工傷認定代簽協(xié)議書

工傷認定代簽協(xié)議書?甲方（委托方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（受托方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因[具體工傷情況簡要說明]，在工傷認定過程中，由于[闡述無法親自簽署相關(guān)文件的原因]等原因，無法親自辦理工傷認定相關(guān)手續(xù)，特委托乙方代為簽署工傷認定相關(guān)協(xié)議書及辦理相關(guān)事宜。經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：一、委托事項及標的物或服務具體描述（一）委托事項1.乙方接受甲方委托，代甲方簽署工傷認定所需的各類協(xié)議書，包括但不限于勞動能力鑒定申請表、工傷認定申請表、勞動關(guān)系證明材料、醫(yī)療診斷證明等相關(guān)文件。2.協(xié)助甲方整理、收集、提交工傷認定申請所需的各類材料，并確保材料的真實性、完整性和有效性。3.代表甲方與相關(guān)部門（如勞動保障行政部門、勞動能力鑒定機構(gòu)等）進行溝通、協(xié)調(diào)，跟進工傷認定申請及勞動能力鑒定的整個流程，及時向甲方反饋進展情況。（二）標的物或服務具體描述1.工傷認定申請服務：乙方負責按照國家及地方關(guān)于工傷認定的法律法規(guī)和政策要求，指導甲方準備申請材料，并確保材料符合法定形式和要求。乙方將在規(guī)定時間內(nèi)，以甲方名義向勞動保障行政部門提交工傷認定申請，并跟蹤申請進度，及時與相關(guān)部門溝通，爭取盡快完成工傷認定。2.勞動能力鑒定服務：在工傷認定結(jié)論作出后，若甲方需要進行勞動能力鑒定，乙方將協(xié)助甲方準備勞動能力鑒定所需材料，包括但不限于工傷認定決定書、病歷資料、診斷證明等，并代甲方辦理勞動能力鑒定申請手續(xù)。乙方將代表甲方參加勞動能力鑒定現(xiàn)場鑒定會，如實陳述工傷情況，維護甲方合法權(quán)益。乙方將及時向甲方傳達勞動能力鑒定結(jié)果，并協(xié)助甲方解讀鑒定結(jié)論及后續(xù)相關(guān)事宜。二、雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)了解工傷認定申請及勞動能力鑒定的辦理進度和結(jié)果，乙方應及時向甲方反饋相關(guān)信息。對乙方代簽的協(xié)議書及辦理的相關(guān)事宜享有知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定履行義務。在乙方違反本協(xié)議約定或因乙方過錯導致甲方權(quán)益受損時，有權(quán)要求乙方承擔相應的賠償責任。2.義務向乙方如實提供與工傷認定及勞動能力鑒定相關(guān)的真實、準確、完整的信息和材料，包括但不限于個人身份信息、勞動關(guān)系證明、工傷事故經(jīng)過、醫(yī)療診斷證明等。因甲方提供虛假信息或材料導致的一切后果，由甲方自行承擔。按照本協(xié)議約定向乙方支付委托費用。積極配合乙方辦理工傷認定及勞動能力鑒定相關(guān)事宜，根據(jù)乙方要求提供必要的協(xié)助和支持。（二）乙方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取委托費用。在辦理委托事項過程中，有權(quán)要求甲方提供必要的協(xié)助和支持，以確保工作順利進行。2.義務嚴格按照國家及地方關(guān)于工傷認定和勞動能力鑒定的法律法規(guī)、政策要求及本協(xié)議約定，認真履行代簽協(xié)議書、辦理申請手續(xù)、跟進辦理進度等委托事項，維護甲方合法權(quán)益。對甲方提供的信息和材料予以保密，不得泄露給任何第三方。未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得將委托事項轉(zhuǎn)委托給他人。及時向甲方反饋工傷認定申請及勞動能力鑒定的辦理進展情況，如遇重大事項或可能影響甲方權(quán)益的情況，應及時通知甲方并提供解決方案。在辦理委托事項過程中，如因乙方過錯導致甲方權(quán)益受損，乙方應承擔相應的賠償責任。三、委托費用及支付方式（一）委托費用甲方應向乙方支付委托費用共計人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。該費用涵蓋乙方為甲方辦理工傷認定申請及勞動能力鑒定服務的全部費用，包括但不限于代簽協(xié)議書費用、材料整理費用、與相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)費用、交通費用等。（二）支付方式甲方應在本協(xié)議簽訂之日起[x]個工作日內(nèi)，向乙方支付委托費用的[x]%作為預付款，即人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）；在工傷認定申請被勞動保障行政部門受理后，甲方應在[x]個工作日內(nèi)支付剩余委托費用，即人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。乙方應在收到甲方支付的每筆款項后，向甲方出具合法有效的收款憑證。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方支付委托費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x]%向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已完成委托事項對應的費用及違約金，同時甲方應承擔乙方因解除協(xié)議而遭受的損失。2.若甲方提供虛假信息或材料，導致乙方無法正常辦理工傷認定及勞動能力鑒定相關(guān)事宜，甲方應承擔全部法律責任及乙方因此遭受的損失，包括但不限于乙方已支付的費用、乙方為處理相關(guān)事宜而支出的合理費用、甲方應獲得的工傷賠償款等無法獲得的損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務，導致工傷認定申請或勞動能力鑒定出現(xiàn)延誤、錯誤或其他不利后果，乙方應承擔相應的法律責任及甲方因此遭受的損失，包括但不限于甲方應獲得的工傷賠償款減少部分、甲方為處理相關(guān)事宜而支出的合理費用等。2.若乙方泄露甲方提供的信息和材料，乙方應承擔由此給甲方造成的全部損失，并向甲方支付違約金人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。若乙方將委托事項轉(zhuǎn)委托給他人，乙方應承擔全部責任，并向甲方支付違約金人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]），同時甲方有權(quán)解除本協(xié)議，乙方應退還甲方已支付的全部費用，并賠償甲方因此遭受的損失。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至工傷認定及勞動能力鑒定全部完成之日止。（二）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在協(xié)議履行過程中，若一方提出解除協(xié)議，需提前[x]日書面通知對方，并經(jīng)對方書面同意。因解除協(xié)議給對方造成損失的，提出解除方應承擔相應的賠償責任。（三）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙