輸血文書管理制度規(guī)定

輸血文書管理制度規(guī)定?一、總則（一）目的為加強(qiáng)輸血文書管理，規(guī)范輸血相關(guān)文件的起草、審核、批準(zhǔn)、發(fā)放、使用、保管、修訂及廢止等流程，確保輸血文書的準(zhǔn)確性、完整性和可追溯性，保障輸血醫(yī)療安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)與輸血業(yè)務(wù)相關(guān)的各類文書，包括但不限于輸血申請單、輸血治療同意書、輸血記錄單、血型鑒定報(bào)告、交叉配血試驗(yàn)報(bào)告、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單等。（三）職責(zé)分工1.臨床科室負(fù)責(zé)準(zhǔn)確、完整地填寫輸血申請單等相關(guān)文書，及時(shí)提交給輸血科。對輸血治療同意書等文書進(jìn)行有效溝通與簽署，向患者或其家屬說明輸血治療的必要性、風(fēng)險(xiǎn)等信息。配合輸血科做好輸血相關(guān)文書的核對與反饋工作。2.輸血科負(fù)責(zé)輸血申請單的審核，進(jìn)行血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)等操作，并出具準(zhǔn)確的檢驗(yàn)報(bào)告。妥善保管輸血相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告等文書，確保其安全性和可追溯性。對輸血不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測與記錄，并及時(shí)反饋給臨床科室，指導(dǎo)填寫輸血不良反應(yīng)回報(bào)單。3.醫(yī)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)對輸血相關(guān)制度的制定、修訂進(jìn)行審核與批準(zhǔn)。協(xié)調(diào)處理輸血文書管理過程中的重大問題。4.質(zhì)量管理部門定期對輸血文書管理工作進(jìn)行質(zhì)量檢查，確保文書符合相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。對輸血文書管理中的不符合項(xiàng)提出整改意見，并跟蹤整改情況。5.檔案管理部門負(fù)責(zé)按照檔案管理要求，對輸血文書進(jìn)行歸檔、保管，確保檔案的完整性和保密性。二、輸血文書的種類及內(nèi)容要求（一）輸血申請單1.基本信息患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號等。聯(lián)系方式，包括患者本人及家屬的電話。2.臨床診斷準(zhǔn)確填寫患者的主要疾病診斷，應(yīng)與病歷記錄一致。3.輸血指征詳細(xì)說明申請輸血的理由，如血紅蛋白水平、血細(xì)胞比容、臨床癥狀等，以支持輸血的必要性。4.既往輸血史記錄患者既往是否有輸血經(jīng)歷，包括輸血次數(shù)、輸血反應(yīng)等情況。5.特殊要求如患者對血液成分的特殊要求（如輻照紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞等）。（二）輸血治療同意書1.患者基本信息同輸血申請單。2.輸血治療說明向患者或其家屬解釋輸血治療的目的、方法、可能的不良反應(yīng)及并發(fā)癥等。說明輸血治療的替代治療方法及不輸血治療可能出現(xiàn)的后果。3.患者或家屬意見由患者或其家屬簽署姓名、日期，表示對輸血治療的理解和同意。（三）輸血記錄單1.輸血前信息記錄輸血申請單號、患者信息、血型、交叉配血結(jié)果等。核對輸血前患者的生命體征，如體溫、血壓、心率、呼吸等。2.輸血過程記錄開始輸血時(shí)間、輸血結(jié)束時(shí)間。輸注血液成分的種類、劑量、批次號。輸血過程中患者的反應(yīng)，如有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等，記錄反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間、癥狀表現(xiàn)及處理措施。3.輸血后信息輸血后患者的生命體征復(fù)查情況。對輸血效果的評估，如血紅蛋白、血細(xì)胞比容的變化等。（四）血型鑒定報(bào)告1.患者信息同輸血申請單。2.血型鑒定結(jié)果準(zhǔn)確報(bào)告患者的ABO血型、Rh血型等。3.鑒定方法注明所采用的血型鑒定方法，如玻片法、試管法等。4.鑒定人員簽名負(fù)責(zé)血型鑒定的檢驗(yàn)人員簽名。（五）交叉配血試驗(yàn)報(bào)告1.患者信息與供血者信息包括患者姓名、血型、供血者血型、供血者編號等。2.交叉配血試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告主側(cè)、次側(cè)交叉配血的結(jié)果，是否相合。3.試驗(yàn)方法說明交叉配血試驗(yàn)所采用的方法，如鹽水介質(zhì)法、凝聚胺法等。4.報(bào)告日期及人員簽名報(bào)告出具的日期以及檢驗(yàn)人員簽名。（六）輸血不良反應(yīng)回報(bào)單1.患者基本信息同輸血申請單。2.輸血信息包括輸血時(shí)間、輸注血液成分種類、劑量等。3.不良反應(yīng)情況詳細(xì)描述輸血不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間、癥狀、體征，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、皮膚瘙癢、血紅蛋白尿等。4.處理措施記錄針對不良反應(yīng)所采取的治療措施，如停止輸血、使用抗過敏藥物、抗休克治療等。5.回報(bào)日期及人員簽名臨床科室填寫回報(bào)單的日期及負(fù)責(zé)醫(yī)生簽名。三、輸血文書的起草與審核（一）起草1.輸血申請單、輸血治療同意書等文書由臨床科室負(fù)責(zé)起草。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，按照規(guī)定的格式和內(nèi)容要求準(zhǔn)確填寫，確保信息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。2.輸血科相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告等文書由檢驗(yàn)人員按照檢驗(yàn)操作規(guī)程和報(bào)告模板進(jìn)行起草。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確地反映檢驗(yàn)結(jié)果，不得隨意涂改或編造數(shù)據(jù)。（二）審核1.臨床科室內(nèi)部審核輸血申請單填寫完成后，由臨床科室上級醫(yī)師進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括輸血指征是否合理、患者信息是否準(zhǔn)確、申請內(nèi)容是否完整等。審核無誤后簽字確認(rèn)。輸血治療同意書在簽署前，應(yīng)由臨床醫(yī)生再次向患者或其家屬詳細(xì)解釋輸血相關(guān)信息，確保其理解并同意?？剖覂?nèi)部進(jìn)行審核，確認(rèn)溝通及簽署過程合規(guī)后簽字。2.輸血科審核輸血科收到臨床科室提交的輸血申請單后，由專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括患者信息與病歷的一致性、輸血指征的合理性、既往輸血史的準(zhǔn)確性等。對血型鑒定報(bào)告、交叉配血試驗(yàn)報(bào)告等檢驗(yàn)報(bào)告，在出具前由檢驗(yàn)人員進(jìn)行自審，然后由審核人員進(jìn)行全面審核。審核內(nèi)容包括檢驗(yàn)方法的正確性、結(jié)果的準(zhǔn)確性、報(bào)告格式的規(guī)范性等。審核無誤后簽字并加蓋輸血科印章。3.醫(yī)務(wù)管理部門審核醫(yī)務(wù)管理部門定期對輸血申請單、輸血治療同意書等關(guān)鍵輸血文書進(jìn)行抽查審核。重點(diǎn)審核輸血指征的把握、醫(yī)療行為的合規(guī)性、與患者溝通的有效性等。對于涉及重大輸血決策或特殊情況的輸血文書，醫(yī)務(wù)管理部門應(yīng)進(jìn)行專項(xiàng)審核，確保輸血治療方案符合醫(yī)療原則和相關(guān)規(guī)定。審核通過后簽字確認(rèn)。四、輸血文書的批準(zhǔn)與發(fā)放（一）批準(zhǔn)1.輸血申請單經(jīng)臨床科室上級醫(yī)師、輸血科審核通過后，由臨床科室主任批準(zhǔn)。科室主任應(yīng)確保輸血申請的必要性和合理性，批準(zhǔn)后簽字確認(rèn)。2.輸血治療同意書經(jīng)臨床科室內(nèi)部審核、向患者或其家屬有效溝通簽署后，由科室主任批準(zhǔn)?？剖抑魅螒?yīng)對簽署過程及同意書內(nèi)容的完整性進(jìn)行把關(guān)，批準(zhǔn)后簽字。3.血型鑒定報(bào)告、交叉配血試驗(yàn)報(bào)告等檢驗(yàn)報(bào)告經(jīng)檢驗(yàn)人員自審和審核人員審核通過后，由輸血科主任批準(zhǔn)。輸血科主任應(yīng)對報(bào)告的準(zhǔn)確性和規(guī)范性負(fù)責(zé)，批準(zhǔn)后簽字并加蓋科室印章。（二）發(fā)放1.輸血申請單臨床科室將審核批準(zhǔn)后的輸血申請單及時(shí)提交給輸血科。提交方式可以采用紙質(zhì)版直接送達(dá)或通過醫(yī)院信息系統(tǒng)傳輸?shù)确绞?。輸血科接收輸血申請單后，?yīng)進(jìn)行登記，記錄申請單的來源科室、患者信息、申請時(shí)間等。2.輸血治療同意書臨床科室留存一份輸血治療同意書原件，將另一份副本隨輸血申請單一同提交給輸血科。副本應(yīng)與原件內(nèi)容一致，便于輸血科了解患者對輸血治療的知曉情況。3.血型鑒定報(bào)告、交叉配血試驗(yàn)報(bào)告等輸血科完成血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)等操作并出具報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)將報(bào)告發(fā)放給臨床科室。發(fā)放方式可以通過醫(yī)院信息系統(tǒng)推送報(bào)告電子版，同時(shí)根據(jù)臨床需求提供紙質(zhì)版報(bào)告。臨床科室收到報(bào)告后，應(yīng)進(jìn)行簽收登記，確保報(bào)告的及時(shí)獲取和妥善保管。五、輸血文書的使用與保管（一）使用1.臨床科室臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)輸血科提供的血型鑒定報(bào)告、交叉配血試驗(yàn)報(bào)告等結(jié)果，合理安排輸血治療。在輸血過程中，嚴(yán)格按照輸血記錄單的要求進(jìn)行操作，并及時(shí)記錄輸血相關(guān)信息。輸血治療同意書應(yīng)作為重要的醫(yī)療文件，與病歷一同保存。在醫(yī)療糾紛處理等情況下，作為證明患者對輸血治療知情同意的重要依據(jù)。2.輸血科輸血科工作人員應(yīng)依據(jù)輸血申請單等文書進(jìn)行血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)等操作，確保操作過程與文書記錄的信息一致。在發(fā)放血液及血液成分時(shí)，應(yīng)核對輸血申請單、血型鑒定報(bào)告、交叉配血試驗(yàn)報(bào)告等文書，確保輸血安全。（二）保管1.臨床科室輸血申請單、輸血治療同意書等文書應(yīng)存放在病歷夾中，與患者病歷一起妥善保管。病歷應(yīng)按照醫(yī)院病歷管理制度的要求進(jìn)行存放，便于隨時(shí)查閱。輸血記錄單應(yīng)在輸血完成后及時(shí)整理歸檔，與病歷一同保存，保存期限按照醫(yī)院病歷保存規(guī)定執(zhí)行。2.輸血科血型鑒定報(bào)告、交叉配血試驗(yàn)報(bào)告、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單等檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)按照日期順序進(jìn)行編號歸檔。紙質(zhì)報(bào)告應(yīng)存放在專門的文件柜中，妥善保管，防止丟失、損壞。輸血科應(yīng)建立電子檔案系統(tǒng)，對輸血相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告等文書進(jìn)行電子存檔。電子檔案應(yīng)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。電子檔案的管理應(yīng)符合醫(yī)院信息安全管理的要求，設(shè)置不同級別的訪問權(quán)限，確保數(shù)據(jù)的保密性和安全性。3.檔案管理部門檔案管理部門應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將輸血文書從臨床科室和輸血科收集歸檔。歸檔時(shí)應(yīng)按照類別、時(shí)間順序進(jìn)行整理，確保文書的完整性和系統(tǒng)性。輸血文書的紙質(zhì)檔案應(yīng)存放在專門的檔案庫房中，庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等條件。檔案管理人員應(yīng)定期對檔案進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保檔案保存良好。電子檔案應(yīng)按照醫(yī)院檔案數(shù)字化管理的要求進(jìn)行存儲和管理，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份和維護(hù)，保證電子檔案的可讀性和可用性。六、輸血文書的修訂與廢止（一）修訂1.隨著輸血技術(shù)的發(fā)展、法律法規(guī)的更新以及醫(yī)院管理要求的變化，輸血文書相關(guān)內(nèi)容需要進(jìn)行修訂時(shí)，由醫(yī)務(wù)管理部門組織相關(guān)專家進(jìn)行評估。2.評估內(nèi)容包括現(xiàn)有文書存在的問題、與新技術(shù)新法規(guī)的適應(yīng)性、臨床實(shí)際操作需求等。根據(jù)評估結(jié)果，制定修訂方案。3.修訂方案應(yīng)明確修訂的內(nèi)容、修訂的范圍、修訂的時(shí)間節(jié)點(diǎn)等。修訂后的輸血文書應(yīng)經(jīng)過起草、審核、批準(zhǔn)等流程，確保文書質(zhì)量。4.醫(yī)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)組織對修訂后的輸血文書進(jìn)行培訓(xùn)，使臨床科室和輸血科等相關(guān)人員熟悉新的文書內(nèi)容和要求。培訓(xùn)方式可以采用集中授課、線上培訓(xùn)等多種形式。（二）廢止1.當(dāng)輸血文書不再適用或已被新的文書替代時(shí)，由醫(yī)務(wù)管理部門發(fā)布廢止通知。2.廢止通知應(yīng)明確廢止的文書名稱、廢止原因、廢止時(shí)間等。相關(guān)科室應(yīng)按照通知要求，及時(shí)清理廢止的輸血文書，不得再使用。3.檔案管理部門對廢止的輸血文書進(jìn)行單獨(dú)整理存放，按照檔案保管期限的要求進(jìn)行保管，以備后續(xù)查閱或?qū)徲?jì)等需要。七、輸血文書的質(zhì)量控制（一）定期檢查1.質(zhì)量管理部門每月對輸血文書的書寫質(zhì)量、審核流程、保管情況等進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容包括文書格式是否規(guī)范、信息填寫是否完整準(zhǔn)確、審核簽字是否齊全、檔案保管是否符合要求等。2.檢查方式可以采用現(xiàn)場查閱紙質(zhì)文書、查看電子檔案系統(tǒng)記錄等。對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)記錄并反饋給相關(guān)科室和部門。（二）專項(xiàng)檢查1.針對輸血申請單輸血指征把握不準(zhǔn)確、輸血治療同意書簽署不規(guī)范等突出問題，醫(yī)務(wù)管理部門組織開展專項(xiàng)檢查。2.專項(xiàng)檢查應(yīng)制定詳細(xì)的檢查標(biāo)準(zhǔn)和方法，深入分析問題產(chǎn)生的原因。對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分類匯總，提出針對性的整改措施，并跟蹤整改效果。（三）持續(xù)改進(jìn)1.根據(jù)輸血文書質(zhì)量檢查結(jié)果，各相關(guān)科室和部門應(yīng)分析原因，制定改進(jìn)措施。例如，加強(qiáng)對臨床醫(yī)生輸血知識的培訓(xùn)，完善審核流程和標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化文書格式等。2.質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對改進(jìn)措施的實(shí)施效果進(jìn)行評估，形成持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制。通過不斷提高輸血文書管理質(zhì)量，保障輸血醫(yī)療安全。八、輸血文書的保密與安全（一）保密1.所有參與輸血文書管理的人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院的保密制度，對患者的個(gè)人信息、輸血相關(guān)信息等予以保密。2.輸血申請單、輸血治療同意書等文書中涉及患者隱私的內(nèi)容，不得隨意泄露。在醫(yī)療活動中，僅限于與輸血治療相關(guān)的人員查閱和使用。3.檔案管理部門對輸血文書檔案應(yīng)采取嚴(yán)格的保密措施，設(shè)置專門的檔案查閱場所，限定查閱人員范圍。查閱檔案時(shí)應(yīng)進(jìn)行