醫(yī)患溝通和解協(xié)議書

醫(yī)患溝通和解協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號：[患者身份證號碼]地址：[患者住址]聯(lián)系方式：[患者聯(lián)系電話]委托代理人（如有）：姓名：[代理人姓名]性別：[代理人性別]年齡：[代理人年齡]身份證號：[代理人身份證號碼]地址：[代理人住址]聯(lián)系方式：[代理人聯(lián)系電話]乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]法定代表人：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系方式：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話]鑒于患者[患者姓名]于[就診時(shí)間]因[具體病情]在乙方處就診，現(xiàn)雙方經(jīng)友好協(xié)商，就此次醫(yī)患糾紛達(dá)成如下和解協(xié)議：一、醫(yī)患糾紛概述患者[患者姓名]認(rèn)為在乙方的診療過程中存在[指出認(rèn)為存在問題的具體方面，如醫(yī)療行為不當(dāng)、誤診、延誤治療等]，導(dǎo)致患者身體受到損害，雙方因此產(chǎn)生糾紛。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方對其診療過程進(jìn)行合理說明，了解醫(yī)療行為的必要性、合理性及風(fēng)險(xiǎn)。有權(quán)要求乙方對因其診療行為給甲方造成的損害承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述患者的病情、病史及相關(guān)信息，積極配合乙方進(jìn)行診療。按照本協(xié)議約定，接受乙方支付的和解款項(xiàng)，并不得再就本糾紛以任何理由向乙方主張額外的賠償或補(bǔ)償。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與診療相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確判斷診療過程是否存在過錯(cuò)。在證明自身診療行為符合醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)的情況下，有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定解決糾紛，不再無理糾纏。2.義務(wù)對患者的診療過程進(jìn)行詳細(xì)說明，向甲方解釋醫(yī)療行為的依據(jù)、目的及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)本協(xié)議約定，向甲方支付和解款項(xiàng)。采取積極措施，盡量減少因診療行為給患者造成的損害后果，并提供必要的后續(xù)醫(yī)療建議或幫助。三、和解款項(xiàng)及支付方式（一）和解款項(xiàng)金額乙方同意向甲方支付和解款項(xiàng)共計(jì)人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。此款項(xiàng)包含但不限于乙方認(rèn)為對甲方在本次診療過程中可能存在的醫(yī)療損害的一次性賠償、補(bǔ)償及相關(guān)費(fèi)用。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，將和解款項(xiàng)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶所有人姓名]賬號：[銀行賬號]四、醫(yī)療服務(wù)及后續(xù)事項(xiàng)（一）現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)乙方承諾在本協(xié)議簽訂后，繼續(xù)為患者提供必要的醫(yī)療服務(wù)，以確?；颊卟∏榈玫酵咨铺幚?。具體醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容包括但不限于[詳細(xì)列舉后續(xù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如定期復(fù)查、藥物調(diào)整、康復(fù)指導(dǎo)等]。（二）后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用對于后續(xù)因本次診療相關(guān)病情產(chǎn)生的合理醫(yī)療費(fèi)用，在甲方按照乙方要求進(jìn)行正常診療和結(jié)算的情況下，乙方將按照醫(yī)保政策及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處理。如甲方因個(gè)人原因未能配合正常診療導(dǎo)致費(fèi)用增加或產(chǎn)生其他問題，乙方不承擔(dān)額外責(zé)任。（三）病歷資料及相關(guān)文件乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，將患者的完整病歷資料及相關(guān)診療文件提供給甲方或其指定的人員。病歷資料應(yīng)包括但不限于門診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、診斷證明等。五、保密條款雙方同意對本協(xié)議內(nèi)容及因履行本協(xié)議而知曉的對方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露本協(xié)議的相關(guān)內(nèi)容及信息，否則應(yīng)承擔(dān)因此給對方造成的損失。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)陳述病情或提供虛假信息，導(dǎo)致乙方對診療風(fēng)險(xiǎn)評估失誤或給乙方造成其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。同時(shí)，甲方不得再就本糾紛以任何理由向乙方主張權(quán)利，已收取的和解款項(xiàng)應(yīng)全額退還乙方，并按照和解款項(xiàng)金額的[x%]向乙方支付違約金。若甲方違反保密條款，向第三方披露本協(xié)議相關(guān)信息，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)賠償乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付和解款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x‰]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付和解款項(xiàng)及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)按照和解款項(xiàng)金額的[x%]向甲方支付額外的賠償金。若乙方違反本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)義務(wù)，未能提供必要的后續(xù)醫(yī)療服務(wù)或處理不當(dāng)，導(dǎo)致患者病情加重或產(chǎn)生其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。同時(shí)，乙方應(yīng)按照和解款項(xiàng)金額的[x%]向甲方支付違約金。若乙方違反保密條款，向第三方披露本協(xié)議相關(guān)信息，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的全部損失。七、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更與補(bǔ)充本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。（三）協(xié)議終止本協(xié)議履行完畢后，雙方的權(quán)利義務(wù)即行終止，但本協(xié)議中關(guān)于保密條款、違約責(zé)任及爭議解決等條款的約定在協(xié)議終止后仍然有效。甲方（簽字/蓋章）：__________________委托代理人（簽字/蓋章）：____________簽訂日期：______年____月____日乙方（蓋章）：_________