工傷補(bǔ)償協(xié)議書格式

工傷補(bǔ)償協(xié)議書格式?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________家庭地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就乙方工傷補(bǔ)償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于____年__月__日在甲方______工作場(chǎng)所內(nèi)，因______原因發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致乙方______（具體受傷部位及傷情）。乙方受傷后，被送往______醫(yī)院進(jìn)行治療，住院____天，于____年__月__日出院。出院診斷為：______。二、工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定情況1.甲方在乙方受傷后，及時(shí)為乙方申請(qǐng)了工傷認(rèn)定。經(jīng)[工傷認(rèn)定部門]認(rèn)定，乙方此次受傷屬于工傷，工傷認(rèn)定決定書編號(hào)為：______。2.乙方傷情穩(wěn)定后，甲方協(xié)助乙方申請(qǐng)了勞動(dòng)能力鑒定。經(jīng)[勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)]鑒定，乙方勞動(dòng)功能障礙程度為____級(jí)，生活自理障礙程度為____級(jí)，勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書編號(hào)為：______。三、補(bǔ)償項(xiàng)目及金額1.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)乙方的傷殘等級(jí)及本人工資，按照《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金為____元（計(jì)算方式：乙方月工資×法定月數(shù)，其中乙方月工資為____元，法定月數(shù)為____個(gè)月）。2.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為____元（具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)當(dāng)?shù)匾?guī)定執(zhí)行）。3.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：鑒于乙方受傷后可能無(wú)法繼續(xù)在甲方工作，雙方協(xié)商一致，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為____元（具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)當(dāng)?shù)匾?guī)定執(zhí)行）。4.醫(yī)療費(fèi)：乙方因工傷治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)____元，其中甲方已支付____元，剩余____元由甲方在本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)支付給乙方。乙方應(yīng)提供真實(shí)有效的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)。5.停工留薪期工資：乙方工傷期間的停工留薪期為____個(gè)月，按照乙方受傷前月平均工資計(jì)算，甲方應(yīng)支付乙方停工留薪期工資為____元（計(jì)算方式：乙方月工資×停工留薪期月數(shù)）。6.護(hù)理費(fèi)：乙方住院期間需要專人護(hù)理，護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為____元/天，共計(jì)____天，護(hù)理費(fèi)金額為____元。甲方已支付____元，剩余____元由甲方在本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)支付給乙方。7.伙食補(bǔ)助費(fèi)：根據(jù)當(dāng)?shù)毓毠ぷ≡夯锸逞a(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，乙方住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)為____元。甲方已支付____元，剩余____元由甲方在本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)支付給乙方。8.交通費(fèi)：乙方因工傷就醫(yī)產(chǎn)生的交通費(fèi)用共計(jì)____元，甲方已支付____元，剩余____元由甲方在本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)支付給乙方。乙方應(yīng)提供真實(shí)有效的交通費(fèi)用票據(jù)。以上各項(xiàng)補(bǔ)償費(fèi)用合計(jì)人民幣_(tái)___元（大寫：____元整）。四、支付方式及時(shí)間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后____個(gè)工作日內(nèi)，將上述補(bǔ)償費(fèi)用中的____元支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：________________賬戶名稱：________________賬號(hào)：________________2.剩余補(bǔ)償費(fèi)用____元，甲方應(yīng)在乙方辦理完相關(guān)離職手續(xù)后的____個(gè)工作日內(nèi)支付至乙方指定的銀行賬戶。五、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)有效的工傷治療相關(guān)資料及票據(jù)，以便核實(shí)補(bǔ)償費(fèi)用的合理性。在支付補(bǔ)償費(fèi)用后，有權(quán)要求乙方出具收款憑證。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付工傷補(bǔ)償費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。為乙方提供必要的工作便利和支持，確保乙方能夠順利辦理離職手續(xù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得工傷補(bǔ)償費(fèi)用。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷事故經(jīng)過及治療情況，提供真實(shí)有效的相關(guān)資料及票據(jù)。積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。在收到甲方支付的補(bǔ)償費(fèi)用后，向甲方出具收款憑證。按照甲方要求辦理相關(guān)離職手續(xù)，離職后不得再就此次工傷事故向甲方主張任何權(quán)利（法律另有規(guī)定的除外）。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付補(bǔ)償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部補(bǔ)償費(fèi)用及違約金。2.若乙方提供虛假資料或票據(jù)騙取補(bǔ)償費(fèi)用，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的全部補(bǔ)償費(fèi)用，并承擔(dān)因此給甲方造成的一切損失。乙方還應(yīng)按照騙取金額的____%向甲方支付違約金。若乙方的行為構(gòu)成犯罪，甲方將依法追究乙方的刑事責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金____元，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____年__月__日乙方（簽字）：____________________簽訂日期：_