學(xué)生醫(yī)療協(xié)議書(shū)范本

學(xué)生醫(yī)療協(xié)議書(shū)范本?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（學(xué)生）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________就讀學(xué)校：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方作為學(xué)生在學(xué)習(xí)和生活期間可能需要接受醫(yī)療服務(wù)，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方接受醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.服務(wù)范圍甲方同意為乙方提供包括但不限于門(mén)診診療、住院治療、預(yù)防保健、康復(fù)護(hù)理等全方位的醫(yī)療服務(wù)。具體服務(wù)項(xiàng)目以甲方實(shí)際開(kāi)展的醫(yī)療業(yè)務(wù)范圍為準(zhǔn)。2.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)甲方應(yīng)按照國(guó)家和地方衛(wèi)生行政部門(mén)制定的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和診療規(guī)范為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的安全性、有效性和合理性。甲方醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和技能，嚴(yán)格遵守職業(yè)道德和醫(yī)療操作規(guī)程。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議約定收取醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)乙方的病情、身體狀況及醫(yī)療需要，合理安排診療計(jì)劃和措施，并有權(quán)調(diào)整或變更相關(guān)安排，但應(yīng)提前告知乙方或其監(jiān)護(hù)人。在緊急情況下，為保護(hù)乙方生命健康，有權(quán)采取必要的急救措施，但應(yīng)及時(shí)通知乙方或其監(jiān)護(hù)人。2.義務(wù)為乙方建立個(gè)人醫(yī)療檔案，并妥善保管。醫(yī)療檔案應(yīng)包括乙方的基本信息、病史、診療記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等資料。向乙方或其監(jiān)護(hù)人如實(shí)告知醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、流程、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，保障乙方或其監(jiān)護(hù)人的知情權(quán)。按照約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。在診療過(guò)程中，應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地診斷病情，制定合理的治療方案，并及時(shí)向乙方或其監(jiān)護(hù)人通報(bào)病情變化及治療進(jìn)展情況。嚴(yán)格遵守醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理規(guī)定，明碼標(biāo)價(jià)，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或增加收費(fèi)項(xiàng)目。向乙方提供詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用清單，便于乙方或其監(jiān)護(hù)人查詢和核對(duì)。尊重乙方的隱私權(quán)，對(duì)乙方在診療過(guò)程中涉及的個(gè)人隱私信息予以保密。未經(jīng)乙方書(shū)面同意，不得向任何第三方泄露乙方的隱私信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)了解自己的病情、診斷結(jié)果、治療方案及醫(yī)療費(fèi)用等信息，對(duì)不明確的內(nèi)容有權(quán)向甲方醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行詢問(wèn)。在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如認(rèn)為甲方的醫(yī)療行為損害其合法權(quán)益，有權(quán)向甲方提出異議，并要求甲方給予合理的解釋和處理。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)向甲方投訴或向相關(guān)衛(wèi)生行政部門(mén)反映情況。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病史、過(guò)敏史、家族病史等與病情有關(guān)的信息，積極配合甲方的診療工作。如因隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致的不良后果，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。按照甲方的要求按時(shí)接受檢查、治療、服藥等，遵守醫(yī)囑和醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。未經(jīng)甲方同意，不得擅自中斷治療或更改治療方案。按照本協(xié)議約定及時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用。如因乙方原因逾期未支付醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定或本協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。尊重甲方的醫(yī)護(hù)人員，不得侮辱、誹謗、威脅醫(yī)護(hù)人員，不得干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)1.甲方應(yīng)按照國(guó)家和地方物價(jià)部門(mén)核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取乙方的醫(yī)療費(fèi)用。具體收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)本協(xié)議附件《醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)清單》。2.如遇國(guó)家或地方物價(jià)部門(mén)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)按照新的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并及時(shí)通知乙方或其監(jiān)護(hù)人。（二）支付方式1.乙方在甲方就診時(shí)，應(yīng)先支付掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等部分費(fèi)用。待診療結(jié)束后，按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用結(jié)算總醫(yī)療費(fèi)用。2.乙方可選擇以下支付方式支付醫(yī)療費(fèi)用：現(xiàn)金支付：乙方或其監(jiān)護(hù)人在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，直接以現(xiàn)金形式支付給甲方。銀行卡支付：乙方或其監(jiān)護(hù)人可使用銀行卡（如借記卡、信用卡等）在甲方收費(fèi)窗口或通過(guò)醫(yī)院自助繳費(fèi)設(shè)備進(jìn)行支付。第三方支付：乙方或其監(jiān)護(hù)人可使用微信支付、支付寶等第三方支付平臺(tái)在甲方指定的支付渠道進(jìn)行支付。3.乙方如需要住院治療，應(yīng)在辦理住院手續(xù)時(shí)按照甲方要求繳納一定數(shù)額的住院押金。住院押金的數(shù)額根據(jù)乙方的病情及預(yù)計(jì)住院費(fèi)用確定。待出院結(jié)算時(shí)，多退少補(bǔ)。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)或醫(yī)療操作規(guī)程為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等。如造成乙方殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等；如造成乙方死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費(fèi)、死亡賠償金以及被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等。2.若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方的隱私信息，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償數(shù)額根據(jù)乙方的實(shí)際損失確定，但最低不低于人民幣[x]元。3.若甲方擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或增加收費(fèi)項(xiàng)目，乙方有權(quán)拒絕支付超出部分的費(fèi)用，并要求甲方退還多收的費(fèi)用。甲方應(yīng)在接到乙方通知后的[x]個(gè)工作日內(nèi)退還多收費(fèi)用，并按照多收費(fèi)用的[x]%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定如實(shí)告知病史等相關(guān)信息，影響甲方的診斷和治療，導(dǎo)致不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。甲方有權(quán)要求乙方支付因乙方過(guò)錯(cuò)而增加的醫(yī)療費(fèi)用。2.若乙方未按照甲方的醫(yī)囑和醫(yī)院規(guī)章制度接受治療，擅自中斷治療或更改治療方案，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任。同時(shí)，乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，并承擔(dān)因乙方違約給甲方造成的其他損失。3.若乙方逾期未支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付費(fèi)用金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，甲方有權(quán)暫停對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)，直至乙方支付全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金為止。因乙方逾期支付費(fèi)用導(dǎo)致的一切后果，由乙方自行承擔(dān)。五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及告知1.醫(yī)療行為具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，盡管甲方會(huì)盡最大努力提供安全有效的醫(yī)療服務(wù)，但仍可能存在無(wú)法完全避免的風(fēng)險(xiǎn)，如藥物不良反應(yīng)、手術(shù)并發(fā)癥、醫(yī)療意外等。2.甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向乙方或其監(jiān)護(hù)人充分告知可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并取得乙方或其監(jiān)護(hù)人的書(shū)面同意。告知內(nèi)容應(yīng)包括風(fēng)險(xiǎn)的種類、發(fā)生的可能性、可能造成的后果以及預(yù)防措施等。乙方或其監(jiān)護(hù)人在簽署相關(guān)醫(yī)療同意書(shū)后，即表示對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有了充分的認(rèn)識(shí)和理解，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方畢業(yè)或終止在甲方接受醫(yī)療服務(wù)之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：____________________簽訂日期：______年____月____日乙方