放棄就醫(yī)協(xié)議書模板

放棄就醫(yī)協(xié)議書模板?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)方）：名稱：__________________法定代表人：________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方基于自身意愿，決定放棄在乙方處進行進一步的就醫(yī)行為，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、標的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方提供了包括但不限于門診診斷、檢查、治療建議等一系列醫(yī)療服務(wù)。乙方已按照醫(yī)療規(guī)范和專業(yè)流程，對甲方的病情進行了初步的診斷和評估，并向甲方說明了病情的狀況、可能的發(fā)展趨勢以及相應(yīng)的治療方案等信息。2.已進行的醫(yī)療行為乙方為甲方安排了必要的檢查項目，如[具體檢查項目1]、[具體檢查項目2]等，檢查結(jié)果顯示[簡要描述檢查結(jié)果情況]。同時，乙方的醫(yī)療人員根據(jù)檢查結(jié)果及甲方的癥狀表現(xiàn)，對甲方的病情進行了綜合分析，并向甲方口頭告知了初步診斷結(jié)論為[疾病名稱及診斷依據(jù)]。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)自主決定是否繼續(xù)在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)，有權(quán)根據(jù)自身意愿簽署本放棄就醫(yī)協(xié)議。甲方有權(quán)要求乙方提供已進行的醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)資料，包括檢查報告、診斷結(jié)論等。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實向乙方陳述自身的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便乙方能夠準確地進行診斷和治療。若因甲方故意隱瞞或提供虛假信息導致乙方做出錯誤的診斷或治療建議，甲方應(yīng)自行承擔相應(yīng)后果。甲方在簽署本協(xié)議前，應(yīng)仔細閱讀協(xié)議條款，充分理解放棄就醫(yī)可能帶來的風險和后果。簽署本協(xié)議后，即視為甲方已充分知曉并愿意承擔放棄就醫(yī)所可能產(chǎn)生的一切風險和責任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議的約定履行相應(yīng)的義務(wù)。乙方有權(quán)在甲方放棄就醫(yī)后，根據(jù)醫(yī)療管理規(guī)定對甲方的病歷等相關(guān)資料進行妥善保存和管理。2.義務(wù)乙方應(yīng)按照醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范和標準，為甲方提供準確、專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。在甲方放棄就醫(yī)前，應(yīng)向甲方充分說明放棄就醫(yī)可能導致的病情延誤、加重等風險，并提供合理的治療建議和替代方案。乙方應(yīng)在甲方簽署本協(xié)議后，及時為甲方提供已進行的醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)資料，并確保資料的真實性、完整性和準確性。三、違約責任1.甲方違約責任若甲方在簽署本協(xié)議后，又要求乙方繼續(xù)提供醫(yī)療服務(wù)，且乙方因客觀原因無法繼續(xù)按照原診療計劃進行治療的，甲方應(yīng)自行承擔因此可能產(chǎn)生的一切不利后果。乙方不承擔因甲方違約行為導致的任何責任。若甲方以任何方式干擾乙方的正常醫(yī)療秩序或?qū)σ曳降尼t(yī)療人員進行侮辱、誹謗等行為，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方的直接經(jīng)濟損失、名譽損失以及為維護自身權(quán)益所支付的合理費用（如律師費、訴訟費等）。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議的約定為甲方提供準確、完整的醫(yī)療服務(wù)資料，或提供的資料存在虛假、錯誤等情況，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。賠償范圍包括但不限于甲方因依據(jù)錯誤資料做出錯誤決策而導致的病情延誤、加重等損失，以及甲方為糾正錯誤所支付的合理費用（如再次檢查費、會診費等）。若乙方在甲方放棄就醫(yī)后，違反醫(yī)療管理規(guī)定對甲方的病歷等相關(guān)資料進行不當處理，導致甲方的權(quán)益受到損害的，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任，并賠償甲方因此遭受的全部損失。四、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，若補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：__________________日期：______年____月____日以上是一份放棄就醫(yī)協(xié)議書模板，您可根據(jù)實際情況進行修改和調(diào)整。在實際應(yīng)用中，建議咨詢專業(yè)律師，以確保協(xié)議的合法性和有效性，避免潛在的法律風險。如需對協(xié)議內(nèi)容進行更深入、詳細的定制，或者還有其他方面的具體要求，請隨時告訴我，我會進一步為您完善。同時，需強調(diào)的是，此類協(xié)議涉及重大的人身健康決策，務(wù)必確保協(xié)議簽訂過程是在雙方充分理解、自愿且信息全面披露的基礎(chǔ)上進行，以切實保障各方權(quán)益。在實際法律實踐中，具體的條款設(shè)置和內(nèi)容表述可能需要根據(jù)具體案件的細節(jié)和相關(guān)法律法規(guī)的進一步適用進行調(diào)整和細化。希望這份模板對您有所幫助，如果您還有其他法律問題或者需要進一步的法律建議，歡迎隨時向我。比如，在具體的醫(yī)療場景中，可能會涉及到更為復雜的病情描述和特殊的醫(yī)療情況，這就需要在協(xié)議中對相關(guān)內(nèi)容進行更精準的闡述。如果甲方患有多種復雜疾病，乙方為其提供了全面的診斷和個性化的治療方案，但甲方最終決定放棄就醫(yī)，那么在協(xié)議中就需要詳細記錄這些病情信息、治療方案以及甲方放棄就醫(yī)的具體原因等，以避免日后可能出現(xiàn)的糾紛。再如，關(guān)于違約責任部分，如果甲方放棄就醫(yī)后一段時間內(nèi)，病情出現(xiàn)明顯惡化，而甲方認為這與乙方未充分履行告知義務(wù)有關(guān)，那么就需要依據(jù)協(xié)議條款以及實際情況來判斷乙方是否存在過錯以及應(yīng)承擔何種責任。這就要求協(xié)議中的條款既要符合法律規(guī)定，又要能夠清晰界定雙方在各種情況下的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，從而有效預防和解決可能出現(xiàn)的爭議。此外，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和法律法規(guī)的更新，協(xié)議內(nèi)容也需要適時進行審查和修訂，以確保始終符合最新的法律要求和醫(yī)療實踐標準。您在使用這份協(xié)議模板時，若遇到任何疑問或者發(fā)現(xiàn)任何可能需要改進的地方，歡迎隨時與我溝通交流，我們一起確保協(xié)議能夠最大程度地保障您的合法權(quán)益。如果您能提供一些更具體的案例信息或者特殊要求，例如甲方放棄就醫(yī)是因為經(jīng)濟原因、對治療方案存