于少數(shù)輕度低氧血癥得ARDS患者;(10)建議機械通氣患者制定脫機流程,有規(guī)律得進行自主呼吸試驗評估脫機得可能(11)反對對ARDS患者常規(guī)放置肺動脈導管;(12)對于ALI患者無低灌注時,進行保守得液體輸注策略。感染性休克指南鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松(1)建議膿毒癥機械通氣患者應最低劑量進行持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜,并逐漸調(diào)整劑量至鎮(zhèn)靜目標;(2)無ARDS得膿毒癥患者應避免肌松劑得使用,如果患者必須要使用肌松劑,應間斷靜脈推注,持續(xù)輸注時應監(jiān)測鎮(zhèn)靜、肌松程度;(3)對于嚴重膿毒癥導致ARDS得患者,可早期短程使用肌松劑,療程不超過48h。血糖控制:感染性休克指南血糖(1)根據(jù)本地特點制定可行得程序化血糖控制策略。(2)當連續(xù)兩次血糖測定>180mg/dL時,使用胰島素進行血糖控制,目標血糖控制于110-180mg/dL之間。(3)接受胰島素血糖控制得患者應每1-2h監(jiān)測血糖,直至血糖值和胰島素量相對穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測一次血糖;(4)由于毛細血管血糖值可能高于動脈或血漿血糖,當毛細血管血糖監(jiān)測顯示低血糖時應引起注意。結(jié)合指南再認識關(guān)于血壓得認識忽視微循環(huán)關(guān)于病原學證據(jù)實驗室指標誤讀注意代謝變化(血糖,酸堿,電解質(zhì))忽視臟器損害(腎、心)對指南幾點不同看法

結(jié)合指南再認識-----關(guān)于血壓得認識血壓與神志:1、休克但神志清楚:這一類患者往往會給家屬、護士、醫(yī)生誤導,易致黃金6小時不在ICU。出現(xiàn)神志障礙時再行會診、轉(zhuǎn)科或院時,可能因休克時間太長,靶器官損害嚴重。救治成功率非常低。還有一類患者休克并神志清楚時間及病情變化有一定得特殊性,不易判斷。見于原發(fā)病為惡性腫瘤晚期,免疫缺陷性疾病等得感染性休克患者。容易在診斷治療、病情演變識別及家屬溝通中容易埋下安全隱患。

結(jié)合指南再認識-----關(guān)于血壓得認識血壓與神志:

2、休克并神志障礙

針對大多數(shù)人群,往往就是感染性休克中后期表現(xiàn)。但有一部分患者感染性休克早期就可出現(xiàn),如顱腦嚴重感染所致得,腦組織低灌注ICP小于80-110mmHg時間較長得,有嚴重低氧血癥和高碳酸血癥得,炎癥性腦病癥狀明顯者等等。相反,由于早期受到重視,成功機會較大。

血壓與休克:血壓正常數(shù)字就是多少,收縮壓？舒張壓？基礎(chǔ)血壓:血壓又有哪些影響因素？應激、代償表觀血壓1996年北京協(xié)和醫(yī)院陳德昌教授碩士研究生考題。病例:患者男性、28歲,發(fā)熱2天,頭昏、乏力伴胸悶2小時入院,體檢:T38、50C,HR126次/min,BP130/80mmHg,R38次/min,煩躁。入院后胸片檢查,雙肺感染,血象:白細胞:12、5×109/L,中性分類:89%,血小板:8、0×109,血氣分析:PH7、25,PaCO232mmHg,PaO265mmHg,Lac３、5mmol/L診斷及處理？血壓與血管活性藥物:

演變:多樣到單一,單一得變遷,單一到多樣爭辯:擴容與血管活性藥物誰先上？同時？穩(wěn)定后容量和活性藥誰先讓步？真假難辨得血壓:標準只有一個,就是什么？血壓與尿量:

低血壓不一定無尿;血壓正?；蚱?腎臟灌注不一定良好;很多感染性休克等到少尿甚至無尿時,才引起醫(yī)護人員得警覺結(jié)合指南再認識-----忽視微循環(huán)血壓與微循環(huán)(1)血壓在生理狀態(tài)與微循環(huán)有一定對應關(guān)系結(jié)合指南再認識-----忽視微循環(huán)血壓與微循環(huán)(2)血壓在病理狀態(tài)下與微循環(huán)得關(guān)系不一致,掛檔現(xiàn)象結(jié)合指南再認識-----關(guān)于病原學證據(jù)部分感染性休克找不到病原學證據(jù),部分尸檢才找到始終找不到證據(jù),有證據(jù)得意義不大錯過了找證據(jù)得時機,病程太長,抗生素使用較亂醫(yī)療條件限制:設備、技術(shù)、人員人為因素干預太多:家屬,上級醫(yī)生,經(jīng)濟病情變化太快結(jié)合指南再認識-----實驗室指標誤讀

血象:很多感染性休克患者不高,就象體溫正常一樣。乳酸:不高不證明沒有微循環(huán)障礙,微循環(huán)改善后乳酸才升高,乳酸高低應結(jié)合疾病病理生理和其她指標綜合分析血糖:高不一定就是糖尿病,也不一定不就是。腎功能:正常不一定沒有腎功衰,請注意尿量。肝功能:早期白蛋白,酶學等尚可,明天就大變樣。肌鈣蛋白:高,不一定有心梗。

結(jié)合指南再認識-注意代謝變化(血糖,酸堿,電解質(zhì))血糖:血糖高引起高滲,脫水,產(chǎn)生乳酸,容量不易控制,感染不易控制,休克不易糾正酸堿平衡:早期為呼堿、代酸,后期為呼酸、代酸,或其她混合性酸堿平衡失調(diào)。電解質(zhì):低血壓就會高鉀嗎？感染性休克患者低血壓往往出現(xiàn)低鉀、低鈣休克中晚期往往出現(xiàn)嚴重電解質(zhì)紊亂結(jié)合指南再認識-----忽視臟器損害(心、腎)

心臟:感染性休克致心臟低灌注,引起心肌梗塞,中毒性心肌炎,心功能衰竭。腎臟:休克、腎臟低灌注、炎癥因子引起腎臟血管痙攣,微循環(huán)障礙等導致腎功能衰竭器官損害:感染性休克導致臟器損害持續(xù)數(shù)天至數(shù)周不等,甚至出現(xiàn)不可逆得損傷結(jié)合指南再認識-----對指南幾點不同看法早期復蘇:液體能量化嗎？受到年齡,心臟,病程影響。感染程度及類型差別太大。同樣壓力指標能一樣嗎？壓力指標得時間不同,機體代謝指標能一樣嗎？激素:一定等到窮途末路時用嗎？例如:重癥肺炎,病毒感染、血液腫瘤及免疫風濕性疾病,長期服用激素支氣管哮喘得患者,激素應加大劑量、早期應用液體治療藥物選擇上,建議選用從優(yōu)原則血管活性藥物、血管加壓素有多大作用？(1)提議對感染性休克成人患者,若充分液體復蘇和縮血管治療可恢復血流動力學穩(wěn)定,不用皮質(zhì)醇激素;若不能恢復穩(wěn)定,則建議給予氫化可得松200mg/日靜脈持續(xù)輸注。復蘇目標為:CVP8-12mmHg,MAP≥65mmHg,病例一曾**,男,43歲,因“外傷致左下肢腫痛、活動受限1小時”2013年11月11日入住骨科。體檢及骨科治療:左大腿腫脹,左大腿根部及腹股溝區(qū)皮膚有青紫,壓痛,左小腿腫脹,左小腿后方可見長約7cm不規(guī)則傷口,深至肌肉表層,活動性滲血。急診行清創(chuàng)縫合,13日出現(xiàn)高熱39、7℃,行彩超檢查見左小腿傷口周圍組織內(nèi)有積氣,結(jié)合傷口有異味,考慮為氣性壞疽,立即行再次傷口清創(chuàng)術(shù),術(shù)中休克BP:60/30mmHg,神志不清,少尿,經(jīng)全院會診后轉(zhuǎn)我科。診斷:1、左下肢氣性壞疽傷口擴創(chuàng)術(shù)后2、感染性休克3、急性腎衰竭4、急性肝衰竭5、中毒性心肌炎病例一

入科后立即行擴容升壓治療,同時行多部位組織培養(yǎng)(血培養(yǎng),痰培養(yǎng),分泌物