工傷免責協(xié)議書范本

工傷免責協(xié)議書范本?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在甲方工作期間可能面臨工傷風險，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，甲乙雙方依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方工傷事宜達成如下協(xié)議：一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在約定在乙方為甲方提供勞動過程中，雙方對于可能發(fā)生的工傷事故的責任承擔及相關(guān)事宜，以避免和減少因工傷引發(fā)的糾紛，保障雙方的合法權(quán)益。二、服務(wù)內(nèi)容及工作環(huán)境1.乙方工作崗位：乙方在甲方擔任____________________崗位，負責____________________工作。2.工作地點：乙方的工作地點為____________________。3.工作內(nèi)容：乙方應(yīng)按照甲方的要求，完成規(guī)定的工作任務(wù)，具體工作內(nèi)容包括但不限于____________________。4.工作環(huán)境：甲方應(yīng)為乙方提供符合國家規(guī)定的安全工作環(huán)境，保障乙方在工作過程中的人身安全。但乙方應(yīng)知曉其工作可能存在一定的危險性，如____________________（列舉可能存在的危險因素）。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利要求乙方按照甲方的工作要求和操作規(guī)程進行工作。在乙方違反甲方規(guī)章制度或操作規(guī)程導致工傷事故時，甲方有權(quán)依據(jù)相關(guān)規(guī)定追究乙方責任。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，為乙方提供必要的勞動保護用品，如安全帽、安全鞋、防護手套等。對乙方進行定期的安全生產(chǎn)教育和培訓，告知乙方工作過程中的安全注意事項和操作規(guī)程。如乙方發(fā)生工傷事故，甲方應(yīng)及時采取合理的救助措施，包括但不限于將乙方送往附近醫(yī)院進行救治，并及時通知乙方家屬。按照國家法律法規(guī)及工傷保險條例的規(guī)定，為乙方繳納工傷保險費用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利要求甲方提供符合安全標準的工作環(huán)境和必要的勞動保護用品。在遭受工傷事故后，有權(quán)獲得及時的救治和相應(yīng)的工傷待遇。2.義務(wù)遵守甲方的各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，正確佩戴和使用甲方提供的勞動保護用品。在工作過程中，如發(fā)現(xiàn)安全隱患或自身安全受到威脅時，應(yīng)及時向甲方報告。積極配合甲方進行安全生產(chǎn)教育和培訓，提高自身安全意識和操作技能。四、工傷處理及費用承擔（一）工傷認定1.若乙方在工作過程中發(fā)生事故傷害，甲方應(yīng)在事故發(fā)生后[x]小時內(nèi)通知乙方家屬，并在[x]日內(nèi)協(xié)助乙方按照國家有關(guān)規(guī)定向勞動保障行政部門提出工傷認定申請。2.乙方或其家屬應(yīng)積極配合甲方提供工傷認定所需的相關(guān)材料，如因乙方或其家屬原因?qū)е鹿J定延誤或無法認定的，乙方應(yīng)自行承擔相應(yīng)后果。（二）工傷治療1.經(jīng)工傷認定后，乙方應(yīng)在甲方指定的醫(yī)療機構(gòu)進行治療。如乙方需要轉(zhuǎn)院治療，應(yīng)事先取得甲方書面同意。2.治療期間，乙方應(yīng)積極配合醫(yī)生的治療方案，按時服藥、接受檢查和治療。如因乙方故意拖延治療或不配合治療導致病情加重的，乙方應(yīng)自行承擔相應(yīng)責任。（三）費用承擔1.乙方因工傷所需的醫(yī)療費用，在工傷保險基金支付范圍內(nèi)的，由甲方負責按照規(guī)定向工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算；超出工傷保險基金支付范圍的部分，由雙方按照本協(xié)議約定承擔。2.若甲方未為乙方繳納工傷保險，乙方因工傷所需的全部醫(yī)療費用、傷殘津貼、一次性傷殘補助金等工傷保險待遇費用，均由甲方承擔。3.除醫(yī)療費用外，乙方因工傷導致的其他費用，如住院伙食補助費、交通食宿費、停工留薪期工資福利待遇等，按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定執(zhí)行。4.雙方同意，在乙方工傷治療終結(jié)后，如經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定為工傷的，甲方應(yīng)按照以下方式向乙方支付工傷待遇：一次性傷殘補助金：按照乙方工傷前[x]個月的平均工資乘以相應(yīng)的傷殘等級系數(shù)計算，由甲方支付給乙方。傷殘津貼：如乙方因工傷被鑒定為[具體傷殘等級]級以上傷殘，甲方應(yīng)按照國家規(guī)定的標準，按月支付乙方傷殘津貼。傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由甲方補足差額。一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金：在乙方與甲方解除或終止勞動關(guān)系時，甲方應(yīng)按照當?shù)匾?guī)定的標準，支付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金。5.乙方工傷治療終結(jié)后，如經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定不屬于工傷的，乙方因治療所產(chǎn)生的費用由乙方自行承擔，甲方不承擔任何責任。五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供必要的勞動保護用品、進行安全生產(chǎn)教育和培訓，或者未及時協(xié)助乙方申請工傷認定、支付工傷待遇等，甲方應(yīng)承擔由此給乙方造成的全部損失，并按照未履行金額的[x%]向乙方支付違約金。2.若乙方違反甲方的規(guī)章制度或操作規(guī)程導致工傷事故發(fā)生，乙方應(yīng)承擔由此給甲方造成的全部損失，并按照工傷事故所產(chǎn)生費用的[x%]向甲方支付違約金。如乙方的行為構(gòu)成故意或重大過失，甲方有權(quán)解除與乙方的勞動合同，并要求乙方賠償甲方因此遭受的全部經(jīng)濟損失。3.雙方違反本協(xié)議其他約定的，應(yīng)按照違約行為給對方造成的損失承擔賠償責任，并支付違約金[具體金額]元。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方與甲方勞動關(guān)系終止之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：____________________簽訂日期：______年____月___