男科醫(yī)院退款協(xié)議書

男科醫(yī)院退款協(xié)議書?甲方（患者姓名）：______________________身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（男科醫(yī)院名稱）：______________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：______________________法定代表人：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方在乙方處接受了男科相關(guān)的診斷、治療等服務(wù)，現(xiàn)雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方要求乙方退款事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及過(guò)程簡(jiǎn)述甲方因自身男科方面的問題，于[具體日期]前往乙方醫(yī)院就診。乙方對(duì)甲方進(jìn)行了詳細(xì)的問診、身體檢查，包括但不限于生殖系統(tǒng)檢查、精液分析等項(xiàng)目，并根據(jù)檢查結(jié)果為甲方制定了相應(yīng)的治療方案。甲方在乙方的安排下，接受了[具體治療項(xiàng)目1]、[具體治療項(xiàng)目2]等一系列治療服務(wù)，期間還使用了乙方提供的相關(guān)藥品及醫(yī)療器械等。二、退款原因甲方表示，在接受乙方服務(wù)后，并未達(dá)到預(yù)期的治療效果，且對(duì)乙方提供的服務(wù)質(zhì)量及治療方案存在疑問，因此決定不再繼續(xù)接受后續(xù)治療，并要求乙方退還已支付的部分費(fèi)用。三、退款金額及支付方式退款金額經(jīng)雙方核對(duì)確認(rèn)，甲方在乙方處已支付的費(fèi)用總計(jì)為人民幣[x]元。乙方同意向甲方退還人民幣[x]元，該退款金額是基于甲方已接受的服務(wù)項(xiàng)目、實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用以及未完成的服務(wù)項(xiàng)目等綜合因素確定的。支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議生效后的[具體退款期限]個(gè)工作日內(nèi)，將上述退款金額一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號(hào)：______________________四、雙方權(quán)利與義務(wù)甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定退還相應(yīng)費(fèi)用。有權(quán)對(duì)乙方提供的服務(wù)質(zhì)量、治療方案等提出合理質(zhì)疑，并要求乙方作出解釋。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供自身的健康狀況、病史等相關(guān)信息，以便乙方進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和治療。按照乙方的要求配合完成各項(xiàng)檢查、治療等服務(wù)流程。在簽署本協(xié)議后，不得就已協(xié)商確定的退款事宜再向乙方提出其他不合理的要求。乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供與本次就醫(yī)相關(guān)的病歷資料、檢查報(bào)告等文件，以便進(jìn)行審核和確認(rèn)退款金額。對(duì)于甲方提出的服務(wù)質(zhì)量、治療方案等質(zhì)疑，有權(quán)作出合理的解釋和說(shuō)明。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的退款金額和支付方式，按時(shí)足額向甲方退還費(fèi)用。向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，說(shuō)明各項(xiàng)費(fèi)用的構(gòu)成及計(jì)算依據(jù)。妥善保管甲方的病歷資料、檢查報(bào)告等文件，不得泄露甲方的隱私信息。五、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向甲方支付退款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[具體期限]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部退款金額及違約金，違約金金額按照未支付金額的[x%]計(jì)算。2.若甲方違反本協(xié)議約定，在已簽署本協(xié)議并接受乙方退款后，又就同一事項(xiàng)向乙方提出不合理的要求或干擾乙方正常經(jīng)營(yíng)秩序的，乙方有權(quán)要求甲方返還已收取的退款，并承擔(dān)因此給乙方造成的損失。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：______________________日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：_______